劉福全 常 瑩 張狄康 宋芳華

1.大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院肛腸科三病房，遼寧大連 116021；2.解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六七醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，遼寧大連116083；3.大連市第三人民醫(yī)院影像中心，遼寧大連 116091；4.大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院腫瘤二病房，遼寧大連 116021

手術(shù)是原發(fā)性胃癌患者最主要的治療方式。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道， 胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.6%～13.3%，主要并發(fā)癥包括腸梗阻、腹腔出血、吻合口瘺、十二指腸殘端瘺等[1-4]。胃癌術(shù)后并發(fā)癥不僅會延長病人的住院時間，增加住院費(fèi)用，甚至導(dǎo)致二次手術(shù)，影響患者生命質(zhì)量，耽誤后續(xù)治療的進(jìn)行。 如何降低胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率一直是胃腸外科手術(shù)醫(yī)師的關(guān)注點(diǎn)。為了解胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素，降低胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，本研究回顧性分析大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院、大連市第三人民醫(yī)院與解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六七醫(yī)院收治的508 例胃癌根治術(shù)后患者的臨床資料，旨在探討胃癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010 年1 月至2020 年5 月大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院、大連市第三人民醫(yī)院與解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六七醫(yī)院收治的508 例胃癌術(shù)后患者的臨床資料，根據(jù)是否發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，將其分為并發(fā)癥組（n=71）與非并發(fā)癥組（n=437）。其中男 343 例，女 165 例；年齡 18～81 歲，平均（63.74±12.52）歲；腫瘤位于胃上部131 例，胃中部121 例，胃下部256例。手術(shù)時采用氣管插管全麻，胃切除范圍參照日本《胃癌治療指南》[3]，本研究中手術(shù)方式為全胃切除86 例，胃大部切除422 例；吻合方式畢Ⅰ式218 例，畢Ⅱ式100 例，Roux-en-Y 式 190 例。 所有患者及其家屬均知情同意；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性胃癌患者，均經(jīng)病理明確診斷； ②術(shù)前經(jīng)胸片、 盆腹腔CT 檢查均未發(fā)現(xiàn)肺、腹腔、盆腔臟器轉(zhuǎn)移；③術(shù)后病理學(xué)診斷為R0 切除。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)腫瘤腹腔播散或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②姑息性手術(shù)患者；③臨床病理資料不全者。

1.2 方法

采用回顧性病例對照研究的方法，根據(jù)患者術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥，將508 例患者分為并發(fā)癥組與非并發(fā)癥組，對兩組患者臨床資料進(jìn)行分析。 胃癌術(shù)后并發(fā)癥包括手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（切口感染、腹腔感染、吻合口瘺、十二指腸殘端瘺、胰瘺、吻合口出血、腹腔出血、腸梗阻、吻合口梗阻等）及非手術(shù)并發(fā)癥（肺部感染、高血壓、心律失常、尿路感染等）。 術(shù)后病理分期參照第5 版國際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）制定的胃癌分期標(biāo)準(zhǔn)（TNM 分期，T 是指病灶侵犯的深度；N 是指淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況；M 是指遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，包括淋巴結(jié)、臟器和血液轉(zhuǎn)移）。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①基本資料：年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、入院時間、出院時間等；②臨床資料：腹部手術(shù)史、術(shù)前合并癥、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)、腫瘤大小、腫瘤部位、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、手術(shù)范圍、吻合方式、淋巴結(jié)清掃范圍、合并臟器切除情況、手術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（%）＝158-16.6×血清白蛋白（g/L）-0.78 三頭肌皮褶厚度 （mm）-0.20×血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（mg%）-5.80×遲發(fā)性超敏皮膚反應(yīng)試驗(yàn)（硬結(jié)直徑≥5 mm 者，值為 2；＜5 mm 者，值為 1；無反應(yīng)者，值為0）。 評定標(biāo)準(zhǔn)：若預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)＜30%，表示發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥及死亡的可能性均很小； 若30%≤預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)＜40%，表示存在輕度手術(shù)危險(xiǎn)性；若40%≤預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)＜50%，表示存在中度手術(shù)危險(xiǎn)性；若預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)≥50%，表示發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥及死亡的可能性均較大。

