馬駿杰 李 超 萬(wàn)曉東 朱旭友 卞崔冬

1 臨床資料患者男，56歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位1月”于2020年10月27日收入同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院?；颊?月前健康體檢的腹部超聲檢查結(jié)果顯示：右腎中上極腎實(shí)質(zhì)內(nèi)一低回聲腫塊，大小為34 mm×32 mm×36 mm，呈橢圓形，內(nèi)部回聲欠均勻，邊界清楚。超聲診斷：右腎實(shí)質(zhì)性占位?；颊咦栽V已于外院行增強(qiáng)MRI和PET-CT檢查，均提示右腎占位，惡性腫瘤可能性大。為求進(jìn)一步診治，遂至同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院就診。入院體格檢查示：神志清楚，體溫36.2 ℃，心率82次/min，呼吸頻率19次/min，血壓135/93 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。腹部平軟，無(wú)壓痛，未捫及腫塊；雙側(cè)腎區(qū)對(duì)稱，無(wú)隆起，未捫及腫塊，無(wú)叩擊痛；雙側(cè)輸尿管走行區(qū)及恥骨上區(qū)無(wú)壓痛，未捫及腫物；外生殖器未見(jiàn)異常。余檢查均未見(jiàn)異常。外周血實(shí)驗(yàn)室檢查示：血紅蛋白158 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.3×1012/L，血糖5.37 mmol/L，堿性磷酸酶70 U/L，總膽紅素12.9 μmol/L，直接膽紅素2.1 μmol/L，白蛋白35.4 g/L，乳酸脫氫酶153 U/L，尿素氮5.15 mmol/L，肌酐85 μmol/L。尿常規(guī)示：紅細(xì)胞(鏡檢)0/μL，尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查未見(jiàn)異型細(xì)胞。泌尿系CT平掃+增強(qiáng)檢查示：平掃見(jiàn)右腎類圓形稍高密度影，邊界清晰，大小為3.6 cm×3.5 cm(圖1A)；增強(qiáng)后見(jiàn)腫塊呈持續(xù)強(qiáng)化(圖1B～1D)。CT診斷：右腎嫌色細(xì)胞癌可能。腎動(dòng)態(tài)顯像+腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)測(cè)定示：左腎GFR為 44.0 mL/(min·1.73 m2)，右腎GFR為48.3 mL/(min·1.73 m2)。胸部CT平掃及立體重建示：兩肺未見(jiàn)明顯異常。患者于2020年10月30日全身麻醉下行后腹腔鏡右腎根治性切除術(shù)，術(shù)中完整切除右腎及脂肪囊。術(shù)后將切除的右側(cè)腎臟送病理學(xué)檢查。大體標(biāo)本：右腎大小為11.0 cm×6.0 cm×4.0 cm，于腎中上極見(jiàn)灰白結(jié)節(jié)狀腫塊，大小為4.0 cm×3.5 cm×3.0 cm，切面灰白，質(zhì)硬，界限清楚。光學(xué)顯微鏡下見(jiàn)腫瘤組織與腎界限清楚(圖2A)，細(xì)胞呈梭形，交錯(cuò)束狀、柵欄狀排列，間質(zhì)玻璃樣變性(圖2B)，細(xì)胞無(wú)異型性，無(wú)核分裂象。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果示：平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)強(qiáng)陽(yáng)性(圖2C)，結(jié)蛋白(desmin)強(qiáng)陽(yáng)性(圖2D)，波形蛋白(vimentin)強(qiáng)陽(yáng)性，肌細(xì)胞生成素(myogenin)、細(xì)胞角蛋白7(CK7)、S100、CD34、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子6(STAT6)、抗黑色素抗體HMB45及Melan-A、雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)均為陰性，增殖指數(shù)(Ki-67，約3%)陽(yáng)性。特殊染色結(jié)果示：膠原纖維三色染色(Masson三色染色)陽(yáng)性，剛果紅染色陰性。病理診斷：右腎平滑肌瘤(renal leiomyoma，RL)?；颊哂谛g(shù)后第4天拔除引流管，次日出院。術(shù)后3個(gè)月門(mén)診隨訪，患者無(wú)明顯不適主訴。

