宋佳明，王欣媛，徐佳苗，劉健，黃曉光

(南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院，南京市 211166)

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的主體，2019年我國公立醫(yī)院總診療人次32.7億人次，占醫(yī)院總數(shù)的85.2%[1]。公立醫(yī)院經(jīng)濟運行狀況如何直接影響到了醫(yī)療服務的供給行為[2]，公益性是公立醫(yī)院區(qū)別于民營醫(yī)院最為主要的特性，一直以來，黨和政府高度重視公立醫(yī)院公益屬性的回歸。新醫(yī)改以來，取消藥品耗材加成、“4+7”帶量采購、薪酬制度改革、公立醫(yī)院綜合改革、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、醫(yī)保支付制度改革、公立醫(yī)院績效考核等措施不斷的推進，都對公立醫(yī)院的經(jīng)濟運行提出了新的要求與挑戰(zhàn)。某省位于華東地區(qū)，經(jīng)濟水平和醫(yī)療服務能力均位居全國前列，省委省政府對于公立醫(yī)院的發(fā)展，特別是其經(jīng)濟運行狀況高度重視，在國家的號召指引下，全省于2013年開始試點縣級公立醫(yī)院改革，2014年全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革，2015年全省城市公立醫(yī)院綜合改革全面覆蓋。本研究通過對某省2015—2019年全部公立醫(yī)院經(jīng)濟運行狀況分析，旨在評估公立醫(yī)院改革政策效果，并為后續(xù)公立醫(yī)院經(jīng)濟管理水平的提升提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料對象

數(shù)據(jù)來源于某省衛(wèi)生健康委員會信息處收集的衛(wèi)生統(tǒng)計報表1-1表，篩選出報表里機構屬性中經(jīng)濟類型代碼為11和12的即為公立醫(yī)院。查閱文獻對公立醫(yī)院經(jīng)濟運行分析常見的指標[3-5]，本研究主要從資產(chǎn)與負債、收支情況、醫(yī)療收入與醫(yī)院支出四個方面分析某省公立醫(yī)院經(jīng)濟運行狀況發(fā)展情況。

1.2 研究方法

利用Excel 2010 分析公立醫(yī)院經(jīng)濟運行相關指標的總量、增幅、構成比等，對某省公立醫(yī)院2015—2019年整體經(jīng)濟運行情況進行描述分析。

2 結果分析

2.1 資產(chǎn)與負債情況

由表1可見，2015—2019年某省公立醫(yī)院總數(shù)不斷減少，2017年公立醫(yī)院減少了50家。公立醫(yī)院總資產(chǎn)由2015年的16 963 604.7萬元增加至2019年的22 726 604.5萬元，負債由2015年的8 378 328.9萬元增加至2019年的11 206 443.8萬元。總資產(chǎn)和總負債增幅在2017年最低，2019年總負債增幅最高，為10.75%。在資產(chǎn)負債率方面，公立醫(yī)院資產(chǎn)負債率總體維持在49%左右，資產(chǎn)負債率中位值由2015年的39.74%上漲至2019年的40.84%。2019年，某省有31家公立醫(yī)院資產(chǎn)負債率超過100%，近40%資產(chǎn)負債率超過50%。流動負債率=流動負債/總負債，2015—2019年某省公立醫(yī)院流動負債率逐年升高，說明醫(yī)院對于短期資金的依耐性越來越強。流動比率=流動資產(chǎn)/流動負債，用來衡量醫(yī)院流動資產(chǎn)在短期債務到期以前，可以變?yōu)楝F(xiàn)金用于償還負債的能力。一般認為合理的最低流動比率為2，2015—2019年某省公立醫(yī)院流動比率靠近1，表明還債能力較弱。長期借款占非流動性負債比率由2015年的49.21%上升到2019年的81.22%，說明醫(yī)院還本付息壓力較大。

