王智忠 劉利華 努爾蘭 查天建 焦靜龍 蘇福增 劉小龍

深Ⅱ度燒傷后患者的創(chuàng)面存在大量壞死組織，發(fā)生炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步損傷局部組織，影響創(chuàng)面愈合；且愈合后形成大面積的瘢痕，瘢痕增生攣縮導(dǎo)致的肢體功能障礙，可影響患者的日常生活和形體美觀[1]。燒傷削痂術(shù)常用于深Ⅱ度及以上燒燙傷后創(chuàng)面的清創(chuàng)，能夠避免創(chuàng)面發(fā)生感染，促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面的愈合[2]。負(fù)壓封閉引流(vaccum sealing drainage,VSD)技術(shù)是一種治療深度燒傷創(chuàng)面的新方法，能夠有效清潔削痂術(shù)后創(chuàng)面，防止創(chuàng)面感染進(jìn)而減少瘢痕組織形成[3]。目前，臨床常應(yīng)用單層油紗布聯(lián)合負(fù)壓吸引裝置處理削痂術(shù)后創(chuàng)面，但因油紗布的孔徑不均勻，在行VSD時(shí)易致創(chuàng)面滲液引流不暢，同時(shí)也會(huì)因部分新生的肉芽組織穿過(guò)較大孔徑的油紗布嵌頓于負(fù)壓吸引裝置的海綿孔中，在更換負(fù)壓引流材料時(shí)造成創(chuàng)面的二次損傷[4]。將磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水凝膠(SSD)敷料貼附于創(chuàng)面基底后再行VSD的方法，可減少更換負(fù)壓吸引裝置時(shí)對(duì)新生肉芽組織造成的損傷；同時(shí)，SSD中的銀離子成分能減少創(chuàng)面繼發(fā)感染，其脂質(zhì)水凝膠性狀則有利于上皮爬行，SSD敷料均勻密集的孔徑更有利于創(chuàng)面引流[5]。本研究通過(guò)對(duì)患者肢體深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面行削痂術(shù)，術(shù)后應(yīng)用SSD敷料聯(lián)合負(fù)壓吸引裝置行持續(xù)VSD，旨在進(jìn)一步探討其臨床療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018年4月—2019年5月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院燒傷創(chuàng)面修復(fù)外科行削痂術(shù)的肢體深Ⅱ度燒傷患者92例，其中男61例、女31例，年齡范圍18～60歲，年齡為40.2(26.9,52.0)歲;隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合深Ⅱ度燒傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②受傷至入院時(shí)間≤48 h；③意識(shí)清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：①大面積燒傷；②糖尿病合并血管及神經(jīng)嚴(yán)重病變；③合并需長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療的風(fēng)濕免疫性疾病、皮膚病及血液系統(tǒng)疾??；④心、肺功能不全，無(wú)法耐受手術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核、批準(zhǔn)(倫理號(hào)為KY2020101902)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 兩組患者均于病情穩(wěn)定后行削痂術(shù)。對(duì)照組術(shù)后予0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面，以聚維酮碘溶液消毒，將單層油紗布作為“一級(jí)敷料”敷于創(chuàng)面，外層安裝負(fù)壓吸引裝置后以生物半透性薄膜封閉(圖1)；根據(jù)歐美負(fù)壓創(chuàng)傷治療學(xué)會(huì)的基礎(chǔ)理論[6-7](將負(fù)壓吸引裝置的中心負(fù)壓維持于-60.0～-16.6 kPa)，視創(chuàng)面滲液及負(fù)壓吸引情況決定更換負(fù)壓引流材料頻次，一般每隔3 d需更換1次。