A 平掃見(jiàn)右腎類圓形稍高密度影，邊界清晰，密度基本均勻，CT值40～50 HU B 增強(qiáng)后皮質(zhì)期見(jiàn)腫塊呈較均勻輕度強(qiáng)化，CT值50～60 HU C 增強(qiáng)后實(shí)質(zhì)期見(jiàn)腫塊呈中度強(qiáng)化，CT值65～75 HU D 增強(qiáng)后排泄期見(jiàn)腫塊持續(xù)強(qiáng)化，強(qiáng)化程度稍低于周?chē)I實(shí)質(zhì)，CT值70～80 HU

A 腫瘤組織與腎界限清楚(H-E染色，×40) B 細(xì)胞呈梭形，交錯(cuò)束狀、柵欄狀排列，間質(zhì)玻璃樣變性(H-E染色，×200) C SMA呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性(免疫組織化學(xué)染色，×200) D 結(jié)蛋白呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性(免疫組織化學(xué)染色，×200)

2 討 論平滑肌瘤是指起源于平滑肌細(xì)胞的良性腫瘤，由Virchow于1854年首次發(fā)現(xiàn)，通常多見(jiàn)于子宮、胃腸道等平滑肌組織較豐富的器官。理論上，平滑肌瘤也可發(fā)生于含有平滑肌細(xì)胞的泌尿生殖系統(tǒng)，但發(fā)生于腎臟罕見(jiàn)。RL最早由Busse于1899年報(bào)道，在其后的百年間，僅見(jiàn)零星的個(gè)案報(bào)道。Xipell[1]進(jìn)行的一項(xiàng)雙側(cè)腎切除術(shù)的尸檢研究結(jié)果顯示，RL的發(fā)病率為5.2%；但近期文獻(xiàn)所報(bào)道的RL發(fā)病率明顯降低。Romero等[2]總結(jié)了10年間行腎切除術(shù)的1 030例患者的病理學(xué)檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，RL約占腎良性腫瘤的1.5%，僅占所有腎腫瘤的0.29%。范曉青等[3]的研究結(jié)果顯示，腎腫瘤和腎良性腫瘤中RL的發(fā)病率分別為0.31%(5/1 582)、1.6%(5/310)。這可能是由于泌尿外科病理學(xué)的飛速發(fā)展，免疫組織化學(xué)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，以及各種特異性標(biāo)志物的不斷出現(xiàn)，顯著提高了罕見(jiàn)腫瘤的診斷準(zhǔn)確率，從而能夠更準(zhǔn)確地評(píng)估RL的真實(shí)發(fā)病率。

RL的確切病因目前尚不清楚。既往研究證實(shí)，RL好發(fā)于女性，發(fā)病年齡多為20～60歲，與子宮肌瘤的好發(fā)年齡高度一致。范曉青等[3]和Patil等[4]研究中的女性患者均有子宮肌瘤病史，提示雌、孕激素可能在RL的發(fā)病中具有潛在的作用機(jī)制；此外，女性生殖與泌尿系統(tǒng)均起源于胚胎中胚層的間介中胚層成分，這可能是女性RL發(fā)病率較高的原因[4]。有研究[5-6]結(jié)果顯示，RL的形成可能與遺傳易感性、EB病毒感染、免疫缺陷，以及結(jié)節(jié)性硬化密切相關(guān)。Kuroda等[7]研究結(jié)果顯示，RL的腫瘤細(xì)胞存在4、6、12和14號(hào)染色體的聯(lián)合丟失，并向平滑肌細(xì)胞分化，從而提示可能存在一種新的分子致病機(jī)制，即RL細(xì)胞的克隆性染色體異常是通過(guò)體細(xì)胞突變獲得的。

RL在雙腎均可發(fā)生，近年的個(gè)案報(bào)道中以右側(cè)更為多見(jiàn)。在陳嬌等[8]和Cong等[9]的研究中，11個(gè)腫瘤均位于右側(cè)，由于樣本量有限，暫無(wú)法明確其具體的發(fā)生機(jī)制。RL多發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)邊緣，以腎下極更為常見(jiàn)；根據(jù)病變部位可分為腎包膜下型、腎包膜型、腎盂型3種類型。本例患者的RL位于右腎中上極，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

