胡艷麗，毛向陽，張勤，邵軍，曹文學(xué)

(蘇北人民醫(yī)院，江蘇省揚(yáng)州市 225001)

醫(yī)務(wù)人員大量流失不僅造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)和短缺，還對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，不能滿足廣大患者日益增長的健康需求。醫(yī)療人力資源管理已被提升到醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的戰(zhàn)略高度，人力資源穩(wěn)定是醫(yī)院保持競(jìng)爭優(yōu)勢(shì)和快速發(fā)展的關(guān)鍵因素。

本文對(duì)某地級(jí)市S醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員流失特征及主要影響因素進(jìn)行調(diào)研，在流失相關(guān)理論的基礎(chǔ)上結(jié)合S醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行具體分析，為同類醫(yī)院和衛(wèi)生管理部門提高醫(yī)務(wù)人員穩(wěn)定性、優(yōu)化人力資源管理提供更有針對(duì)性的參考意見。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

S醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員。研究組調(diào)查對(duì)象為已流失醫(yī)務(wù)人員，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)已離職；(2)離職5年內(nèi)；(3)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法取得聯(lián)系者。對(duì)照組調(diào)查對(duì)象為該醫(yī)院隨機(jī)抽取的在職醫(yī)務(wù)人員，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在職在崗；(2)在S醫(yī)院工作時(shí)間超過1年；(3)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查當(dāng)年度因各種原因在院工作時(shí)間不足9個(gè)月者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具。本研究采用問卷調(diào)查。流失行為的發(fā)生具有多學(xué)科背景[1]，涵蓋眾多因素。本研究綜合已有成果，尤其是明尼蘇達(dá)工作滿意度量表、石景芬等研制的醫(yī)務(wù)人員工作滿意度量表[2]、肖揚(yáng)[3]、尹潔林[4]等學(xué)者的研究成果和心理契約、工作嵌入理論[5]等非工作因素對(duì)員工流失的影響，根據(jù)該醫(yī)院的實(shí)際情況自制了調(diào)查問卷。調(diào)查問卷包含了醫(yī)務(wù)人員的個(gè)體因素、醫(yī)院因素、外部環(huán)境因素3個(gè)方面。個(gè)體因素主要是指人口學(xué)變量，包括性別、年齡、婚姻、教育水平等；醫(yī)院因素主要包括與工作相關(guān)的和與醫(yī)院及其特征相關(guān)的因素，比如工作壓力、醫(yī)院文化、醫(yī)院管理風(fēng)格、醫(yī)院人際關(guān)系、培訓(xùn)、薪酬等；外部環(huán)境因素，主要指宏觀因素，包括執(zhí)業(yè)大環(huán)境、組織外的工作機(jī)會(huì)、親屬責(zé)任、居住城市等。問卷中關(guān)于流失的17個(gè)問題均為封閉式，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法分為5個(gè)等級(jí)：按可能影響程度分為無影響、較小、一般、較大、很大，計(jì)1～5分，得分越高，代表影響程度越大。

1.2.2 調(diào)查方法。本次調(diào)查聘請(qǐng)第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)協(xié)助調(diào)查，調(diào)查員均經(jīng)事先培訓(xùn)，但不知此次調(diào)查的詳細(xì)目的。調(diào)查問卷采用匿名制，不需填寫姓名。向被調(diào)查對(duì)象說明此次調(diào)查純粹是學(xué)術(shù)研究，承諾為其保護(hù)隱私，爭取調(diào)查對(duì)象自愿配合。對(duì)研究組已流失醫(yī)務(wù)人員，事前電話聯(lián)系，取得同意后發(fā)送調(diào)查問卷。關(guān)于對(duì)照組，因擔(dān)心在職醫(yī)務(wù)人員對(duì)“流失”或“離職”敏感而有所顧慮，為獲得真實(shí)數(shù)據(jù)，增強(qiáng)調(diào)查的可信度，調(diào)查問卷的標(biāo)題改為“醫(yī)務(wù)人員職業(yè)生活質(zhì)量調(diào)查問卷”。由調(diào)查員發(fā)放問卷，問卷填寫完畢，當(dāng)場(chǎng)回收，以保證問卷的有效性和可靠性。

