王瑱,徐同鐳,計光躍

(1.上海市第十人民醫(yī)院綜合接待辦，上海市 200072; 2.上海申康醫(yī)院發(fā)展中心，上海市 200041)

醫(yī)患信息不對稱長期困擾著醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展，由于信息不對稱導(dǎo)致的信任缺失是影響醫(yī)患關(guān)系及醫(yī)患糾紛的重要因素[1-2]。而影響信息不對稱的最重要的2個因素即醫(yī)學(xué)知識與技術(shù)以及權(quán)利分配是本研究重點關(guān)注的對象[3]。通過在骨科4級手術(shù)前試點采用增加科普、重大疑難手術(shù)行政談話等方式平衡醫(yī)患信息不對稱的探索顯得尤為重要[4-5]。2020年5月至2021年5月，本研究團(tuán)隊在400例骨科4級手術(shù)的常規(guī)醫(yī)師術(shù)前知情談話基礎(chǔ)上，增加科普、重大疑難手術(shù)行政談話等方式平衡醫(yī)患信息不對稱，并與常規(guī)醫(yī)師術(shù)前談話400例對照觀察，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在上海某三級甲等公立醫(yī)院選取自2020年5月至2021年5月的800例骨科4級手術(shù)的患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)據(jù)表隨機(jī)分為兩組。對照組400例，男209例，女191例，年齡18～80歲，平均(74.03±14.99)歲，320例患者伴隨基礎(chǔ)疾病。觀察組400例，男201例，女199例，年齡18～80歲，平均(75.25±14.74)歲，325例患者伴隨基礎(chǔ)疾病。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：骨科4級手術(shù)患者，年齡在18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重臟器功能不全、重度軀體化障礙、妊娠或哺乳期婦女、血液病、精神病患者。

1.3 處理方法

對照組采用常規(guī)手術(shù)醫(yī)師術(shù)前知情同意談話；觀察組在常規(guī)醫(yī)師術(shù)前知情談話的基礎(chǔ)上，由臨床骨科醫(yī)師帶領(lǐng)患方至院綜合接待部門，增加播放科普宣傳片(視頻動畫配專業(yè)醫(yī)師通俗講解，包括向患方展示診斷、適應(yīng)癥、替代方案、手術(shù)操作過程、常見的手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后康復(fù)與預(yù)后告知，約2min)及重大疑難手術(shù)行政談話環(huán)節(jié)來平衡醫(yī)患信息不對稱。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 術(shù)后患者體驗量表分值。觀察比較兩組術(shù)后患者體驗量表分值(體驗量表由醫(yī)患溝通及患者權(quán)利保護(hù)2個維度組成)。醫(yī)患溝通由3項組成：(1)醫(yī)護(hù)和我溝通病情、治療方案、用藥等時的語言通俗易懂；(2)住院診療過程中的費用、醫(yī)保問題會耐心解釋、醫(yī)護(hù)人員對我所提出的疑問都會耐心聽取、詳細(xì)解釋；(3)在診療過程中，醫(yī)生會主動詢問我的意見，與我互動?；颊邫?quán)利保護(hù)由6項組成：(1)可以便捷獲取相關(guān)科室、相關(guān)疾病診療流程及主診醫(yī)師的詳細(xì)介紹；(2)我能便捷地查閱并復(fù)制我的檢查報告、病理報告、影像資料及病史等相關(guān)資料；(3)在住院診療過程中我的隱私權(quán)得到了很好的保護(hù)；(4)對于我所患疾病的知情權(quán)得到了充分的保證；(5)住院診療包括手術(shù)中存在的收益、風(fēng)險、治療方案包括替代治療方案、自費藥物耗材會詳盡告知并提供選擇權(quán)；(6)當(dāng)我有問題投訴建議時，容易找到渠道，投訴建議可得到及時有效的回復(fù)響應(yīng)。以上9項每項賦值規(guī)則:十分同意計10分、同意計8分、不一定計6分、不同意計4分、十分不同意計2分，其中醫(yī)患溝通總分30分，患者權(quán)利保護(hù)總分60分。以上量表已在本研究驗證其克朗巴赫系數(shù)為0.914，信度可靠。

1.4.2 術(shù)后醫(yī)療糾紛發(fā)生率。觀察比較兩組術(shù)后醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。本文所指醫(yī)療糾紛定義為基于醫(yī)療行為，在醫(yī)方與患方之間產(chǎn)生的因?qū)χ委煼桨概c治療結(jié)果有不同的認(rèn)知而導(dǎo)致的糾紛。

1.5 統(tǒng)計分析方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者體驗量表結(jié)果分析

兩組患者體驗量表結(jié)果分析比較見表1、表2、表3。由表1可見，采用獨立樣本t檢驗，數(shù)據(jù)集符合正態(tài)分布以及方差齊。觀察組患者體驗量表(醫(yī)患溝通、患者權(quán)利保護(hù))分值均高于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。由表2可見，觀察組各性別組術(shù)后患者體驗量表分值(醫(yī)患溝通分與患者權(quán)利分)均高于對照組。由表3可見，觀察組各個年齡段的術(shù)后患者體驗量表分值均高于未進(jìn)行術(shù)前科普的對照組。

表1 兩組術(shù)后患者體驗量表各分值比較分)

表2 分性別兩組術(shù)后患者體驗量表各分值比較

表3 分年齡段兩組術(shù)后患者體驗量表分值比較

2.2 兩組醫(yī)療糾紛發(fā)生率比較

由表4可見，采用卡方檢驗，觀察組醫(yī)療糾紛發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 兩組術(shù)后醫(yī)療糾紛發(fā)生比較