胃切除范圍參照日本第3 版 《胃癌治療指南》[3]，以胃癌的進(jìn)展程度，即按胃癌的臨床分期選擇適宜的手術(shù)方式。

手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以手術(shù)主刀醫(yī)師做過的手術(shù)例數(shù)為指標(biāo)，分為≤50 例者，共 128 例；51～150 例者，共 126例；151～250 例者，共 128 例，＞250 例者，共 126 例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，影響因素采用logistic 回歸模型分析。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

508 例胃癌術(shù)后患者中，共71 例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.98%。 從并發(fā)癥種類上看，共計(jì)13 種術(shù)后并發(fā)癥。 其中手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥共計(jì)9 種，非手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥4 種。 各種并發(fā)癥中，以切口感染及肺部感染發(fā)生率最高， 分別為2.36%和1.77%（表 1）。

表1 胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

2.2 胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，發(fā)病年齡、術(shù)前合并癥、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)、手術(shù)范圍及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素（P＜0.05）；兩組性別、體重指數(shù)、腹部手術(shù)史、腫瘤大小、腫瘤部位、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、吻合方式、淋巴結(jié)清掃范圍、合并臟器切除及手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表 2）。

表2 胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析（例）

2.3 胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析

以是否發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥為因變量，以單因素分析結(jié)果中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，構(gòu)建logistic回歸模型。多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前合并癥、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)為術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素（OR=3.12，3.48；95%CI=2.09~4.65，2.11~5.75）。 主刀醫(yī)師具有 151~250 例和>250 例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的保護(hù)因素（OR=0.69，0.59；95%CI=0.54~0.88，0.39~0.90）（表3）。

