章振華 吳主強 丁 山

江西省兒童醫(yī)院放射科，江西南昌 333006

法洛四聯(lián)癥（tetralogy of fallot，TOF）是臨床上多見的先天性心臟病， 在先天性心臟病中的比例約占15%[1]。 臨床上主要以手術(shù)的方法進行治療，目前主要使用心臟超聲與心血管造影進行術(shù)前檢查， 心臟超聲[2]對TOF 的心內(nèi)畸形能較為準確顯示，但對心外大血管與氣管的顯示欠清晰。心血管造影[3]雖然診斷TOF的準確率很高，但其會對患兒造成較大的創(chuàng)傷且有潛在危險性，患兒家屬大多無法接受。 隨著螺旋CT 技術(shù)的發(fā)展，多項研究[4-6]發(fā)現(xiàn)其對人體心血管的影響較小，還能獲得更高質(zhì)量的心臟大血管影像。 本研究旨在探討電子計算機斷層掃描（computerized tomography，CT）血管造影聯(lián)合心臟超聲對TOF 先天血管畸形術(shù)前診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取 2018 年 1 月至 2020 年 7 月江西省兒童醫(yī)院80 例確診TOF 的患兒作為研究對象。 其中男 47 例，女 33 例；年齡 5 個月~10 歲，平均（5.71±1.26）歲；體重 8~16 kg，平均（11.34±3.64）kg。 納入標準：①符合法洛四聯(lián)癥臨床癥狀的患兒；②術(shù)前均進行心臟超聲與心血管造影檢查；③所有患兒的家屬均簽署知情同意書。排除標準：①合并肝、腎功能不全的患兒； ②無法配合影像學檢查并影響到圖片質(zhì)量；③合并其他先天性疾病的患兒。

1.2 方法

對患兒進行心臟超聲，具體為取平臥位，照醫(yī)生指示呼吸，使用扇形探頭探查胸骨旁、心尖、劍突下、胸骨上窩。 后進行CT 血管造影，確定沒有藥物過敏史，在檢查前30 min 進行口服0.5 ml/kg 10%水合氯醛（青島宇龍海藻有限公司，國藥準字H37022673），等患兒穩(wěn)定下來后，注射造影劑，造影劑使用320 mgI/ml碘佛醇（江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20041796），用量2 ml/kg，注射速度1~3 ml/s，在造影劑注入后以同樣的注射速度注射10~20 ml 生理鹽水。 后使用美國 GE 公司生產(chǎn)的 64 排 128 層 Light Speed 螺旋 CT進行雙期掃描，一期掃描以團注追蹤觸發(fā)掃描技術(shù)進行掃描，一期掃描結(jié)束后5 s 行二期掃描，掃描范圍從胸廓入口至隔下3 cm。

圖像處理： 將獲得的原始圖層進行薄層重建，運用多平面重建（multi-plane reconstruction，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、最小密度投影（minimum intensity projection，Min IP）及容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）等技術(shù)進行圖像后處理，尋找心內(nèi)畸形、心外血管及氣管異常，截取有診斷意義的影響資料，做出診斷，將診斷結(jié)果進行統(tǒng)計。反復研究收集的80 例患兒TOF 64 排螺旋CT 血管造影檢查及心臟超聲檢查的影像資料，進行總結(jié)。

1.3 觀察指標及評價標準

以臨床手術(shù)結(jié)果為金標準，觀察心臟超聲、CT 血管造影、CT 血管造影聯(lián)合心臟超聲的診斷結(jié)果。比較檢出部位圖像結(jié)果，主要評價標準如下。 心室間隔缺損：室間隔形成異常分流；主動脈騎跨：主動脈騎跨時架與兩心室之上；肺動脈狹窄：右心室與肺動脈間的血管狹窄；心室肥厚：由壓力負荷過大而產(chǎn)生的心室擴大。