3 討論

3.1 信息不對稱對醫(yī)患關(guān)系的影響

醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，在醫(yī)療行為的權(quán)利分配及醫(yī)學(xué)知識與技術(shù)這兩方面信息的獲取和利用上相較患方有壓倒性的優(yōu)勢[6-7]?；颊叩结t(yī)院就醫(yī)更多的是被動接受醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的安排。這種關(guān)系長期持續(xù)下去，就會讓醫(yī)院理所當(dāng)然覺得自己是支配患者的，患者也就理所當(dāng)然接受自己被支配的角色。一旦形成這種不平等關(guān)系，就會導(dǎo)致醫(yī)院有意無意地侵犯患者某些基本權(quán)利。并且，也正是因為患者在專業(yè)知識方面欠缺所導(dǎo)致的弱勢，使得患者在社會支持這方面相較于醫(yī)生有更大優(yōu)勢，患者能更易于獲得社會同情與支持。另外，在患者身心狀況這方面，患者本人是最熟悉自己身體的人，如果醫(yī)患溝通不足，醫(yī)患信息不平衡，那醫(yī)生也就無法得到患者最全面、最有效的信息，從而影響醫(yī)生對患者作出的診斷。醫(yī)患雙方應(yīng)該是平等主體關(guān)系，在目前我國醫(yī)患關(guān)系日趨緊張的背景下，如果仍然不能做好患者基本權(quán)利(尤其是知情權(quán)、選擇權(quán))的保護(hù)、良好的醫(yī)患溝通以及向患方做好醫(yī)學(xué)科普宣教，那么這種緊張的醫(yī)患互不信任及患者體驗不佳的情形會一直持續(xù)，所以目前醫(yī)院管理最核心的要素之一就是促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展醫(yī)療活動的時候進(jìn)一步去保障患者的基本合法權(quán)益。本文作者希望經(jīng)過良好有效的溝通，醫(yī)患信息可以在權(quán)利分配、社會支持、醫(yī)學(xué)知識與技術(shù)和患者身心狀況四方面都可以盡量縮小差距，逐漸實現(xiàn)醫(yī)患信息相對平衡狀態(tài)。

3.2 大數(shù)據(jù)對醫(yī)患信息不對稱的影響

目前我國尤其是上海地區(qū)各種大數(shù)據(jù)信息化平臺已日趨完善，患方可使用的大數(shù)據(jù)信息平臺除了各種互聯(lián)網(wǎng)搜索引擎(如百度、谷歌等)、好醫(yī)生好大夫等醫(yī)患溝通平臺、醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號等，還有各種媒體的醫(yī)學(xué)科普與健康教育[8-9]。新媒體的交互性、共享性、海量性、群體性的特征[10]使得患方使用時基于平衡原理的主動、被動干預(yù)確實能一定程度上糾正醫(yī)患信息不對稱，但其仍然無法從根本上解決精準(zhǔn)推送患方需要的有效信息的問題[11]，而本研究對點向患方精準(zhǔn)推送其所需的醫(yī)學(xué)科普知識，也是作出了前瞻性的探索。

3.3 職能部門術(shù)前精準(zhǔn)介入對改善醫(yī)患關(guān)系的影響

4級手術(shù)尤其在骨科專業(yè)具有病例組合指數(shù)值(CMI值)較高、創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)慢的情形，同時，患方醫(yī)療知識匱乏、心理負(fù)擔(dān)重且對手術(shù)預(yù)期效果較高，易引發(fā)患者體驗不佳甚至醫(yī)療糾紛[12]。故本研究團(tuán)隊選取骨科4級手術(shù)患者作為術(shù)前科普對改善醫(yī)患關(guān)系影響的研究對象。我院主動進(jìn)行重大疑難手術(shù)行政談話，并向患方展示包含診斷、適應(yīng)癥、替代方案、手術(shù)操作過程、常見的手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后康復(fù)與預(yù)后告知的2min左右的科普動畫，精準(zhǔn)保護(hù)患者權(quán)利(尤其是知情權(quán)與選擇權(quán))。觀察結(jié)果也顯示，不管是不同性別還是不同年齡段的患者，以上述方式精準(zhǔn)保護(hù)患者基本權(quán)利，平衡醫(yī)患信息均有利于改善患者體驗?；颊唧w驗作為醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域顧客體驗理論的延伸，在21世紀(jì)初受到越來越多的重視[13]，人文關(guān)懷也被認(rèn)為是改善手術(shù)患者體驗的關(guān)鍵因素[14-15]。通過醫(yī)院相關(guān)職能部門以非診療式訪談形式，向患方主動提出人文關(guān)懷式的權(quán)利保護(hù)及手術(shù)相關(guān)知識也有利于患方獲得被尊重與被重視的情感認(rèn)同，從而更利于獲得患方的共情和理解[16]。同時，職能部門的介入有利于保障患者的知情權(quán)，消除由于醫(yī)生告知不到位和患方對病情不明曉而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的隱患[17-18]。最后，職能部門主動干預(yù)進(jìn)一步幫助醫(yī)方獲取患方更多相關(guān)身份及身心狀態(tài)信息，能有效地平衡醫(yī)患信息不對稱，從而改善醫(yī)患關(guān)系[7、19]。

在醫(yī)患關(guān)系日趨緊張的當(dāng)下，本文旨在探索在較高難度骨科手術(shù)前通過相關(guān)職能部門以多途徑主動介入平衡醫(yī)患信息不對稱，保護(hù)患者權(quán)利(知情權(quán)、選擇權(quán))對醫(yī)患關(guān)系、患者體驗的促進(jìn)作用，試驗結(jié)果也證明主動平衡醫(yī)患信息，保護(hù)患者權(quán)利更有助于醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展[20-22]。