謝 民 李映霞 武 志 鄭茂華

蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

不同類型的顱腦病變均可導(dǎo)致顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）升高，如顱腦腫瘤、腦出血、顱腦創(chuàng)傷、腦脊液循環(huán)障礙及彌漫性腦水腫等。顱腔內(nèi)容物包括腦組織、血液和腦脊液。腦組織的可壓縮性很小，當(dāng)ICP 升高時(shí)，血液和腦脊液被擠壓出顱腔，作為代償機(jī)制。腦血流量降低造成腦缺血性損害，是發(fā)生繼發(fā)腦損傷的主要原因。一旦機(jī)體失代償則可能導(dǎo)致腦疝發(fā)生，腦疝是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最嚴(yán)重的疾病，起病急、發(fā)展快，致死、致殘率高。急診開顱清除病灶并去骨瓣減壓手術(shù)能徹底降低顱內(nèi)壓、減壓充分，改善腦部血液灌注，減少神經(jīng)組織損傷，從而提高救治率［1-2］。然而，影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后的不僅是手術(shù)，術(shù)后顱內(nèi)壓水平波動(dòng)是出現(xiàn)繼發(fā)性腦功能損害的重要原因，但尚不清楚術(shù)后動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測是否對腦疝病人的預(yù)后有積極作用［3］。早在1960 年，LUNDBERG 就建議對腦損傷患者進(jìn)行持續(xù)ICP 監(jiān)測，以作為早期發(fā)現(xiàn)繼發(fā)損傷的手段，近年來的研究也提示ICP 監(jiān)測可能改善腦創(chuàng)傷、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的轉(zhuǎn)歸［4］。腦疝是嚴(yán)重的神經(jīng)外科急癥，常出現(xiàn)在重型顱腦損傷、高血壓腦出血、大面積腦梗死、顱內(nèi)占位病變及嚴(yán)重腦膿腫的病程發(fā)展中。一旦出現(xiàn)腦疝癥狀，通常很難單獨(dú)使用臨床藥物進(jìn)行保守治療。常規(guī)及時(shí)行開顱去骨瓣減壓術(shù)對降低顱內(nèi)壓效果明顯，在保守脫水治療效果微弱、無效或患者癥狀持續(xù)加重時(shí)需果斷實(shí)施。但對于此類患者術(shù)后置入ICP 監(jiān)測儀的獲益性，臨床上仍未有大量的研究證據(jù)［5-6］。目前對于ICP監(jiān)測的研究多集中手術(shù)前的預(yù)判，國內(nèi)外多篇文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前ICP 在顱腦損傷中的監(jiān)測可使患者獲益，能提高救治率。目前腦疝患者的ICP 管理指南是從創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injuries，TBI）的指南推斷出來的，對于其他疾病，如高血壓腦出血、大面積腦梗死、惡性腦腫瘤卒中等在圍手術(shù)期使用ICP監(jiān)測是否獲益并無大量的循證依據(jù)［7-8］，故對于不同病因?qū)е碌哪X疝患者去骨瓣減壓術(shù)后行ICP 監(jiān)測的效果及其對預(yù)后的影響目前尚不清楚。因此，本次研究目的是對比腦疝患者接受去骨瓣減壓術(shù)后行ICP監(jiān)測與未行ICP監(jiān)測的預(yù)后差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取蘭州大學(xué)第一醫(yī)院2016-07—2020-06 行去骨瓣減壓術(shù)的腦疝患者230例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）瞳孔大小異常、對光反射遲鈍或消失；（2）意識障礙持續(xù)加重；（3）影像學(xué)提示中線偏移超過1.0 cm；（4）生命體征嚴(yán)重失衡，如脈搏遲緩、呼吸不規(guī)律。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性硬膜下血腫患者；（2）難以糾正的呼吸、循環(huán)及止凝血功能障礙；（3）家屬拒絕手術(shù)。共納入因顱腦損傷發(fā)生腦疝86 例，自發(fā)性腦出血發(fā)生腦疝102例，惡性腦梗死發(fā)生腦疝18 例，顱內(nèi)腫瘤發(fā)生腦疝9 例，腦膿腫發(fā)生腦疝2 例。另外，小腦病變致腦疝患者13例，開顱術(shù)后均未行ICP 監(jiān)測，故也未納入研究。ICP 監(jiān)測組和無ICP 監(jiān)測組分別為90 例和127 例，ICP 監(jiān)測組男72 例，女18 例，年齡3～74（50.87±14.76）歲；無ICP 監(jiān)測組男89 例，女38 例，年齡1～75（50.32±16.65）歲。本研究經(jīng)院倫理評審委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法2 組患者開顱清除病灶后均行去骨瓣減壓術(shù)，大多數(shù)患者切口采用額顳頂標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣切口，雙額血腫腦疝則采用雙額部冠狀切口，部分腫瘤患者則采用病灶側(cè)馬蹄形切口。部分或術(shù)后同時(shí)置入ICP監(jiān)測儀，均在開顱手術(shù)同一切口（圖1），避開腦皮質(zhì)重要功能區(qū)，置于腦皮質(zhì)下1～2 cm。觀察組術(shù)后進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)控3～7 d。根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測數(shù)值將顱內(nèi)壓增高分為4個(gè)階段，顱內(nèi)壓增高5～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）為正常，顱內(nèi)壓增高15～20 mmHg 為輕度，顱內(nèi)壓增高20～25 mmHg 為中度，顱內(nèi)壓增高＞25 mmHg 為重度，將顱內(nèi)壓增高報(bào)警值的上限設(shè)置為20 mmHg，無干擾時(shí)持續(xù)5 min（排除翻身拍背、康復(fù)治療等操作）則立即使用藥物降低顱內(nèi)壓。術(shù)后給予常規(guī)血壓監(jiān)控，若收縮壓＞160 mmHg或舒張壓＞100 mmHg時(shí)進(jìn)行降壓治療。

