彭林敏 柳 建 劉 青

南昌大學第二附屬醫(yī)院心外重癥監(jiān)護室，江西南昌 330006

呼吸機相關肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）[1-2]是指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣后發(fā)生的肺炎[3-4]。 撤機、拔管48 h 內出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP。 在中國，VAP 感染發(fā)病率達到4.7‰～55.8‰，VAP 最終致死高達 19.4%～51.6%[5]， 在國外，VAP 感染發(fā)病率也有 6‰～52‰，病死率 14%～50%[6]。做好VAP 防控工作， 是目前臨床救治重癥患者的重點。 在長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)，實施高效、優(yōu)質的護理措施，能改善重癥患者血氣指標，縮短患者治療時間，且能有效預防各種不良事件發(fā)生，因此，實施相關的護理措施干預，降低VAP 病發(fā)率、死亡率至關重要。 鑒于此，本研究分析循證護理在序貫機械通氣治療中的應用效果。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2019 年 2 月至 2020 年 2 月南昌大學第二附屬醫(yī)院收治的150 例重癥患者作為研究對象，采用摸球法分為常規(guī)組（75 例）與觀察組（75 例）。 常規(guī)組中，男 40 例，女 35 例；年齡 42～77 歲，平均（62.24±3.41）歲；疾病類型：重癥冠心病22 例，重癥心力衰竭27 例，重癥心臟病 26 例。 觀察組中，男 38 例，女 37例；年齡 41～78 歲，平均（62.29±3.32）歲；疾病類型：重癥冠心病23 例，重癥心力衰竭25 例，重癥心臟病27例?；颊呔邮苄蜇灆C械通氣治療， 兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究上報醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會獲得批準?；颊呒凹覍倬獣匝芯浚炇鹬橥鈺?。

納入標準：①符合重癥標準，患者無法自主呼吸，心功能嚴重受損，需立即實施吸氧、手術治療者；②意識清楚者；③無腫瘤、高血壓合并癥患者。 排除標準：①既往有高血壓病史者；②嚴重心肺功能障礙者；③伴有認知障礙、精神系統(tǒng)疾病，無法正常溝通交流者。

1.2 方法

常規(guī)組采用常規(guī)護理，具體措施如下。 ①檢查指導： 向患者及家屬講述檢查的相關注意事項與重要性，協(xié)助、指導患者配合完成各項檢查。 監(jiān)測、記錄并比較生命體征數(shù)值變化。 ②病情評估：護理人員主動積極的與患者及其家屬溝通， 通過交流充分了解患者病情與疾病史， 臨床癥狀。 分析患者檢查結果，準確評估患者病情。 ③床單位： 護理人員定時清潔，整理。 保持病房整潔，病房內空氣流通，控制室內溫度、濕度，保持病房安靜，病房定時進行消毒，防止感染，保證患者舒適度。 ④健康指導及心理護理：通過發(fā)放手冊等方式，向患者講解膽管疾病相關的知識及日常生活中需要注意的事項，加強患者對膽管癌及肝膽疾病的認知度，并解答患者提出的疑問。 向患者講述之前治療的案例，鼓勵患者積極配合治療，增強患者對治療的信心。⑤皮膚護理：囑患者及家屬，沐浴時控制水溫和溫水即可，不要過冷或過熱，禁止使用肥皂沐浴露清潔身體，保持身體干凈，及時更換貼身衣物。及時修理指甲，避免因搔癢造成皮膚損傷。

觀察組采用PDCA 干預循證護理， 措施如下。①P（計劃）：成立由院感科專職管理人員、臨床科室院感監(jiān)督員、護士長組成的PDCA 質量管理小組。 小組依據(jù)VAP 的標準操作流程，從人、機、料、環(huán)、法五個方面進行根因分析， 并根據(jù)問題的重要性和緊迫性，設計《呼吸機相關肺炎防控調查問卷》分發(fā)到各ICU，統(tǒng)計問卷調查的結果，找到需要解決的主要問題，小組再針對性討論，提出對策，分配任務。②D（實施）：a.加強多重耐藥菌隔離措施督查，要求臨床科室院感監(jiān)督員指定專人，每天核查醫(yī)務人員接觸隔離措施落實情況，尤其是近距離操作穿隔離衣的情況；對違規(guī)行為科室處罰院感科每月抽查， 發(fā)現(xiàn)問題扣質控分處置。b.非禁忌癥患者床頭持續(xù)抬高 30°～45°，所有 ICU 都配備相應的床頭角度儀，護理組長或護士長每日督查非禁忌癥患者床頭抬高情況，對未執(zhí)行或角度不達標的全科通報批評。 c.強化醫(yī)生對患者脫機的評估要求。 醫(yī)生在電子病歷上每日記錄脫機評估，院感專職人員每月抽查；院感專職人員發(fā)現(xiàn)實時院感監(jiān)控系統(tǒng)中該科室患者上機時間較長或上機患者較多時，及時致電臨床醫(yī)生評估脫機。 d.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。 院感科在開展院級手衛(wèi)生知識相關培訓的基礎上，定期對醫(yī)務人員培訓考核，以考促學，不斷提高醫(yī)務人員的手衛(wèi)生知識和技能； 同時運用ATP 熒光生物檢測儀的現(xiàn)場快速檢測，指導臨床醫(yī)務人員手衛(wèi)生方法的規(guī)范正確。 e.強化“新人”的院感培訓。 院感科人員對新更換的院感監(jiān)督員及時提供目標監(jiān)測方法培訓，臨床院感監(jiān)督員對輪轉、進修、規(guī)培實習等新入科的醫(yī)務人員及時開展VAP 標準操作流程的培訓。 ③C（檢查）：檢查措施執(zhí)行情況，并進行比較。 ④A（處理）：依據(jù)核查結果， 結合實際，PDCA 質量管理小組討論得出下一步的計劃。