RL為良性腫瘤，其生長(zhǎng)速度緩慢，臨床癥狀不明顯。部分患者因腫瘤壓迫或牽拉臨近組織、器官而引起腰部疼痛不適，或腫瘤體積較大時(shí)可出現(xiàn)腰腹部腫塊；少數(shù)患者因瘤內(nèi)出血而發(fā)生血尿；極少數(shù)患者可出現(xiàn)腎細(xì)胞癌的經(jīng)典三聯(lián)征(腰痛、腹部腫塊、血尿)[6]。由于RL的臨床癥狀和體征缺乏特異性，故其臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展和人們對(duì)健康體檢的重視，臨床無(wú)癥狀腫瘤的檢出率顯著提高，目前所報(bào)道的RL多于健康體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)。為提高影像診斷的準(zhǔn)確率，對(duì)既往研究進(jìn)行總結(jié)，典型的RL影像學(xué)檢查特征如下。①超聲檢查見(jiàn)包膜完整的低回聲腫塊，與周?chē)M織分界清晰，不易探及血流信號(hào)[10]。近期的一項(xiàng)研究[3]發(fā)現(xiàn)，超聲造影檢查見(jiàn)RL呈向心性輪輻狀“慢進(jìn)快退”低增強(qiáng)表現(xiàn)。②CT平掃見(jiàn)邊界清晰的腫塊，密度稍高于正常腎實(shí)質(zhì)，與肌肉密度相似。腫塊密度多均勻，但也可因瘤內(nèi)存在囊性變或黏液樣變而出現(xiàn)密度不均勻；增強(qiáng)掃描時(shí)多呈均勻的延遲強(qiáng)化，皮質(zhì)期輕度強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期及排泄期明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度稍低于周?chē)I實(shí)質(zhì)[8,10]。③MRI檢查見(jiàn)邊界清晰的腫塊，其內(nèi)信號(hào)可均勻或不均勻，T1加權(quán)(T1WI)及T2加權(quán)(T2WI)圖像呈低信號(hào)，彌散加權(quán)成像(DWI)及表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)提示無(wú)明顯彌散受限[8]；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)呈持續(xù)性均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于腎實(shí)質(zhì)[11]。

RL的影像學(xué)表現(xiàn)具有多樣性，難以與其他腎臟腫瘤進(jìn)行鑒別，臨床醫(yī)師對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)不足，均導(dǎo)致其誤診率、誤治率居高不下。腎臟占位的良、惡性鑒別將影響后續(xù)治療方案的制訂，因此區(qū)分RL與腎惡性腫瘤顯得尤為重要。腎細(xì)胞癌是最常見(jiàn)的腎惡性腫瘤，大多為透明細(xì)胞癌，增強(qiáng)CT檢查呈不均勻明顯強(qiáng)化，且具有“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)，易與RL相鑒別。乳頭狀腎癌和嫌色性腎癌是腎癌的兩種少見(jiàn)亞型，瘤體較小時(shí)難以與RL鑒別。乳頭狀腎癌由于缺乏血供而在增強(qiáng)CT檢查中表現(xiàn)為漸進(jìn)性輕中度均勻強(qiáng)化，與RL強(qiáng)化特點(diǎn)有所不同，且強(qiáng)化峰值也低于RL及其他腎癌亞型。嫌色性腎癌的增強(qiáng)CT檢查多見(jiàn)漸進(jìn)性或持續(xù)性輕中度均勻強(qiáng)化。本例患者增強(qiáng)CT檢查無(wú)延遲強(qiáng)化的典型特征，呈中度持續(xù)性強(qiáng)化，故被誤診。嫌色性腎癌的MRI檢查多表現(xiàn)為DWI彌散受限明顯，少數(shù)病灶中央可見(jiàn)星芒狀瘢痕，有助于與RL及其他腎癌的鑒別診斷[6]。腎平滑肌肉瘤CT平掃常見(jiàn)密度稍高、不均勻的巨大腫塊，內(nèi)部可見(jiàn)壞死及囊變，多伴有局部侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象；瘤體較小時(shí)，CT平掃的表現(xiàn)與RL相似，增強(qiáng)CT檢查可顯示為延遲強(qiáng)化的特點(diǎn)，故影像學(xué)檢查難以鑒別腎平滑肌肉瘤與RL，確診需進(jìn)行病理學(xué)檢查[8]。