敏感度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%；特異度=真陰性/（假陽性+真陰性）×100%； 準確度=（真陽性+真陰性）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。 一致性采用Kappa 檢驗（一致性極好：Kappa=0.76~1.00；一致性良好：Kappa=0.40~0.75；一致性差：Kappa=0~0.39）。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

80 例患兒共篩查409 處血管， 手術(shù)結(jié)果顯示血管畸形一共398 處：心內(nèi)畸形共332 處，包括心室間隔缺損87 處，主動脈騎跨82 處，肺動脈狹窄83 處，右心室肥厚80 處；伴發(fā)心外畸形66 處，包括動脈導管未閉15 處，體肺側(cè)支動脈15 處，右位主動脈弓12處，雙主動脈弓2 處，冠狀動脈行走異常5 處，永存左上腔靜脈6 處，無名靜脈低位6 處，迷走鎖骨下動脈 5 處。

2.2 心臟超聲結(jié)果

心臟超聲結(jié)果顯示血管畸形一共383 處（表1）：心內(nèi)畸形共315 處，包括心室間隔缺損74 處，主動脈騎跨80 處，肺動脈狹窄79 處，右心室肥厚82 處；伴發(fā)心外畸形68 處，包括動脈導管未閉18 處，體肺側(cè)支動脈19 處，右位主動脈弓17 處，雙主動脈弓2 處，冠狀動脈行走異常2 處，永存左上腔靜脈1 處，無名靜脈低位4 處，迷走鎖骨下動脈5 處。 經(jīng)過核對發(fā)現(xiàn)誤診 2 處，漏診 17 處。

表1 心臟超聲結(jié)果（處）

2.2 CT 血管造影結(jié)果

CT 血管造影結(jié)果顯示血管畸形一共386 處（表2）：心內(nèi)畸形共324 處，包括心室間隔缺損83 處，主動脈騎跨81 處，肺動脈狹窄87 處，右心室肥厚73 處；伴發(fā)心外畸形62 處，包括動脈導管未閉17 處，體肺側(cè)支動脈16 處，右位主動脈弓14 處，雙主動脈弓1 處，冠狀動脈行走異常4 處，永存左上腔靜脈4 處，無名靜脈低位3 處，迷走鎖骨下動脈3 處。 經(jīng)過核對發(fā)現(xiàn)誤診 3 處，漏診 15 處。

表2 CT 血管造影結(jié)果（處）

2.3 CT 血管造影聯(lián)合心臟超聲結(jié)果

CT 血管造影聯(lián)合心臟超聲結(jié)果顯示血管畸形共394 處（表3）：心內(nèi)畸形共330 處，包括心室間隔缺損84 處，主動脈騎跨83 處，肺動脈狹窄83 處，右心室肥厚80 處；伴發(fā)心外畸形64 處，包括動脈導管未閉11 處，體肺側(cè)支動脈17 處，右位主動脈弓12 處，雙主動脈弓2 處，冠狀動脈行走異常7 處，永存左上腔靜脈4 處，無名靜脈低位6 處，迷走鎖骨下動脈5 處。經(jīng)過核對發(fā)現(xiàn)誤診2 處，漏診6 處。

表3 CT 血管造影聯(lián)合心臟超聲結(jié)果（處）

2.4 三種檢查方式對TOF 的診斷價值

CT 血管造影聯(lián)合心臟超聲診斷TOF 先天血管畸形的敏感度高于心臟超聲和CT 血管造影單獨診斷，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；CT 血管造影聯(lián)合心臟超聲診斷TOF 先天血管畸形的準確度高于心臟超聲單獨診斷，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；CT 血管造影聯(lián)合心臟超聲與CT 血管造影診斷TOF 先天血管畸形的準確度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；心臟超聲和CT 血管造影診斷TOF 先天血管畸形的敏感度、準確度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。三種檢查方式一致性良好（Kappa=0.468，0.451，0.682）（表4）。

表4 三種檢查方式對TOF 的診斷價值[%（n/N）]