表1 2015—2019年某省公立醫(yī)院資產(chǎn)與負債情況

2.2 收支情況

2015—2019年，醫(yī)院收入支出總量均逐年增長。除2017年虧損了16 839.2萬元，其余四年某省公立醫(yī)院整體上均有盈余，2019年盈余最多，為371 217.42萬元，平均每家公立醫(yī)院盈利836.1萬元。結余比率=(收入-支出)/收入，2019年某省公立醫(yī)院結余比率為1.77%，醫(yī)院平均每100元收入里有1.77元結余。從中位數(shù)分析來看，中位數(shù)遠小于平均數(shù)，這表明仍有大部分公立醫(yī)院處于虧損狀態(tài)。其中，2018年某省共有200家公立醫(yī)院面臨虧損(見表2)。

表2 2015—2019年某省公立醫(yī)院收支結余情況

過去5年內(nèi)，某省公立醫(yī)院主要收入來自醫(yī)療收入(包括藥品收入)，約占醫(yī)院收入的90%。從財政投入數(shù)據(jù)分析來看，除了2017年財政補助出現(xiàn)了負增長，降幅2.34%，其余每年財政補助均在不斷增長，其中2016年增幅最大，增加28.38%。五年內(nèi)公立醫(yī)院財政補助由2015年的932 276.7萬元增加到2019年的1 601 132.9萬元，總漲幅71.74%，平均每年增長14.48%。在財政補助類別中，基本財政撥款總體呈上升趨勢，項目財政撥款呈下降趨勢(見表3)。

表3 2015—2019年某省公立醫(yī)院收入來源

2.3 醫(yī)療收入結構

門急診醫(yī)療服務收入選擇掛號、診察、手術和治療這四項與勞動價值有關的指標；住院醫(yī)療服務收入選擇了診察、手術、治療、床位和護理這五類與勞動價值有關的指標。某省公立醫(yī)院醫(yī)療總收入5年內(nèi)漲幅為39.19%，平均每年增幅8.62%。其中，門急診收入占比基本維持在35%左右，住院收入維持在65%不到。從藥品收入情況分析來看，藥品收入占比呈下降趨勢。在門急診收入中，藥品收入占比由2015年的48.71%下降到2019年的43.94%，降幅4.77%；在住院收入中，藥品收入占比由2015年的40.56%下降到2019年的31.43%，降幅9.13%；在總醫(yī)療服務收入中，藥品收入占比由2015年的43.43%下降到35.91%；在基本藥品收入上，從2015—2018年，基本藥品收入占比不斷上升，四年內(nèi)上漲1.29%，2019年下降明顯，減少了6.02%。從能體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值的醫(yī)療服務收入來看，研究分析發(fā)現(xiàn)門急診收入中醫(yī)療技術服務收入五年內(nèi)上漲6.18%，住院收入中醫(yī)療技術服務收入上漲2.8%。此外，檢查收入占比、化驗收入占比和衛(wèi)生材料收入占比均呈上升趨勢(見表4、表5)。

表4 2015—2019年某省公立醫(yī)院醫(yī)療收入情況[萬元(%)]

表5 2015—2019年某省公立醫(yī)院門急診和住院收入情況[萬元(%)]

2.4 支出情況

從某省公立醫(yī)院支出情況來看，人員經(jīng)費支出占醫(yī)院支出的比例逐年增長，由2015年4 031 233.8萬元增長到2019年的6 987 398.7萬元，占比由27.65%增加到2019年的33.83%，增加了6.18%。衛(wèi)生材料費用由2015年的2 309 530萬元增加到2019年的3 825 920.5萬元，占比由15.84%增加到2019年的18.52%，增長了2.68%。藥品費用支出占比呈逐年下降趨勢，占比由2015年的36.59%下降到2019年的31.83%，五年內(nèi)共下降4.76%。

3 討論

從過去5年的某省公立醫(yī)院經(jīng)濟運行狀況的數(shù)據(jù)來看，某省公立醫(yī)院經(jīng)濟運行情況較差，財政投入不足、公立醫(yī)院資產(chǎn)負債率高、收不抵支、收入支出結構不合理的現(xiàn)象依舊嚴峻。

