居羚，周瑜湉，史倫，周文文

(常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇省常州市 213002)

近年來，隨著人們對自身健康重視程度顯著增加，亦對醫(yī)院提供的醫(yī)療服務質(zhì)量提出了更高需求。靜脈用藥調(diào)配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS)，是醫(yī)院工作中提供醫(yī)療服務的重要藥學部門之一，它的建立在于為臨床提供優(yōu)質(zhì)的成品輸液、保障患者合理與安全用藥等[1]。隨著《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》的實施及江蘇省級驗收標準的制定，諸多醫(yī)院PIVAS在工作流程等各方面進行升級[2-5]，本院先行PIVAS也為應對調(diào)配工作量的增加及人力資源的依賴，滿足臨床需求，提供優(yōu)質(zhì)服務，引入全流程信息系統(tǒng)及各項智能設備進行智能化轉(zhuǎn)型，針對工作模式、工作流程和管理模式等方面予以改變。本文擬從工作流程、管理模式、工作效率、差錯等方面對本院PIVAS智能化轉(zhuǎn)型前后進行對比分析，以期發(fā)現(xiàn)智能化轉(zhuǎn)型對PIVAS的影響及意義，以促進PIVAS發(fā)展，提高工作效率和質(zhì)量，為提升醫(yī)療服務質(zhì)量提供有力的依據(jù)。

1 本院現(xiàn)行PIVAS簡介

1.1 一般情況

現(xiàn)行PIVAS同時服務急診樓和門診樓，日常工作流程主要包括審核臨床用藥醫(yī)囑、打印標簽、貼簽、擺藥核對、混合調(diào)配及成品輸液核對、分揀、發(fā)送等環(huán)節(jié)。目前配備人員與先行PIVAS一致，包括藥師13名，護理人員8名。日均配制輸液量近3 000袋。

1.2 信息系統(tǒng)及智能設備配備

本院PIVAS現(xiàn)配備醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)醫(yī)囑擺藥程序信息系統(tǒng)及超然靜脈用藥調(diào)配中心管理系統(tǒng)；有自動貼簽機、智能統(tǒng)排機、智能配液機、自動分揀機及手持式個人數(shù)碼助理(Personal Digital Assistant,PDA)等設備。

(1)自動貼簽機可根據(jù)信息系統(tǒng)醫(yī)囑進行按批次、日期及按藥品統(tǒng)排模式自動貼簽，每小時可貼簽 1 000～1 200袋；具有雙面核對、自動報錯、智能識別貼簽位置的功能。

(2) 智能統(tǒng)排機可根據(jù)醫(yī)囑用藥匯總信息，射燈定位藥品位置。

(3)智能配液機可按醫(yī)囑實現(xiàn)定量抽吸，藥液殘留量控制在0.2 mL以下；另可保存當日所調(diào)配的藥品及其數(shù)量。

(4)自動分揀機可接收信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，顯示每個病區(qū)成品輸液數(shù)量，通過掃描輸液標簽二維碼進行判斷，將成品輸液送至各病區(qū)相應分揀儲位中，當病區(qū)輸液數(shù)量到達統(tǒng)計值，數(shù)量進度條即顯示綠色，分揀速度可達2 000袋/h。

(5)手持式PDA是貫穿PIVAS工作全流程的智能設備，通過掃描輸液標簽，保存所有工作環(huán)節(jié)的操作痕跡。同時可對所有工序進行檢查，一旦流程上有缺失部分，PDA會自動報錯。對已經(jīng)停止的或病區(qū)要求臨時打包的醫(yī)囑，具有語音提示功能。

2 資料與方法

2.1 資料采集

我院PIVAS成立質(zhì)控小組，每日及時記錄各項工作持續(xù)時間以及當日發(fā)生的差錯事故(包括事前、事后)，每月匯總相關數(shù)據(jù)。同時，通過信息系統(tǒng)提取先行PIVAS及當下PIVAS的工作量等情況。