RL亦需與其他腎良性腫瘤相鑒別。腎血管平滑肌脂肪瘤(renal angioleiomyolipoma，RAML)是最常見(jiàn)的腎良性腫瘤，由于其存在脂肪成分而易與RL鑒別。乏脂肪RAML與RL的鑒別則較困難，兩者CT平掃和MRI檢查的表現(xiàn)相似，增強(qiáng)后均為延遲強(qiáng)化。Patil等[4]研究中，約50%的乏脂肪RAML被誤診為RL。目前，RAML與RL的鑒別要點(diǎn)為脂肪，運(yùn)用MRI化學(xué)位移成像技術(shù)檢測(cè)出病灶中的少量脂質(zhì)，可有助于兩者的鑒別[12]。后腎腺瘤CT平掃見(jiàn)均勻高密度、邊界清晰的腫塊，增強(qiáng)后多表現(xiàn)為輕、中度強(qiáng)化，可出現(xiàn)與RL類似的延遲強(qiáng)化；MRI檢查T(mén)1WI圖像呈低信號(hào)，T2WI圖像呈等或高信號(hào)，DWI呈顯著高信號(hào)，可與RL鑒別[13]。腎嗜酸性細(xì)胞腺瘤CT平掃見(jiàn)等或稍低密度、邊界清晰的腫塊，增強(qiáng)時(shí)多表現(xiàn)為不同程度的不均勻強(qiáng)化；部分腺瘤內(nèi)可出現(xiàn)瘢痕樣改變及輪輻狀強(qiáng)化，由此可與RL鑒別[14]。腎孤立性纖維瘤多起源于腎實(shí)質(zhì)，并向腎盂內(nèi)生長(zhǎng)，且T2WI圖像呈明顯低信號(hào)，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯，易與RL鑒別[15]。腎乳頭狀腺瘤無(wú)典型的影像學(xué)特征，通常體積較小(直徑<1 cm)，常與小腎癌混淆，而其與RL的表現(xiàn)差別較大，故無(wú)需與RL鑒別。腎纖維瘤的CT表現(xiàn)與RL相似，超聲檢查常見(jiàn)高回聲結(jié)節(jié)，瘤體內(nèi)含有較多膠原成分；MRI檢查T(mén)1WI或T2WI圖像呈明顯低信號(hào)，與RL明顯不同。

腎腫瘤活組織檢查(renal tumor biopsy，RTB)能否用于RL術(shù)前診斷，目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。對(duì)于術(shù)前需要排除腎癌可能的患者，RTB似乎是很好的選擇。國(guó)內(nèi)最新版泌尿外科和男科疾病診療指南中，RTB診斷惡性腫瘤的靈敏度和特異度分別為99.1%和99.7%。Richard等[16]對(duì)行RTB的529例小的腎臟占位性病變(直徑≤4 cm)患者進(jìn)行回顧性研究后發(fā)現(xiàn)，采用同軸CT技術(shù)引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺活組織檢查能在有效地避免腫瘤種植的前提下，獲得較高的診斷準(zhǔn)確率，并能很好地判斷病變的組織學(xué)亞型，且與術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果一致；該結(jié)果表明，對(duì)術(shù)前無(wú)法明確診斷的小的腎臟占位性病變應(yīng)常規(guī)進(jìn)行RTB。本例患者RL的直徑<4 cm，術(shù)前如合理行RTB，也許能避免行不必要的根治性手術(shù)。

手術(shù)切除是目前治愈RL的唯一有效辦法。由于RL為良性病變，可綜合患者的實(shí)際情況和治療意愿等，為其提供個(gè)性化的治療方案，必要時(shí)可先行RTB。若RL瘤體較小，且能明確診斷者，可等待觀察，每3～6個(gè)月行影像學(xué)檢查；一旦出現(xiàn)腫塊迅速增大或侵犯周?chē)M織等情況，需及時(shí)行外科手術(shù)治療。腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)是治療RL的首選手術(shù)方式，但若瘤體較大，與腎癌、平滑肌肉瘤等惡性腫瘤難以鑒別時(shí)，可行根治性腎切除術(shù)。RL的預(yù)后良好，患者術(shù)后生存率高，目前尚未見(jiàn)長(zhǎng)期隨訪中發(fā)生RL惡變或轉(zhuǎn)移的報(bào)道。