兩組均護理1 個月。

1.3 觀察指標及評價標準

統(tǒng)計分析兩組的血氣指標、通氣時間、住院時間、VAP 及不良事件發(fā)生率，詳細情況如下。

①評估兩組的血氣指標，包括血氧飽和度、血氧分壓、血二氧化碳分壓；②評估兩組的機械通氣時間、住院時間。③評估兩組的VAP 與不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗，不符合正態(tài)分布者轉換為正態(tài)分布后統(tǒng)計學分析；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義

2 結果

2.1 兩組干預前后血氣指標的比較

干預前，兩組的血氣指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組干預后的血氧飽和度、血氧分壓高于干預前，血二氧化碳分壓低于干預前，干預后觀察組的血氧飽和度、血氧分壓高于對照組，觀察組的血二氧化碳分壓低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表 1）。

表1 兩組干預前后血氣指標的比較（）

表1 兩組干預前后血氣指標的比較（）

組別 例數(shù) 血氧飽和度（%）干預前 干預后 t 值 P 值血氧分壓（mmHg）干預前 干預后 t 值 P 值觀察組常規(guī)組t 值P 值75 75 78.96±4.28 79.17±4.36 0.298 0.383 92.34±6.49 83.42±5.44 9.122 0.000 14.902 5.279 0.000 0.000 72.72±2.23 72.43±2.28 0.787 0.216 84.53±3.46 79.45±2.97 9.648 0.000 24.847 16.237 0.000 0.000血二氧化碳分壓（mmHg）干預前 干預后 t 值 P 值64.46±3.17 64.53±3.25 0.134 0.447 55.61±2.32 60.75±2.43 13.249 0.000 19.511 8.067 0.000 0.000

2.2 兩組機械通氣時間、住院時間的比較

觀察組的機械通氣時間、 住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表 2）。

表2 兩組機械通氣時間、住院時間的比較（d，）

表2 兩組機械通氣時間、住院時間的比較（d，）

組別 例數(shù) 機械通氣時間 住院時間觀察組常規(guī)組t 值P 值75 75 5.06±1.21 7.77±1.34 12.999 0.000 16.96±3.66 24.13±5.24 9.715 0.000

2.3 兩組VAP 與不良事件發(fā)生率的比較

觀察組的VAP、非計劃性拔管、醫(yī)療糾紛、投訴發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組VAP 與不良事件發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

通過對序貫機械通氣治療中存在可能導致VAP發(fā)生的因素進行分析，并針對不同情況做出相應的護理方案，預防患者VAP 發(fā)生，是目前重癥監(jiān)護室患者護理的重要任務。

本研究主要評價了序貫機械通氣治療中，常規(guī)護理與循證護理的效果。 結果顯示，干預后觀察組的血氧飽和度、血氧分壓高于對照組，觀察組的血二氧化碳分壓低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示序貫機械通氣療法能夠快速提升患者血液中氧氣含量，降低血液中二氧化碳含量，有利于患者呼吸功能的快速恢復。 觀察組的機械通氣時間、住院時間短于對照組，觀察組的VAP、非計劃性拔管、醫(yī)療糾紛、投訴發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。 提示實施序貫機械通氣的安全性較高，且有效縮短患者治療時間。

分析產生上述良好結果的原因：PDCA 循環(huán)模式分為四部分對循證護理進行干預[7-8]，護理步驟明確，護理過程完整，確保護理有始有終，有助于減少護患糾紛。①通過醫(yī)護人員成立VAP 護理團隊，通過查閱文獻方式，了解掌握VAP 相關知識，發(fā)現(xiàn)治療及護理可能導致VAP 存在的問題針對問題擬定護理計劃，具有很強的針對性，避免盲目護理導致患者護理不到位[9-10]。②通過加強學習護理相關的知識與技能，并加強監(jiān)督，提高醫(yī)護人員護理質量。 讓護理人員將知識運用到每個護理步驟中，幫助其減少護理工作差錯，降低患者的投訴率[11-12]。 ③通過對護理措施執(zhí)行情況及護理效果進行檢查評估， 分析護理存在的問題及改進的地方。 ④檢查護理質量，為下次更好護理做準備[13-14]。 經過一系列措施實施，患者護理質量顯著提升，治療時間縮短有助于減輕其經濟壓力，同時改善患者血氣功能，降低不良事件發(fā)生率[15]。

綜上所述，循證護理能提高序貫機械通氣治療患者血氣指標，縮短住院時間，減少不良事件，值得臨床推廣。