3.1 公立醫(yī)院經(jīng)濟運行壓力大，負債水平較高

有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院資產(chǎn)負債率相對合理的標準是在30%～35%之間[6]，某省公立醫(yī)院過去5年平均資產(chǎn)負債率在49%左右，中位值維持在40%左右。

2019年，有40%的公立醫(yī)院資產(chǎn)負債率超過50%，某省公立醫(yī)院償本付息壓力較大。公立醫(yī)院經(jīng)濟運行壓力大除了與財政投入不足有關，醫(yī)院自身經(jīng)濟運行管理能力不強，資源利用率低也占了很大的原因。通過對公立醫(yī)院負債分析發(fā)現(xiàn)，某省公立醫(yī)院流動負債率逐年上升，表示公立醫(yī)院對于流動負債的依賴變高，其中以藥品和耗材等現(xiàn)金流為主。2020年10月24日，國家多部門聯(lián)合印發(fā)《關于支持民營企業(yè)加快改革發(fā)展與轉型升級的實施意見》，要求公立醫(yī)院在30天內(nèi)回款，公立醫(yī)院在今后經(jīng)濟運行過程中將面臨現(xiàn)金流短缺與負債水平高的雙重打擊。

3.2 財政投入不足，公立醫(yī)院虧損嚴重

2015—2019年，某省財政對于公立醫(yī)院的補助水平不斷提高，但與全國8%～9%的平均水平還有一定的差距[7]。公立醫(yī)院財政補助占醫(yī)院總收入比例在5年間僅增長一個百分點多。2017年公立醫(yī)院財政投入負增長，這與該年公立醫(yī)院數(shù)量大幅降低有關。某省公立醫(yī)院結余率低，不超過2%，虧損率較高，平均每10家公立醫(yī)院就有3至4家虧損。2017年某省公立醫(yī)院結余率為負數(shù)，這可能與該省此年調(diào)整退休人員基本養(yǎng)老金等有關。這意味著，除去財政投入，某省公立醫(yī)院結余率在-6%～-7%之間，即公立醫(yī)院每100元收入中虧損6～7元。對照廣東省2015—2017年公立醫(yī)院經(jīng)濟運行狀況的研究[8]，某省公立醫(yī)院收支結余率和虧損率均高于廣東省，公立醫(yī)院經(jīng)濟運行狀況不容樂觀。

3.3 藥品收入比例穩(wěn)步降低，耗材收入略有增長

長期以來，藥品和耗材都是醫(yī)療收入的主要部分。我們的研究也發(fā)現(xiàn)，藥品和耗材仍是公立醫(yī)院主要收入來源。某省作為2015年首批開展綜合醫(yī)改試點省份，同年11月省內(nèi)全部公立醫(yī)院取消藥品加成，所有藥品按零差率銷售，藥品收入占比在各項政策的推動下穩(wěn)步下降。但需要注意的是，衛(wèi)生材料收入占比有上升趨勢。某省也于2020年頒布了取消所有公立醫(yī)院醫(yī)用耗材加成的政策要求，耗材收入占比預計也會在之后有所降低。

3.4 體現(xiàn)醫(yī)療服務價值的收入增長，人員支出比例增加

從體現(xiàn)人員勞務價值的醫(yī)療服務收入來看，門急診和住院收入中醫(yī)療服務收入分別上漲2.80%和6.18%，增長比例低于藥品收入減少的4.77%和9.13%。某省早在2015年的時候就對部分地區(qū)試點了公立醫(yī)院薪酬制度改革，2016年出臺公立醫(yī)院薪酬制度改革指導意見，并于2017年正式實施。2015—2019年，某省公立醫(yī)院人員經(jīng)費支出比例逐年增加，表明了某省對于公立醫(yī)院醫(yī)務人員積極性調(diào)動的重視。