A 術(shù)后給予單層油紗布聯(lián)合負(fù)壓吸引裝置行VSD B 更換5次負(fù)壓吸引裝置時(shí)的創(chuàng)面情況

干預(yù)組術(shù)后使用負(fù)壓吸引裝置下貼附單層SSD敷料行持續(xù)VSD。予0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面，以聚維酮碘溶液消毒，將SSD作為“一級(jí)敷料”敷于創(chuàng)面，外層安裝負(fù)壓吸引裝置后以生物半透性薄膜封閉(圖2)；同理，根據(jù)歐美負(fù)壓創(chuàng)傷治療學(xué)會(huì)的基礎(chǔ)理論[6-7]決定更換負(fù)壓引流材料頻次，一般每隔5 d需更換1次。生物半透性薄膜(英國(guó)S&N公司)的規(guī)格為15 cm×10 cm，具有單方向透氣功能，可防水和防止細(xì)菌侵入，便于觀察創(chuàng)面情況。

A 術(shù)后給予SSD聯(lián)合負(fù)壓吸引裝置行VSD B 更換4次負(fù)壓吸引裝置時(shí)的創(chuàng)面情況

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的一般資料，包括性別構(gòu)成、年齡、 受傷原因和創(chuàng)面面積。記錄兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間(術(shù)后至創(chuàng)面完全愈合的時(shí)間)，術(shù)后2周創(chuàng)面愈合率[(原始創(chuàng)面面積-殘余創(chuàng)面面積)/原始創(chuàng)面面積×100%[2]]。兩組患者均于創(chuàng)面愈合后出院，記錄出院后6個(gè)月隨訪時(shí)創(chuàng)面的瘢痕高度和瘢痕面積(按照燒傷創(chuàng)面百分比計(jì)算),以及創(chuàng)面愈合后換藥總次數(shù)和換藥總費(fèi)用。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 兩組間患者性別構(gòu)成、年齡、受傷原因和創(chuàng)面面積的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料和受傷情況比較 (N=46)

2.2 創(chuàng)面愈合時(shí)間、術(shù)后2周創(chuàng)面愈合率比較 干預(yù)組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間為(19.02±2.04) d，顯著短于對(duì)照組的(26.15±1.35) d(t=-19.78，P<0.05)；干預(yù)組術(shù)后2周創(chuàng)面愈合率為(78.72±6.09)%，顯著高于對(duì)照組的(61.26±5.57)%(t=14.342，P<0.05)。

2.3 創(chuàng)面愈合后的瘢痕高度、瘢痕面積比較 干預(yù)組創(chuàng)面愈合后的瘢痕高度、瘢痕面積分別為(0.64±0.26) cm、(2.65±0.80)%，均顯著小于對(duì)照組的(1.10±0.28) cm、(3.93±0.61)%(t值分別為-8.26、-8.68，P值均<0.05)。

2.4 創(chuàng)面愈合后換藥總次數(shù)和換藥總費(fèi)用比較 干預(yù)組創(chuàng)面愈合后的換藥總次數(shù)為(3.02±0.61)次，顯著少于對(duì)照組的(5.24±0.94)次(t=-13.32，P<0.05)。干預(yù)組、對(duì)照組換藥總費(fèi)用分別為(9 752.79±611.08)、(9 722.13±592.03)元，兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.238，P>0.05)。

3 討 論

深Ⅱ度燒傷的創(chuàng)面由于壞死組織附著，形成細(xì)菌繁殖良好的培養(yǎng)皿，可加重創(chuàng)面感染，導(dǎo)致患者發(fā)生全身性炎癥反應(yīng)綜合征[8]。在患者病情平穩(wěn)時(shí)，應(yīng)盡早行削痂術(shù)，及時(shí)清除創(chuàng)面壞死組織，減輕患者全身性炎癥反應(yīng)的程度，為上皮組織的生長(zhǎng)提供良好的愈合環(huán)境[9]。削痂術(shù)能夠進(jìn)一步抑制創(chuàng)面加深和組織感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，從而減少瘢痕組織的形成[10]。削痂術(shù)后至創(chuàng)面完全愈合是一個(gè)重要的過(guò)程，術(shù)后相應(yīng)的治療措施對(duì)肉芽組織和上皮組織的生長(zhǎng)均具有至關(guān)重要的作用。