2.2 調(diào)查方法

采用回顧性調(diào)查方法，對PIVAS智能化轉(zhuǎn)型前后3個月工作情況進行對比。

2.3 統(tǒng)計方法

3 結(jié)果與分析

3.1 工作流程

PIVAS為臨床提供的成品輸液與患者用藥安全息息相關[6]，工作流程中所有環(huán)節(jié)都需嚴格把關。先行PIVAS采用傳統(tǒng)的人工操作模式，在審方、貼簽、擺藥、調(diào)配和成品輸液分揀等環(huán)節(jié)均存在工作強度大、工作效率低和差錯率高的缺點[7]。智能化轉(zhuǎn)型后，先前藥品隨機調(diào)配模式得以改良，全流程均根據(jù)藥品統(tǒng)排模式進行，同時人員配置得到了優(yōu)化，在未增加人力資本的形勢下，工作強度也得以下降，工作流程中各個環(huán)節(jié)也得到相應的改善。

3.1.1 審核臨床用藥醫(yī)囑。現(xiàn)行管理系統(tǒng)內(nèi)嵌審方軟件，可根據(jù)藥師按照藥品說明書、臨床用藥習慣等，錄入的審核判定規(guī)則對醫(yī)囑進行判斷，用不同等級警示標示，實現(xiàn)醫(yī)囑藥物使用劑量、濃度、溶媒、頻次、配伍禁忌等自動審查。藥師通過警示信息，有針對性地為臨床用藥提供建議，同時減少了全人工審核的漏審率。

3.1.2 打印標簽、貼簽。轉(zhuǎn)型前貼簽過程由6～7人完成，且需按病區(qū)、按批次擺放，貼好標簽的輸液經(jīng)常誤放其他病區(qū)；此外人眼辨別輸液品種、外觀有限，差錯經(jīng)常產(chǎn)生。智能化轉(zhuǎn)型后貼簽機接收醫(yī)囑藥品統(tǒng)排信息，按配置批次、藥品品種進行貼簽，整個過程僅需2人(1人置前貼簽，1人置后按藥品種類收集輸液)共同完成，無需考慮病區(qū)和批次。此外，貼簽機的核對功能保證了貼簽的準確性。

3.1.3 擺藥核對。轉(zhuǎn)型前以“人找藥”模式進行，藥品發(fā)放隨機，重復調(diào)劑時間冗長，強度高，容易產(chǎn)生差錯。轉(zhuǎn)型后通過智能統(tǒng)排機的自動定位、核對功能，形成“藥找人”模式，提前領取當日調(diào)劑用藥總量，按同種藥品批量發(fā)放，擺藥核對過程中一旦發(fā)生藥品數(shù)量不符，可及時尋找原因，保證了調(diào)劑藥品的準確率，且縮短擺藥時間，減少核對主觀疲勞，可提高調(diào)劑的質(zhì)量和效率。

3.1.4 混合調(diào)配。智能配液機以一拖二的模式進行工作，1名護士將藥品通用名、規(guī)格等參數(shù)錄入系統(tǒng)，設置好參數(shù)，即可實現(xiàn)2臺配液機同時全自動配液。智能配液機主要用于大批量靜脈用藥的配置，如注射用丹參多酚酸鹽、復方用骨肽、注射用七葉皂苷鈉等，因而每日擺藥時即將此類藥品單獨放置，以提高配液時的配置速度。另外配液機的抽吸精度和藥品追溯功能使成品輸液的質(zhì)量得以提升。

3.1.5 成品輸液分揀。此環(huán)節(jié)需要同時確認病區(qū)及核對數(shù)量，轉(zhuǎn)型前由2～3人操作，由于需在規(guī)定時間將成品輸液送至病區(qū)，全人工操作強度高，工作人員易產(chǎn)生疲勞，差錯層出不窮。轉(zhuǎn)型后，由于藥品統(tǒng)排模式貫穿，不同病區(qū)的成品輸液均混在一起，分揀機的參與使工作流程優(yōu)化得以流暢，它不僅將成品輸液按病區(qū)分揀，還可保證各病區(qū)成品輸液的數(shù)量；全過程僅需1人操作。