圖1 A、B 為雙額挫裂傷腦疝患者術(shù)前、術(shù)后CT，箭頭為ICP 監(jiān)測探頭；C、D 為腦出血腦疝患者術(shù)前、術(shù)后CT；E、F為心臟瓣膜置換術(shù)后患者大面積腦梗死致腦疝后術(shù)前、術(shù)后對比Figure 1 A-B are the preoperative and postoperative CT of a patient with double frontal contusion and brain herniation，the arrow is the ICP monitoring probe; C-D are the preoperative and postoperative CT of the patient with cerebral hemorrhage and herniation; E-F are the heart Comparison of pre- and post-operative patients after valve replacement，large-area cerebral infarction and brain herniation

1.3 觀察指標(biāo)比較2 組術(shù)后主要結(jié)局指標(biāo)90 d 病死率，次要結(jié)局指標(biāo)住院病死率、顱內(nèi)感染率、高滲治療使用次數(shù)、住院時(shí)間及90 d改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分：優(yōu)秀結(jié)果（mRS 評分0～1）、良好結(jié)果（mRS評分0～2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析分類變量用百分率（%）表示，連續(xù)變量以中位數(shù)和四分位數(shù)范圍或均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。配對前分類變量比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)，連續(xù)變量比較采用MannWhitney U 檢驗(yàn)。匹配后用Fisher 精確檢驗(yàn)或McNemar 檢驗(yàn)比較分類變量，用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)比較連續(xù)變量，采用二元Logistic、有序Logistic、線性回歸分析評估ICP監(jiān)測的主要和次要結(jié)局指標(biāo)之間的關(guān)系。PSM和統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 26.0完成，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

納入217 例行去骨瓣減壓術(shù)患者，ICP 監(jiān)測組和無ICP監(jiān)測組分別為90和127例。表1比較了不匹配ICP監(jiān)測組和無ICP監(jiān)測組的基線人口學(xué)和臨床特征，ICP監(jiān)測組患者年齡與無ICP監(jiān)測組患者年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（平均年齡50.87 歲vs 50.32 歲，P＞0.05），入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分較低（中位數(shù)7 vs 10，P＜0.001），發(fā)病到入院的時(shí)間無顯著差異（中位數(shù)9 vs 10，P＞0.05）。基線顱腦損傷率、腦出血率、腦梗死發(fā)生率、顱內(nèi)占位病變及腦膿腫病因在2個(gè)不匹配隊(duì)列中的分布相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2基線人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征比較Table 1 Comparison of baseline demographics and clinical characteristics