3 討論

TOF 作為最常見的先天性心臟病，如拖延不治則容易導致死亡[8]。由于其經(jīng)常出現(xiàn)心外血管的畸形，包括伴隨肺動脈狹窄，冠狀動脈起源異常，體肺動脈側(cè)支血管等，因此術(shù)前進行準確有效的影像學診斷對手術(shù)的成功率有很大的保障[9]。

本研究使用最新技術(shù)心臟超聲聯(lián)合CT 血管造影對患兒進行術(shù)前先天血管畸形診斷，CT 血管造影聯(lián)合心臟超聲診斷TOF 先天血管畸形的敏感度高于心臟超聲和CT 血管造影單獨診斷，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；CT 血管造影聯(lián)合心臟超聲診斷 TOF 先天血管畸形的準確度高于心臟超聲單獨診斷，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；CT 血管造影聯(lián)合心臟超聲與CT血管造影診斷TOF 先天血管畸形的準確度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；心臟超聲和 CT 血管造影診斷TOF 先天血管畸形的敏感度、準確度比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。 三種檢查方式一致性良好（Kappa=0.468、0.451，0.682），這與劉蕾等[9-10]的研究結(jié)果相一致。 通過診斷畸形處病例可以看出，心臟超聲檢出315 處心內(nèi)畸形，68 處心外畸形，而CT 血管造影檢出324 處心內(nèi)畸形，62 出心外畸形，經(jīng)過手術(shù)證實患兒有332 處心內(nèi)畸形，66 處心外畸形， 提示CT 血管造影不僅能很清晰的顯示出患兒的4 種基本心內(nèi)血管畸形，并且準確率較高，同時CT 血管造影對診斷TOF 先天血管畸形有著更廣泛的范圍，對于心臟超聲檢查不到的心外大血管與氣管畸形有更好的顯示，相比于心臟超聲檢測的心外血管畸形，其測量準確率更高[11]。 分析原因為，在CT 血管造影的圖像后處理中，MPR 基于多個平面，可在任意角度觀察血管的走向，顯示心血管的內(nèi)外結(jié)構(gòu)及與畸形的位置關(guān)系，用于測量畸形大小[11]；MIP 運用透視法，能較好的顯示氣管的寬度與結(jié)構(gòu)[12]；VR 能表示出解剖結(jié)構(gòu)的三維立體圖，將心外大血管的結(jié)構(gòu)很直觀的顯示出來[13]；Min IP可選取密度最低的組織部分清晰顯示出血管圖像，對較細的血管也能清晰顯示， 簡潔直觀的測量血管直徑。但對比心臟超聲結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，CT 血管造影同時也有不足， 在對4 種基本心內(nèi)血管畸形的診斷中，特別是心室間隔缺損方面有所漏診[14]。 而心臟超聲的三維圖像立體顯影更方便，對心內(nèi)畸形，特別是心室間隔缺損、肺動脈狹窄有動態(tài)顯影效果，而對主動脈騎跨、右心室肥厚的顯影也更為直觀，因此也是TOF 類疾病的首選檢查方式[15]。 本研究發(fā)現(xiàn)將兩種影像學方法聯(lián)合檢查的準確性更高，分析是由于TOF 患兒除了四種基本心臟畸形，常合并其他畸形，超聲雖在診斷基本畸形上有很高的效能，但難以發(fā)現(xiàn)血管畸形，CT血管造影可用來彌補超聲不能靈敏檢測心外畸形的缺陷。 因此，術(shù)前對患兒實行心臟超聲聯(lián)合CT 血管造影檢查，能從多角度、多方面更好的診斷出患兒的心臟內(nèi)部畸形，為手術(shù)提供指導，但對于如何將兩者更方便的結(jié)合，免除患兒檢查兩次的痛苦，可作為下次研究的重點。

綜上所述，CT 血管造影聯(lián)合超聲在TOF 患兒術(shù)前先天血管畸形診斷中有較高的準確率，為臨床提供準確可靠的依據(jù)， 減少了心血管造影帶來的后遺癥，有較好的臨床應用價值。