雷宋蓮 應理晟 陳永艷 袁 偉

1 臨床資料患者女，58歲，因“右側面部淡紅色結節(jié)3年”于2021年2月16日在遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院皮膚科門診就診。患者3年前右側面部于無明顯誘因下出現(xiàn)一米粒大小淡紅色丘疹，無瘙癢及疼痛，未予重視，后皮損逐漸增大至綠豆大小，無自覺癥狀，未行任何治療。患者既往有慢性萎縮性胃炎及十二指腸球部潰瘍病史，余無特殊病史，無家族遺傳史。體格檢查：一般情況良好，全身淺表淋巴結未觸及腫大，各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：右側面部見一綠豆大小淡紅色結節(jié)，呈半球形，質硬，境界清楚，不可推動，表面不光滑，無糜爛、潰瘍及滲出，無觸痛。實驗室檢查：血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能和電解質等生物化學指標，腫瘤標志物等均未見明顯異常。胃鏡檢查示：胃體部黏膜粗糙，球部前壁見一白色潰瘍瘢痕，余未見異常。皮損處組織病理學檢查結果示：表皮萎縮，真皮內見瘤細胞團塊(圖1A)，由上皮樣細胞及皮脂腺樣細胞構成，細胞具有異型性，瘤團周圍見淋巴細胞、漿細胞浸潤，瘤團間有纖維間隔(圖1B)。皮損處組織免疫組織化學染色示：腫瘤細胞表達，調寧蛋白(calponin)陰性，細胞角蛋白(CK)、CK5/6、CK7均為強陽性，上皮膜抗原(EMA)弱陽性，p63強陽性，Ki-67增殖指數(shù)為10%，基底部及兩側皮膚切緣均未見腫瘤細胞浸潤(圖2)。診斷為右面部高分化皮脂腺癌(sebaceous gland carcinoma, SGC)。遂予行標準外科手術切除全部皮損組織。目前，該病例仍在隨訪中。

A 真皮內見瘤細胞團塊(H-E染色，×40) B 瘤細胞團塊由上皮樣細胞及皮脂腺樣細胞構成，細胞具有異型性，瘤團間有纖維間隔(H-E染色，×100)

A CK、CK5/6、CK7強陽性,EMA弱陽性 B p63強陽性 C Ki-67增殖指數(shù)為10%

2 討 論SGC是一種起源于皮脂腺，具有潛在侵襲性的少見惡性腫瘤。根據生長部位不同可分為眼周和眼外的皮脂腺惡性腫瘤兩大類；前者好發(fā)于瞼板腺，尤其是上眼瞼，是除基底細胞癌和鱗狀細胞癌之外較常見的眼瞼惡性腫瘤[1]；后者較罕見，約占皮脂腺惡性腫瘤的1/4，多發(fā)生于頭、頸部[2]。目前SGC的病因及發(fā)病機制尚未明確，可能與基因(如TP53、RB1)突變、長期紫外線照射、感染人乳頭瘤病毒(HPV)等有關[3]。SGC臨床表現(xiàn)無特異性，好發(fā)于老年男性，早期皮損可表現(xiàn)為單個膚色或暗紅色丘疹，隆起型皮損破潰表現(xiàn)為菜花樣腫物，晚期可侵及局部淋巴結或轉移至內臟器官，一旦發(fā)生轉移，預后較差。本例患者為發(fā)生于右側面頰部的眼外SGC，臨床較罕見。

皮脂腺惡性腫瘤早期呈良性生長，其死亡率高達29%[4]，故早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療尤為重要。病變部位的活組織病理學檢查是診斷此病的主要手段，病變部位腫瘤細胞團塊呈巢狀分布，與正常組織分界清楚；或呈條索狀向周圍組織浸潤性生長。在高倍顯微鏡下，可見癌細胞組織由具有成熟趨勢的皮脂腺樣細胞和皮脂腺生發(fā)細胞混雜組成，前者細胞胞質呈泡沫狀，嗜酸性；后者細胞核呈圓形或卵圓形，嗜堿性；典型的病理組織由位于中央區(qū)的皮脂腺樣細胞和包繞在外周未分化的基底樣細胞構成。SGC分化程度不一，分化較好的腫瘤細胞胞質豐富，細胞核呈空泡狀、卵圓形等，核仁明顯，可見核分裂象；分化較差的可呈鱗狀細胞樣SGC或呈基底細胞樣SGC，前者表現(xiàn)為顯著的鱗狀上皮化生，其中可見角化珠，后者表現(xiàn)為細胞質較少的基底樣細胞向周圍組織浸潤性生長，中央可呈“粉刺樣”壞死，邊緣呈柵欄狀排列，細胞核異型性，核仁明顯。根據生長方式[5]，該腫瘤分級:Ⅰ級，小葉狀腫瘤組織境界分明，大小相對一致；Ⅱ級，小葉狀腫瘤組織境界分明，但腫瘤組織呈浸潤性生長或相互融合；Ⅲ級，腫瘤組織彌漫成片，似髓樣癌或呈高度浸潤性生長。本病還可表現(xiàn)為表皮內生長或呈Paget樣生長，后者多見于眼周。

對于典型病例，通過組織病理學檢查即可診斷，但有時僅通過該檢查難以將SGC與向皮脂腺分化的基底細胞癌、鱗狀細胞癌、透明細胞癌、黏液表皮樣癌等相鑒別[6]，可通過免疫組織化學染色技術進行診斷及鑒別診斷。Cabral等[7]研究發(fā)現(xiàn)，SGC免疫組織化學標志物，包括EMA、雄激素受體(AR)、低分子質量CK(CAM)5.2、瘤細胞人上皮抗原(BerEP4)呈陽性，CEA、巨囊性病液體蛋白(GCDFP)、S-100呈陰性，p53和Ki-67表達陽性率增高，p21和bcl-2表達陽性率降低。雖然SGC免疫組織化學標志物的表達缺乏一致性，但多數(shù)腫瘤細胞的磷酸烯醇式丙酮酸羧基酶(PCK)、EMA、AR呈陽性，可藉此進行診斷。

手術切除病變部位仍是本病的主要治療手段，其中Mohs顯微描記手術可作為首選治療措施[8]，若無法行Mohs顯微描記手術者，可根據常規(guī)外科手術經驗擴大手術切除范圍[9]，必要時行區(qū)域淋巴結清除術；皮損切除創(chuàng)面過大，不宜直接緊密縫合者，為保證手術部位皮膚良好愈合及美觀，可行皮瓣移植。根據腫瘤的分級和分化程度，術后可配合放射治療或化學治療。腫瘤直徑>1 cm、病程≥6個月、多中心起源、腫瘤細胞分化差、呈浸潤性生長或表皮內Paget樣擴張，或浸潤血管、淋巴管者的預后較差[10]。本病早期手術切除，不易復發(fā)，且預后較好。本例患者已完整切除全部皮損，病理提示基底部及兩側皮膚切緣未見腫瘤細胞浸潤，未再進一步行擴大切除，目前仍在隨訪中。