ICP 監(jiān)測組患者90 d 病死率較高（45.6%vs 32.3%，P＜0.05），并有更高的住院病死率（23.3% vs 11.0%，P＜0.05）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染率（32.2% vs 14.2%，P＜0.05）。ICP 監(jiān)測組患者在90 d時(shí)優(yōu)mRS（8.9%vs 26.8%，P＜0.05）和良mRS（22.2%vs 42.7%，P＜0.05），以及90 d時(shí)較高的mRS（中位數(shù)4 vs 3，P＜0.05）較無ICP監(jiān)測組低。ICP 監(jiān)測組還有較高的甘露醇使用次數(shù)（19.32 vs 15.18，P＜0.05）、甘油果糖使用次數(shù)（16.32 vs 11.89，P＜0.05）以及較長的住院時(shí)間（中位數(shù)29 d vs 20 d，P＜0.05）。見表2。

表2 ICP監(jiān)測組與無ICP監(jiān)測組結(jié)果比較Table 2 Comparison of results between the cohort with and without ICP monitoring

根據(jù)年齡、性別、發(fā)病因素、入院GCS評分情況，將ICP監(jiān)測和無ICP監(jiān)測隊(duì)列1∶1進(jìn)行匹配。匹配后的隊(duì)列各有50例患者，表3比較了匹配ICP監(jiān)測組和無ICP監(jiān)測組的基線人口學(xué)和臨床特征，2 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。匹配后ICP 監(jiān)測組與無ICP 監(jiān)測組90 d 病死率（40.0% vs 40.0%，P=1.000）、住院病死率（18.0% vs 16.0%，P=0.790）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染率（26.0% vs 20.0%，P=0.477）、90 d的優(yōu)mRS（16.0%vs 16.0%，P=1.000）、90 d的良mRS（28.0% vs 36.0%，P=0.392）、90 d 時(shí)mRS 評分（中位數(shù)4 vs 5，P=0.872）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。匹配后ICP監(jiān)測組與無ICP監(jiān)測組甘露醇使用次數(shù)（15.69 vs 15.30，P=0.777）、甘油果糖使用次數(shù)（13.76 vs 15.13，P=0.934）、住院時(shí)間（中位數(shù)18.5 d vs 24.0 d，P=0.500）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表3 匹配ICP監(jiān)測和無ICP監(jiān)測隊(duì)列的基線人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征比較Table 3 Comparison of baseline demographics and clinical characteristics of matched ICP surveillance and non-ICP surveillance cohorts

表4 匹配ICP監(jiān)測和無ICP監(jiān)測隊(duì)列結(jié)果比較Table 4 Comparison of results between matched ICP monitoring and non-ICP monitoring cohorts

3 討論

顱腦損傷、部分高血壓腦出血患者、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等研究表明，早期實(shí)施顱內(nèi)監(jiān)測能及時(shí)干預(yù)治療，對患者預(yù)后有積極意義［3，9］。但患者去骨瓣減壓術(shù)后是否行ICP監(jiān)測，之前的研究更多集中在術(shù)前，現(xiàn)ICP監(jiān)測作為成人創(chuàng)傷性腦損傷管理中一個(gè)既定的治療步驟。一項(xiàng)在玻利維亞及厄瓜多爾的多中心對照試驗(yàn)提示，使用監(jiān)測顱內(nèi)壓的管理方案與基于影像學(xué)和臨床檢查進(jìn)行治療重度顱腦損傷，2組預(yù)后無顯著性差異［10］。另一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，與基于臨床體征和神經(jīng)影像學(xué)的管理相比，在重度顱腦損傷患者中使用顱內(nèi)監(jiān)測儀并不能改善長期結(jié)果［11］。HAN等［12］一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，ICP 監(jiān)測能有效改善良好的預(yù)后，但與降低住院病死率無關(guān)。