1.3 問卷的心理測(cè)量學(xué)檢驗(yàn)

測(cè)量工具的心理測(cè)量學(xué)質(zhì)量決定著調(diào)查數(shù)據(jù)的可靠性，為檢驗(yàn)問卷的心理測(cè)量學(xué)質(zhì)量，對(duì)問卷的信度和效度進(jìn)行了分析。

(1)信度分析 本研究所用調(diào)查問卷總量表信度檢驗(yàn)Cronbash’s α為0.836，各變量Cronbash’s α在0.613～0.862之間，符合測(cè)量要求。

(2)效度分析 本研究問卷KMO值為0.854，巴特利球形檢驗(yàn)P<0.05，檢驗(yàn)符合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，問卷效度很好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)于本次調(diào)查研究收集的數(shù)據(jù)資料采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，一般人口學(xué)資料用各因素百分比進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，流失原因用平均值、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，研究兩樣本各研究項(xiàng)目的具體情況并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)差異分析，以P<0.01為存在非常顯著差異，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷回收情況

研究組問卷回收情況：由于S醫(yī)院地處三線城市，同城同類醫(yī)院并不是很多，很多流失的醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)去往其他城市的醫(yī)院，更換了聯(lián)系方式，導(dǎo)致我們不能聯(lián)系到所有流失的醫(yī)務(wù)人員。經(jīng)過努力，近5年內(nèi)流失的163名醫(yī)務(wù)人員中回收了92份填寫完整有效的調(diào)查問卷。

對(duì)照組問卷回收情況：隨機(jī)抽取S醫(yī)院符合條件的401名醫(yī)務(wù)人員并發(fā)放問卷401份，實(shí)際回收有效問卷358份。

2.2 一般人口學(xué)資料統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

將已流失醫(yī)務(wù)人員和在職醫(yī)務(wù)人員的學(xué)歷、年齡、婚姻、性別四方面進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)所調(diào)查的四項(xiàng)人口學(xué)資料差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，年輕、未婚、高學(xué)歷的男性更易流失，見表1。

表1 流失與在職醫(yī)務(wù)人員一般人口學(xué)資料[人數(shù)(%)]

2.3 流失原因統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

以已流失醫(yī)務(wù)人員為研究組，以在職醫(yī)務(wù)人員為對(duì)照組，用平均值、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)工作壓力、工作內(nèi)容、外部工作機(jī)會(huì)、薪酬福利4個(gè)因素有非常顯著差異(P<0.01)，其中工作壓力t值最高，工作內(nèi)容t值排名第二；執(zhí)業(yè)大環(huán)境、上下級(jí)關(guān)系、發(fā)展晉升、管理制度4個(gè)因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；醫(yī)院文化、理念改變、工作穩(wěn)定性、工作自主性、醫(yī)院培訓(xùn)、醫(yī)院發(fā)展前景、家庭需要、同事關(guān)系、團(tuán)隊(duì)合作9個(gè)因素未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 醫(yī)務(wù)人員流失原因問卷調(diào)查評(píng)分結(jié)果

3 討論

3.1 醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷高

醫(yī)療行業(yè)具有高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)含量、高服務(wù)要求的特點(diǎn)，醫(yī)務(wù)人員普遍工作負(fù)荷高[6]。有學(xué)者在醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，工作本身的滿意度評(píng)價(jià)最低[7]。本研究醫(yī)務(wù)人員的工作壓力、工作內(nèi)容都是導(dǎo)致流失的主要因素。S醫(yī)院是地級(jí)市一所集臨床、科研、教學(xué)為一體的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，要求醫(yī)務(wù)人員在具備高精尖的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的同時(shí)，還需具備較高的科研水平和教學(xué)能力；醫(yī)務(wù)人員班型多，工作時(shí)間不規(guī)律，周末節(jié)假日輪班不能休息；醫(yī)患配比不足，工作量大，上班節(jié)奏快，不能按時(shí)下班。這不是S醫(yī)院獨(dú)有的情況，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍普遍儲(chǔ)備量不足，人員緊缺，上班時(shí)間長，導(dǎo)致大量的醫(yī)務(wù)人員離職轉(zhuǎn)行。