表3 胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析

3 討論

目前手術(shù)治療仍然是原發(fā)性胃癌患者最主要的治療方式。 但術(shù)后生存率仍不夠理想[5-8]。 術(shù)后并發(fā)癥是胃癌患者術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立影響因素，是影響胃癌患者術(shù)后無瘤生存的重要因素[5]。 也是評價(jià)手術(shù)安全性的重要指標(biāo)。 研究[9-10]表明，胃癌根治術(shù)后存在并發(fā)癥者其肛門排氣時間及住院時間均明顯高于無并發(fā)癥患者，而住院時間越長，患者術(shù)后出現(xiàn)院內(nèi)感染的危險(xiǎn)性越高， 即術(shù)后并發(fā)癥明顯影響患者術(shù)后恢復(fù)情況。 因此研究胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，了解術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，對于胃癌患者的術(shù)前管理、治療方案的制定、術(shù)中操作注意事項(xiàng)及術(shù)后監(jiān)護(hù)干預(yù)重點(diǎn)具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，508 例胃癌患者的術(shù)后并發(fā)癥以各種類型感染為主，包括切口感染、腹腔感染及肺部感染等。 從嚴(yán)重程度上看，最嚴(yán)重的并發(fā)癥為吻合口瘺。本研究中共有5 例患者出現(xiàn)吻合口瘺（0.98%），其中4 例患者出現(xiàn)吻合口瘺合并腹腔感染，1 例出現(xiàn)吻合口瘺、腹腔感染及肺部感染。 2 例患者經(jīng)介入治療病情得到控制，3 例由于病情進(jìn)展較快死亡。 可見胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥以感染最為常見，而以吻合口瘺最為嚴(yán)重，常合并多種并發(fā)癥。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，發(fā)病年齡、術(shù)前合并癥、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)、手術(shù)范圍及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)方面是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素（P＜0.05），兩組性別、體重指數(shù)、腹部手術(shù)史、腫瘤大小、腫瘤部位、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、吻合方式、淋巴結(jié)清掃范圍、合并臟器切除及手術(shù)時間共11 項(xiàng)因素比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 性別、腹部手術(shù)史、腫瘤部位及吻合方式等因素對術(shù)后并發(fā)癥無明顯影響，這與國內(nèi)外部分研究結(jié)果較為一致[11-12]。而在體重指數(shù)、腫瘤大小、腫瘤部位、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)清掃、合并臟器切除及手術(shù)時間上則存在爭議。 研究認(rèn)為體重指數(shù)、手術(shù)時長、腫瘤大小與腹腔鏡根治術(shù)胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)[13]。 原因在于體重指數(shù)越高，患者腹壁脂肪厚度越大， 脂肪組織包繞胃周淋巴結(jié)從而增加手術(shù)難度[14]，手術(shù)時長同樣代表手術(shù)難度問題。筆者分析認(rèn)為導(dǎo)致這種差異的原因在于上述研究對象均采用腹腔鏡手術(shù)， 而本次研究對象包括腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)兩種，同時本次研究對象中肥胖患者較少。 主流觀點(diǎn)均認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、對免疫功能影響較小的優(yōu)點(diǎn)[15-16]。 但采用腹腔鏡行胃癌根治術(shù)時其難度較高，對術(shù)者經(jīng)驗(yàn)要求較高。 醫(yī)院主要根據(jù)患者一般情況及腫瘤情況選擇適宜手術(shù)方式，并不強(qiáng)調(diào)必須采用腹腔鏡完成。當(dāng)患者腫瘤情況較為復(fù)雜、身體情況較差時，采用腹腔鏡手術(shù)手術(shù)難度較高，必然延長手術(shù)時間及增加術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)。同時有研究認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)對于胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明腹腔鏡行胃癌根治術(shù)的優(yōu)勢并不穩(wěn)定，容易受患者一般情況、腫瘤情況影響[17]。 研究認(rèn)為合并臟器切除增加手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，因此導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高[18]。 合并臟器切除是爭議較大的因素之一，目前胃癌常見的合并臟器切除包括聯(lián)合脾臟切除、聯(lián)合腹膜切除術(shù)、聯(lián)合胰體尾切除、Krukenberg瘤切除及聯(lián)合肝臟切除[19]。 研究[20]認(rèn)為胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅與聯(lián)合脾臟切除有關(guān)，而也有研究認(rèn)為聯(lián)合臟器切除與患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率之間并無關(guān)系。這種爭議的原因可能在于各項(xiàng)研究之間難以將合并臟器切除進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化分析，包括切除對象、切除臟器數(shù)量，上述因素決定手術(shù)創(chuàng)傷大小，此外手術(shù)創(chuàng)傷是否會導(dǎo)致患者術(shù)后不良結(jié)局同時受術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及患者身體情況的影響。

多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前合并癥、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)為術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素（OR=3.12、3.48；95%CI=2.09~4.65、2.11~5.75）。 主刀醫(yī)師具有 151~250 例和>250 例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的保護(hù)因素（OR=0.69、0.59；95%CI=0.54~0.88、0.39~0.90）。 而發(fā)病年齡及手術(shù)范圍屬于影響因素，但并非獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 盡管術(shù)后并發(fā)癥對患者預(yù)后具有一定的影響，但影響術(shù)后并發(fā)癥的因素并不完全等同于患者預(yù)后影響因素。有學(xué)者[21]提出采用POSSUM 評分系統(tǒng)預(yù)測胃癌患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，其預(yù)測系統(tǒng)主要包括對術(shù)前生理狀況的評估及對術(shù)中手術(shù)創(chuàng)傷情況的評估兩個部分。從上述思路出發(fā)，胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生主要綜合患者個體生理狀況及術(shù)中創(chuàng)傷兩個部分。 術(shù)前合并癥、 發(fā)病年齡及預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)屬于患者個體生理狀況，而手術(shù)范圍及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)屬于術(shù)中創(chuàng)傷情況。

綜上所述，胃癌術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素有術(shù)前合并癥、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。 臨床上對于需行胃癌根治術(shù)的患者，應(yīng)于術(shù)前充分評估病情，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，積極治療各種內(nèi)科疾病，改善營養(yǎng)狀態(tài)，糾正貧血，提高患者免疫力；手術(shù)操作中，既要做到盡量清除病灶，又要減少不必要的損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率， 同時結(jié)合相關(guān)危險(xiǎn)因素，做好提前預(yù)防，有效地降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者預(yù)后。