削痂術(shù)后常規(guī)的敷料包扎換藥是依靠上皮細(xì)胞增殖進(jìn)行組織修復(fù)和創(chuàng)面愈合，該處理方式的創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)面愈合后的瘢痕增生嚴(yán)重[11]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，人們對(duì)美的追求顯著提升，尤為關(guān)注肢體外露部位的美觀，肢體是易受意外損傷的部位[12]。患者發(fā)生肢體燒傷后，其首先考慮的問(wèn)題是創(chuàng)面愈合后瘢痕形成的情況。深Ⅱ度燒傷的患者創(chuàng)面?zhèn)罢嫫ど顚?，尚殘留皮膚附件，若無(wú)明顯感染等并發(fā)癥發(fā)生，一般3～4周可愈合[13]。

目前，負(fù)壓吸引裝置被廣泛應(yīng)用于燒傷后的創(chuàng)面修復(fù)，其將傳統(tǒng)的點(diǎn)狀引流變?yōu)槿轿幻鏍钜?，用生物半透性薄膜將?chuàng)面與外界隔絕，防止創(chuàng)面受到“二次污染”；同時(shí)，將引流管與負(fù)壓源連接，使創(chuàng)面處于封閉負(fù)壓狀態(tài)，促進(jìn)創(chuàng)面、腔隙內(nèi)滲液、液化壞死組織及時(shí)排除體外，使創(chuàng)面滲出“零聚積”，并可刺激創(chuàng)面毛細(xì)血管生成，促使肉芽組織整齊、有序地生長(zhǎng)，加快創(chuàng)面愈合速度，達(dá)到濕性愈合[14]。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院燒傷創(chuàng)面修復(fù)外科以往在削痂術(shù)后常使用單層油紗布聯(lián)合負(fù)壓吸引裝置處理創(chuàng)面，因創(chuàng)面滲液引流不暢，新生的肉芽組織穿過(guò)較大孔徑的油紗布嵌頓于負(fù)壓吸引裝置的海綿孔徑，在更換負(fù)壓吸引裝置時(shí)造成創(chuàng)面的二次損傷，延長(zhǎng)了創(chuàng)面的愈合時(shí)間，且創(chuàng)面愈合后瘢痕增生明顯。SSD聯(lián)合負(fù)壓吸引裝置對(duì)于深Ⅱ度燒傷削痂術(shù)后創(chuàng)面的作用：SSD中的銀離子成分可有效減少術(shù)后創(chuàng)面繼發(fā)感染，其脂質(zhì)水凝膠性狀又可避免在更換負(fù)壓裝置時(shí)創(chuàng)面受到的二次損傷；SSD敷料的網(wǎng)孔較均勻，可有效地引流創(chuàng)面滲液和分泌物，不會(huì)影響負(fù)壓裝置的吸引效果。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組創(chuàng)面愈合后的瘢痕高度、瘢痕面積均顯著小于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合后的換藥總次數(shù)顯著少于對(duì)照組。上述結(jié)果表明，應(yīng)用負(fù)壓吸引裝置下貼附單層SSD敷料處理深Ⅱ度燒傷削痂術(shù)后創(chuàng)面的療效較佳，可滿(mǎn)足患者的審美要求；且因減少了換藥次數(shù)而減輕患者在換藥過(guò)程中的疼痛，減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組，術(shù)后2周創(chuàng)面愈合率顯著高于對(duì)照組；提示，應(yīng)用負(fù)壓吸引裝置下貼附單層SSD敷料處理深Ⅱ度燒傷削痂術(shù)后創(chuàng)面，更有利于創(chuàng)面滲液的引流和傷口腫脹的消退[15]，肉芽組織在負(fù)壓吸引下生長(zhǎng)速度加快，從而縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間，提高了創(chuàng)面愈合率，為患者后期康復(fù)治療爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。

綜上所述，應(yīng)用負(fù)壓吸引裝置下貼附單層SSD敷料處理深Ⅱ度燒傷削痂術(shù)后創(chuàng)面，可使創(chuàng)面滲出被及時(shí)引流，從而減少創(chuàng)面繼發(fā)感染，刺激創(chuàng)面毛細(xì)血管生成，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，加快創(chuàng)面愈合，適宜在臨床推廣普及。