3.2 薪酬福利不能體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值

薪酬激勵(lì)機(jī)制對(duì)醫(yī)務(wù)人員的穩(wěn)定性具有重要影響[8]。隨著經(jīng)濟(jì)條件的改善，患者健康意識(shí)越來越強(qiáng)，醫(yī)療資源相對(duì)集中的三甲醫(yī)院所承擔(dān)的任務(wù)量越來越大，醫(yī)務(wù)人員的工作強(qiáng)度也越來越大。本研究中薪酬福利也是導(dǎo)致流失的主要因素。S醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為其薪酬水平與工作量、工作壓力、工作技術(shù)含量、工作風(fēng)險(xiǎn)增加不成正比。再者，醫(yī)院績效獎(jiǎng)金由科室內(nèi)部進(jìn)行二次分配，部分科室在二次分配時(shí)出現(xiàn)不公現(xiàn)象，引發(fā)矛盾，尤其是為團(tuán)隊(duì)做出卓越貢獻(xiàn)但取得績效不理想的醫(yī)務(wù)人員不滿。近幾年國家整頓福利，禁止濫發(fā)各種福利，醫(yī)院各種實(shí)際性福利被一刀切，幾乎沒有，這在情感上對(duì)員工缺少了暖心與激勵(lì)，致使醫(yī)務(wù)人員有失落感。從心理契約的視角，醫(yī)務(wù)人員對(duì)自己的專業(yè)價(jià)值與付出程度有相應(yīng)的衡量和對(duì)比，一旦發(fā)現(xiàn)存在比較大的差異，感知到組織對(duì)他們的承諾沒有實(shí)現(xiàn)，就會(huì)產(chǎn)生“心理契約違背感”，進(jìn)而引發(fā)離職[9]。

3.3 工作環(huán)境和執(zhí)業(yè)大環(huán)境不理想

本研究中，醫(yī)院管理結(jié)果也不盡如意。該醫(yī)院近年來一直在盡力改善管理體制，創(chuàng)新舉措大力度推腐革新，激活工作氛圍，但遺憾的是未能滿足醫(yī)務(wù)人員的心理需求。醫(yī)院為使各項(xiàng)管理制度順利執(zhí)行，需要開會(huì)討論傳達(dá)，致使工作繁忙倒班的醫(yī)務(wù)人員需要放下工作或犧牲休息來專門應(yīng)對(duì)，而醫(yī)務(wù)人員屬專業(yè)工作者，更愿簡單化做實(shí)事，不愿被文山會(huì)海、迎來送往、審批報(bào)表等制約拘束。

已流失的一部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為與自己的直接上級(jí)關(guān)系不好，上級(jí)刁難不公，對(duì)自己的工作及日后的發(fā)展影響較大，不如趁早離職換家醫(yī)院好好發(fā)展。工作管理中，有部分管理者缺乏柔性管理，在一些問題的處理上不顧及醫(yī)務(wù)人員的感受，容易產(chǎn)生矛盾。更有一把手，擔(dān)心專業(yè)性更強(qiáng)、工作能力更強(qiáng)的醫(yī)務(wù)人員將來會(huì)替代自己的位置，而故意壓制，甚至打壓。有技術(shù)、有干勁、有想法的醫(yī)務(wù)人員的工作主動(dòng)性、積極性受到打擊，導(dǎo)致部分醫(yī)務(wù)人員流失。而善于維持良好關(guān)系的領(lǐng)導(dǎo)，更能減少離職念頭[10]。

