趙佳瑋 許 冰 秦海峰 趙 娜 桂 瀟 沈 煒

目前全世界范圍內(nèi)近視患病率高，發(fā)病呈低齡化，進(jìn)展速度快，已成為影響視覺健康的主要問題。其中，高度近視患者占比逐漸增高，不能忽視因病理性因素致盲等問題[1]。高度近視繼發(fā)脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)生成是導(dǎo)致高度近視患者視力下降的重要原因[2-3]。針對(duì)高度近視患者繼發(fā)CNV的這一病理特點(diǎn)[4-5]，進(jìn)行玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)藥物已成為該疾病的一線治療手段[6]。最新的研究[7-8]結(jié)果證實(shí)，抗VEGF藥物治療高度近視繼發(fā)CNV的療效顯著。目前,國(guó)內(nèi)外關(guān)于高度近視繼發(fā)CNV經(jīng)抗VEGF藥物治療后視力提高的相關(guān)因素分析的研究相對(duì)較少，本研究對(duì)高度近視繼發(fā)CNV患者行玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物治療，旨在探討此類藥物的短期療效及其影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年1月—2020年6月在海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院行最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)檢查、非接觸眼壓檢查、裂隙燈檢查、光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)和眼底熒光素血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)檢查明確診斷為高度近視繼發(fā)CNV并接受玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物治療的患者61例(共65眼)，其中男23例、女38例；年齡范圍29～75歲，年齡為(55.26±12.55)歲；病程范圍2～24周，病程為(18.67±18.59)周；屈光度范圍-6.00～-19.75 D，屈光度為(-12.70±4.66) D；術(shù)前BCVA范圍0.1～2.0 logMAR，術(shù)前BCVA為(0.95±0.43) logMAR。根據(jù)OCT檢查顯示的CNV位置將患者分為兩組：黃斑中心凹下組(中心凹下組，39例)，黃斑旁中心凹組(旁中心凹組，22例)。既往存在糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜色素變性、視網(wǎng)膜裂孔等眼底疾病，以及眼部手術(shù)史的患者除外。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2 方法 所有患者均予玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物，每月1次，連續(xù)3次[9]。注藥前以左氧氟沙星眼液滴眼，每日4次，至少連續(xù)使用3 d。于無菌層流手術(shù)室內(nèi)由熟練掌握玻璃體注射技術(shù)的醫(yī)師完成注射，常規(guī)消毒、鋪巾后于患眼鼻下方或顳下方角膜緣后3.5～4.0 mm處以注射針垂直穿刺進(jìn)入玻璃體內(nèi)緩慢注射0.05 mL抗VEGF藥物(雷珠單抗注射液，瑞士諾華制藥公司)，注射完成后以濕棉簽輕壓穿刺口1～2 min后，涂抹妥布霉素地塞米松眼膏并包扎患眼。予左氧氟沙星眼液滴眼，每天4次，共7 d。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者的一般資料，包括性別構(gòu)成、年齡、病程、屈光度、黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度。記錄治療前和治療后(連續(xù)3次玻璃體內(nèi)注藥后)患者的BCVA，計(jì)算治療后BCVA提高值。所有患者均于治療前測(cè)量黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度。脈絡(luò)膜厚度定義為視網(wǎng)膜色素上皮層外界與鞏膜層內(nèi)界之間的垂直距離。旁中心凹定義為自黃斑中心凹起直徑500～1 500 μm的范圍。脈絡(luò)膜厚度測(cè)量均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的眼科技師獨(dú)立完成，共測(cè)量3次，取其平均值作為最終數(shù)據(jù)，如最大值與最小值相差10 μm以上時(shí)需重新測(cè)量。若患者出現(xiàn)視力下降、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度增加等情況時(shí)需行FFA檢查，以明確新生血管形成情況。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 兩組間患者性別構(gòu)成、年齡、病程、屈光度、黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 治療前后BCVA比較 所有患者治療后的BCVA為(0.61±0.43) logMAR，較治療前的(0.95±0.43) logMAR顯著提高(P<0.05)。中心凹下組患者治療后的BCVA為(0.75±0.49) logMAR，較治療前的(1.04±0.49) logMAR顯著提高(P<0.05)；旁中心凹組患者治療后的BCVA為(0.42±0.32) logMAR，較治療前的(0.82±0.34) logMAR顯著提高(P<0.05)。旁中心凹組BCVA提高值為0.41±0.24，顯著大于中心凹下組的0.28±0.16(P<0.05)。