3.2 管理模式

3.2.1 全流程管理。本院先行PIVAS全流程均在輸液標簽上簽字以確定操作人，做到責任分明；但是紙質(zhì)標簽易脫膠或遇濕致字跡模糊，無法明確責任人，因而智能化轉(zhuǎn)型后將此做了提升。全流程中硬件設備均通過個人用戶名與密碼登錄，可直接在信息系統(tǒng)記錄責任人。此外，新設計輸液標簽均帶有獨有的標簽碼，各項工作環(huán)節(jié)均可通過PDA掃描標簽碼完成信息記錄，以實現(xiàn)全流程智能化可溯源管理。

3.2.2 打包藥品及退藥管理。轉(zhuǎn)型前，由2人在配液前半小時內(nèi)，通過逐袋掃描當日用所有輸液標簽碼，找出退藥、打包藥品，另臨床常有突發(fā)狀況需臨時取出退藥或打包藥品，工作量大、強度高，極易發(fā)生差錯；轉(zhuǎn)型后，配液護士只需在配液前用PDA掃描，即可根據(jù)語音提示，將退藥、打包藥品取出，完成此過程的人數(shù)增至8～9人，主觀差錯可顯著減少，也可提高臨床服務的時效性。

3.3 工作效率

本院PIVAS智能化轉(zhuǎn)型后為臨床28個病區(qū)服務，日均配制輸液量較之前增加近1 200袋。然而工作效率并未顯著降低，反而有所上升。結(jié)果顯示，貼簽速率、擺藥核對速率、混合配制速率分別達到(33.33±0.17)袋/min、(28.57±0.30)袋/min、(16.67±0.56)袋/min，較轉(zhuǎn)型前具有顯著差異(P<0.05)，見表1。

表1 PIVAS智能化轉(zhuǎn)型前后工作效率對比情況袋/min)

3.4 差錯情況

PIVAS工作流程復雜，工作環(huán)節(jié)多樣，工作強度高，每個步驟都可能發(fā)生某些問題[8]，尤其是貼簽、擺藥核對、混合調(diào)配及成品輸液核對，智能化轉(zhuǎn)型后各類差錯明顯降低，見表2。

表2 PIVAS智能化轉(zhuǎn)型前后差錯對比情況件/d)

4 結(jié)論與討論

智能時代帶來了現(xiàn)代化的生活方式、生產(chǎn)形式[9]。各項智能設備的駐入，使部分繁重、耗時的調(diào)配工作變得簡捷、快速[10]，藥師在工作崗位得以合理配置，并有更多的時間和精力用于醫(yī)囑審核、業(yè)務學習等工作。本院PIVAS在智能化轉(zhuǎn)型中，有效地對工作流程進行優(yōu)化，使工作效率和質(zhì)量得以提高，在管理方面得到提升，繼而有助于醫(yī)療服務質(zhì)量提高。在藥品零差率的實行下，PIVAS智能化轉(zhuǎn)型有利于藥師的專業(yè)技能和職責凸顯，價值地位體現(xiàn)，使處于成本部門的傳統(tǒng)供應保障型藥學部門轉(zhuǎn)向技術服務型盈利部門。

但是在智能化轉(zhuǎn)型工作實踐中，局限性也顯而易見。首先，審方系統(tǒng)規(guī)則以藥品說明書為主，需人工錄入信息維護，且暫時無法做到對患者適應癥的審核，用藥服務受到限制；其次，智能配液機所需耗材規(guī)格要求高，價格貴，且只能配置無需振蕩的西林瓶藥品，對于安瓿類藥品仍需手工配液，在提高整體配液速度上還是有所欠缺；再次，智能貼簽機和分揀機，均只應用于500 mL以內(nèi)的軟袋輸液，玻璃瓶裝或異型瓶裝輸液均只能人工操作，差錯依然存在。此外，一旦網(wǎng)絡服務器障礙，引起信息傳輸遲后，退藥或打包藥信息PDA識別不出，造成被誤配液的情況即時有發(fā)生；甚至會出現(xiàn)整個工作流程發(fā)生工作延誤，引發(fā)大量差錯的情況，影響工作的效率和質(zhì)量。因而智能化轉(zhuǎn)型還需要繼續(xù)個性化的升級和優(yōu)化，而工作人員在智能化轉(zhuǎn)型帶來便捷的同時，依然需要不斷提高自身業(yè)務水平及應急能力。