當(dāng)前醫(yī)療大環(huán)境下，醫(yī)療糾紛、醫(yī)鬧、醫(yī)傷時(shí)有發(fā)生，不良的醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)成為社會(huì)問題，給醫(yī)務(wù)人員造成了巨大的心理壓力。有研究顯示，對(duì)醫(yī)患關(guān)系的負(fù)面認(rèn)知及經(jīng)歷醫(yī)傷醫(yī)鬧的次數(shù)嚴(yán)重影響著醫(yī)務(wù)人員的離職意愿[11]。遺憾的是，這種不良執(zhí)業(yè)環(huán)境不是個(gè)人或個(gè)別醫(yī)院通過一己之力能夠改變的，需要社會(huì)各界合力解決。

3.4 醫(yī)務(wù)人員的發(fā)展晉升需求未滿足

醫(yī)務(wù)人員屬于知識(shí)型員工，更注重自我發(fā)展等精神層面的東西，尤其學(xué)歷高的醫(yī)務(wù)人員更加重視職業(yè)規(guī)劃和自我價(jià)值的體現(xiàn)。本研究中醫(yī)務(wù)人員的發(fā)展晉升需求未得到滿足，難以在醫(yī)院發(fā)展中實(shí)現(xiàn)個(gè)人發(fā)展，進(jìn)而對(duì)醫(yī)院喪失了歸屬感和成就感，當(dāng)其他條件更好的醫(yī)院拋來橄欖枝，對(duì)個(gè)人發(fā)展需求強(qiáng)烈的醫(yī)務(wù)人員流失就在所難免了。另一方面，醫(yī)務(wù)人員流失受地域影響[12]。S醫(yī)院地處三線城市，部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為城市發(fā)展?fàn)顩r限制了自己或家庭的發(fā)展前景，故而流失于規(guī)模更大、經(jīng)濟(jì)更好、生活更便利、機(jī)會(huì)更多的一二線城市。從心理契約的角度，具有強(qiáng)烈的自我發(fā)展和晉升需求的醫(yī)務(wù)人員，如果個(gè)體的發(fā)展與醫(yī)院的發(fā)展不能充分融合，不能滿足個(gè)體心理期望，心理契約更容易破壞，最終導(dǎo)致流失[13]。

3.5 工作嵌入低者更易受組織外工作機(jī)會(huì)的影響

有學(xué)者研究，隨著年齡的增加和職稱的提升，工作滿意度降低，但離職意愿也降低[14]，中青年醫(yī)務(wù)人員在各年齡段中過勞情況最嚴(yán)重[15]，離職意愿最高，流失也最多，與本研究有相似之處。工作嵌入是阻止醫(yī)務(wù)人員流失的各種力量的總和。從工作嵌入角度，年齡、婚姻等非工作因素對(duì)組織依附具有重要的影響[16]。已婚、年齡偏大的醫(yī)務(wù)人員，雖有不滿，但因工作嵌入程度高，且可選擇的工作機(jī)會(huì)比年輕人降低，所以流失行為發(fā)生率低一些。學(xué)歷高的男性，組織外的工作機(jī)會(huì)更多，也更容易因工作變化帶來成功，進(jìn)而引起群體帶動(dòng)效應(yīng)，影響其他類似醫(yī)務(wù)人員。未婚的年輕人，沒有家庭顧慮，觀念上更能接受離職變動(dòng)，部分年輕醫(yī)務(wù)人員為尋求更好的發(fā)展機(jī)遇選擇離職讀書繼續(xù)深造。綜上，年輕、未婚等工作嵌入程度低且更容易獲取組織外工作機(jī)會(huì)的高學(xué)歷男性人群比較容易流失。

本研究雖是基于某地級(jí)市S醫(yī)院的調(diào)查分析，但全國各地醫(yī)務(wù)人員流失已是普遍現(xiàn)象，衛(wèi)生管理部門和醫(yī)院需要充分發(fā)揮好離職研究在醫(yī)院管理中的作用[17]，建立與勞動(dòng)價(jià)值相符的薪酬制度，改善工作內(nèi)外環(huán)境，多渠道減輕工作量和工作壓力，優(yōu)化晉升機(jī)制，制定重點(diǎn)人才保留策略。