2.3 多元線性回歸分析結(jié)果 多元線性回歸分析結(jié)果顯示，中心凹下組中，病程(T=-2.485)與BCVA提高值呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度(T=5.122)與BCVA提高值呈正相關(guān)(P<0.05)；性別(T=-0.123)、年齡(T=-1.041)、高度近視眼別(T=-0.158)、屈光度(T=1.110)、是否存在后鞏膜葡萄腫(T=-0.237)均與BCVA提高值無相關(guān)性(P值均>0.05)。旁中心凹組中，病程(T=-2.212)與BCVA提高值呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度(T=4.812)與BCVA提高值呈正相關(guān)(P<0.05)；性別(T=-0.635)、年齡(T=-1.603)、高度近視眼別(T=1.002)、屈光度(T=0.916)、是否存在后鞏膜葡萄腫(T=-0.539)均與BCVA提高值無相關(guān)性(P值均>0.05)。

3 討 論

高度近視繼發(fā)CNV目前已被認(rèn)為是引起高度近視患者視力下降的主要原因，玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物已成為其一線治療方法并被廣泛應(yīng)用于臨床。

有研究[10-11]結(jié)果表明，CNV的位置與脈絡(luò)膜持續(xù)發(fā)生萎縮存在相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，患者經(jīng)抗VEGF藥物注射治療后的BCVA較治療前顯著提高，旁中心凹組患者的BCVA提高值顯著大于中心凹下組；結(jié)果表明，高度近視繼發(fā)CNV的位置對(duì)抗VEGF藥物治療后的效果有影響?？紤]其原因：CNV位置反映了脈絡(luò)膜萎縮的程度和進(jìn)度，中心凹下方CNV提示脈絡(luò)膜萎縮較旁中心凹更為嚴(yán)重，引起脈絡(luò)膜缺血，新生血管持續(xù)形成，進(jìn)而影響患者視力和抗VEGF藥物的治療效果。

本研究中，歸納患者治療前的相關(guān)病史,以及結(jié)合高度近視的臨床特征，將年齡、病程、屈光度、是否存在后鞏膜葡萄腫、黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度與經(jīng)治療后BCVA的提高值進(jìn)行多元線性回歸分析；結(jié)果顯示，兩組患者的BCVA提高值與病程均呈負(fù)相關(guān)；提示病程是影響治療效果的因素，早期診斷CNV病灶，縮短病程，有利于提高抗VEGF藥物治療的效果。有研究[12-14]結(jié)果證實(shí)，高度近視繼發(fā)CNV的患者病程較長(zhǎng)易造成視網(wǎng)膜病變進(jìn)一步發(fā)展。目前的研究[15]認(rèn)為，高度近視進(jìn)展過程中后極部不斷擴(kuò)張導(dǎo)致色素上皮層-Bruch膜-脈絡(luò)膜毛細(xì)血管壁撕裂，組織修復(fù)形成漆樣裂紋，為新生血管由脈絡(luò)膜進(jìn)入視網(wǎng)膜下提供了組織間隙。

另一方面，高度近視存在的脈絡(luò)膜萎縮和微循環(huán)障礙[5]，以及缺血、缺氧均為CNV形成提供條件。有研究[15-16]結(jié)果表明，高度近視患者的脈絡(luò)膜厚度減小與患者視力降低有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的BCVA提高值均與黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度呈正相關(guān)，提示中心凹下脈絡(luò)膜厚度是治療效果的影響因素，即黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度較小，抗VEGF藥物治療的效果可能不佳。由此推測(cè)，高度近視繼發(fā)CNV的患者治療前的黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度可作為評(píng)價(jià)治療效果的一個(gè)參考因素。

綜上所述，玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物治療高度近視繼發(fā)CNV的效果較佳，CNV的位置、病程、中心凹下脈絡(luò)膜厚度是治療效果的影響因素，可為判斷患者預(yù)后提供參考依據(jù)。