目前對非顱腦損傷應(yīng)用ICP研究很少，其中多是自發(fā)性腦出血及大面積腦梗死，但其臨床價(jià)值仍不確定［13］。一項(xiàng)多中心包含3 000多名數(shù)據(jù)的回顧性研究指出，在自發(fā)性腦出血手術(shù)后行ICP監(jiān)測意義不大［14］；另一項(xiàng)涉及惡性大腦中動(dòng)脈閉塞研究發(fā)現(xiàn)，在入院的14 例患者接受去骨瓣減壓術(shù)后進(jìn)行ICP 監(jiān)測和無ICP 監(jiān)測的研究證明，ICP 監(jiān)測組有更高的腦室感染率及住院病死率［15］。最早1996年在48例急性腦卒中患者使用ICP 監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，ICP 監(jiān)測可預(yù)測大面積腦梗死的臨床療效，但對指導(dǎo)顱內(nèi)高壓的長期治療無幫助。在急性缺血性腦卒中進(jìn)行ICP 監(jiān)測是否對臨床結(jié)果有積極影響仍然值得懷疑［16］。而另一研究提示，行去骨瓣減壓術(shù)的重度高血壓腦出血患者實(shí)施動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，有效應(yīng)用藥物降壓，降低了患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善了遠(yuǎn)期預(yù)后［17］。因此，重癥患者術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測的臨床應(yīng)用仍需進(jìn)一步研究。目前對腦疝患者顱內(nèi)壓監(jiān)測的管理策略源自顱腦損傷指南［11，18］，故在缺乏支持ICP 監(jiān)測在腦疝患者救治中獲益的公開數(shù)據(jù)情況下，這種干預(yù)作用仍不清楚。

顱內(nèi)壓監(jiān)測的預(yù)判作用不應(yīng)被忽視，但腦疝患者去骨瓣減壓術(shù)后未能顯示ICP 監(jiān)測的益處［19-21］。正如一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)描述，無法確定ICP 監(jiān)測隊(duì)列中出現(xiàn)較差的功能結(jié)果與較多的脫水藥物使用相關(guān)，也不能確定接受ICP 監(jiān)測的患者和未接受ICP 監(jiān)測的患者在臨床表現(xiàn)的差異和較少脫水藥物使用有關(guān)聯(lián)［22-24］。雖然較差的GCS 評分可能與ICP 監(jiān)測隊(duì)列中較差結(jié)局指標(biāo)有關(guān)，但其他因素也可能導(dǎo)致ICP 監(jiān)測隊(duì)列中出現(xiàn)較差的結(jié)果。有可能與ICP 數(shù)據(jù)無相關(guān)的治療因素影響中期隨訪結(jié)果，如接受ICP監(jiān)測的患者可能會增加鎮(zhèn)靜劑的使用、延長插管時(shí)間等。

本研究也存在一定局限性，如使用的ICP監(jiān)視器的類型、置入的位置和深度、監(jiān)測的持續(xù)時(shí)間、ICP 值和波形、腦灌注壓測量未捕獲。另外，研究中所有幕下腦疝患者開顱術(shù)后均未采用ICP 監(jiān)測，是否受益也未知［25-26］。腦實(shí)質(zhì)監(jiān)測儀捕獲的ICP 值與腦室導(dǎo)管測量的值不同，在腦疝患者中缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的ICP監(jiān)測方案可能導(dǎo)致腦疝患者的特異性治療不足或過度［27-29］。實(shí)施ICP監(jiān)測的決定是由主管醫(yī)生自行決定的，因此，結(jié)果可能受選擇、治療和轉(zhuǎn)診偏見的影響。盡管完成傾向得分評分匹配，但還有其他未測量的重要變量可能影響患者選擇進(jìn)行ICP 監(jiān)測，所以在匹配的ICP 監(jiān)測隊(duì)列中使用了更多的高滲治療，住院時(shí)間更長，有可能與這些因素相關(guān)［30-32］。

開顱去骨瓣減壓術(shù)后置入ICP 監(jiān)測似乎未給降低病死率或預(yù)后帶來好處。本研究還表明，ICP 監(jiān)測與高滲治療的增加、顱內(nèi)感染的增加和住院時(shí)間的延長有關(guān)。因此，沒有足夠的證據(jù)表明在腦疝患者行去骨瓣減壓術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測可起到積極作用，患者預(yù)后對比無明顯差異。對于腦疝患者去骨瓣減壓術(shù)后是否積極置入顱內(nèi)壓監(jiān)測，需進(jìn)一步研究。