公立醫(yī)院的經(jīng)濟運行狀況成為了公立醫(yī)院綜合改革中不得不面臨的現(xiàn)實問題，特別是2020年爆發(fā)流行的新冠疫情對公立醫(yī)院的業(yè)務帶來了重創(chuàng)，也警示了關注公立醫(yī)院經(jīng)濟運行的必要性與緊迫性。國家也先后出臺了一系列政策，開展公立醫(yī)療機構經(jīng)濟管理年活動，出臺公立醫(yī)院運營管理、全面預算管理、內(nèi)部控制管理、成本核算等一系列政策。本研究以省為單位，一方面對于過去五年內(nèi)公立醫(yī)院經(jīng)濟發(fā)展進行全面地分析，另一方面，希望借此為公立醫(yī)院后續(xù)經(jīng)濟運行發(fā)展提供政策建議。

4 建議

4.1 加大對公立醫(yī)院的財政投入

繼續(xù)加大財政投入，完善六項財政投入制度，特別是對于公立醫(yī)院履行承擔基本醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生事件救治、醫(yī)學人才培養(yǎng)、醫(yī)學科學研究、政府指令性工作任務等方面的投入，合理補償醫(yī)院由于政策性虧損帶來的損失。逐步化解公立醫(yī)院長期債務，財政應研究制定區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院債務化解的方案。注重財政投入績效評價，按照“花錢必問效，無效必問責”的理念，財政主管部門應定期組織專家對公立醫(yī)院發(fā)展狀況進行評估，建立財政投入績效評價指標體系，動態(tài)調(diào)增資金投入結構和規(guī)模，以便發(fā)揮財政資金的最大效益。此外，鼓勵有條件的地區(qū)醫(yī)保部分可按協(xié)議約定向機構預付部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。

4.2 公立醫(yī)院加強經(jīng)濟管理水平

公立醫(yī)院自身需要加強提升經(jīng)濟管理能力。加快推進三級醫(yī)院總會計師制度落地實施，發(fā)揮其在醫(yī)院重要經(jīng)濟事項分析決策中的專業(yè)優(yōu)勢。建立全面預算管理制度，將醫(yī)院全部經(jīng)濟活動納入管理范圍，每年科學制定醫(yī)院預算，年度結束進行決算工作，運用財務分析方法對年度經(jīng)濟運行工作進行分析，并為下一年度預算提供參考依據(jù)。樹立成本管控意識，以科室為成本核算單元，建立成本核算體系，運用科室成本核算、診次成本核算、病種成本核算、DRG等成本核算方法，對科室成本進行分類核算，并以此為依據(jù)，建立科室成本核算表，通過對成本構成及變動的分析，制定成本控制措施。以公立醫(yī)院績效考核為契機，加強對績效考核結果的分析，持續(xù)提升醫(yī)院經(jīng)濟運行管理能力[9]。尋求新的收入增長點，有條件的醫(yī)院可通過開設日間病房、周末門診等，提高醫(yī)院經(jīng)濟運行效率。

4.3 調(diào)整醫(yī)療服務價格，調(diào)動醫(yī)務人員積極性

繼續(xù)推進藥品耗材零加成政策的實施，擴大藥品與耗材集中采購的品種目錄，實現(xiàn)藥品耗材價格穩(wěn)步降低。研究制定配合公立醫(yī)院藥品、醫(yī)用耗材加成全面取消后的醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制，綜合考慮醫(yī)務人員勞動價值和市場行情變化[10]，逐步提高能夠體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值的醫(yī)療服務價格。全面落實“兩個允許”政策，進一步提高醫(yī)務人員薪酬待遇水平，充分調(diào)動醫(yī)務人員工作積極性。

本研究結果顯示，新醫(yī)改以來，在公立醫(yī)院綜合改革不斷推進的背景下，某省公立醫(yī)院收支結構不斷優(yōu)化，藥品占比逐步下降，人員支出不斷增長，但公立醫(yī)院虧損嚴重、負債率高等較為普遍的經(jīng)濟問題勢必會成為今后公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展途中不得不考慮解決的問題。只有正視公立醫(yī)院經(jīng)濟運行狀況，解決其經(jīng)濟之“憂”，才能充分發(fā)揮其“公”的屬性，更好地為人民健康服務。