黃劍春

廣東省湛江市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東湛江 518005

甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism，HT）在臨床中被簡稱為甲減，是十分常見的內(nèi)分泌疾病之一。 甲減患者的主要表現(xiàn)為體內(nèi)合成或分泌甲狀腺激素（thyroid hormone，TH）， 亦或者因為其他相關(guān)組織而產(chǎn)生的作用使得整體代謝受到影響而發(fā)生改變[1]。 臨床中最常見的HT 兩大類型包括亞臨床甲減（subclinical hypothyroidism，SHT）及臨床甲減（overt hypothyroidism，OH），屬于全身性的一種低代謝綜合癥[2]。 女性在妊娠期過程中會出現(xiàn)許多不同的病理生理過程，會促使機(jī)體的正常代謝及激素發(fā)生改變，會隨著妊娠時間的不斷延長而出現(xiàn)甲狀腺功能異常，假如孕婦無法有效的適應(yīng)這部分生理改變，就會引發(fā)甲狀腺功能發(fā)生障礙。 所以，臨床中易患甲狀腺疾病的一類主要高危人群就是妊娠女性[3]。相關(guān)研究指出，妊娠期甲減跟不良妊娠結(jié)局之間存在著十分密切的關(guān)系[4]。因此，本研究選取在湛江市第四人民醫(yī)院行常規(guī)產(chǎn)檢的孕婦664 例，分析甲狀腺功能減退（以下簡稱甲減）與妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）之間的關(guān)系，探究其對改善妊娠結(jié)局的重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取 2019 年 11 月至 2020 年 11 月在湛江市第四人民醫(yī)院行常規(guī)產(chǎn)檢的孕婦664 例。所有孕產(chǎn)婦于妊娠中期行口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）并檢測甲狀腺功能，依據(jù) OGTT試驗結(jié)果及具體的甲狀腺功能將所有孕婦分為3 組，GDM 并甲減的232 例孕婦作為A 組，單純性GDM 的224 例孕婦作為B 組，單純性甲減的208 例孕婦作為C 組。 A 組 232 例，年齡 20～40 歲，平均（31.2±3.6）歲；GDM 診斷孕齡（26.2±3.3）周；甲減診斷孕齡（10.9±5.2）周；平均體重指數(shù)（BMI）（26.3±1.9）kg/m2。 B 組208 例，年齡 20～40 歲，平均（31.1±3.9）歲；GDM 診斷孕齡（24.8±2.5）周。 C 組 224 例，年齡 20～40 歲，平均（30.5±3.3）歲；甲減診斷孕齡（15.1±8.6）周。 三組基線數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①A 組及C 組符合臨床中針對甲狀腺功能減退的相關(guān)診斷[5]；②A 組及B 組符合臨床中對妊娠期糖尿病的診斷[6]；③均為自然妊娠者；④20～40 歲；⑤既往未合并肝脂代謝異常、家族遺傳疾病、腎功能異常、糖尿病及高血壓等；⑥孕產(chǎn)婦的BMI＞18 kg/m2，＜30 kg/m2；⑦均為在湛江市第四人民醫(yī)院定期產(chǎn)檢的孕產(chǎn)婦；⑧臨床產(chǎn)檢資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕產(chǎn)婦在妊娠前已經(jīng)合并甲減或者GDM； ②妊娠前合并相關(guān)代謝性疾病者。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，所有研究對象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 檢測相關(guān)甲狀腺功能 抽取全部孕婦的12 h 空腹靜脈血液樣本4 ml 左右，在常溫環(huán)境下約放置2 h之后，離心處理：3000 r/min，離心半徑7 cm，離心15 min，分離得血清，統(tǒng)一待檢。 使用全自動化學(xué)發(fā)光儀（廠家：貝克曼庫爾特，型號：UniCel DxI 800）檢測游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）及促甲狀腺素（thyrotropin，TSH）。 抗甲狀腺球蛋白抗體（anti-thyroglobulin antibody，TGAb）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（anti-thyroid peroxidase autoantibody，TPOAb） 使用化學(xué)發(fā)光法檢測。TPOAb＞34 kU/L 為陽性，TGAb＞115 kU/L 為陽性，反之提示為陰性。TGAb 陽性率=TGAb 陽性例數(shù)/總例數(shù)×100%。 TPOAb 陽性率=TPOAb 陽性例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.2.2 測定血糖指標(biāo) 抽取全部孕婦的12 h 空腹靜脈血液樣本4 ml 左右，抽取口服無水葡萄糖（75 g）1 h后的靜脈血液樣本， 抽取口服無水葡萄糖 （75 g）2 h后的靜脈血液樣本。 將所有血液樣本離心（離心轉(zhuǎn)速3000 r/min，離心半徑 7 cm，離心 15 min）后保留血清，使用全自動生化分析儀(美國伯樂 V-II)測定空腹?fàn)顟B(tài)下的血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)PG）和糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、OGTT 1 h 以及OGTT 2 h 的血糖含量。

1.2.3 測定血脂指標(biāo) 抽取全部孕婦的12 h 空腹靜脈血液樣本4 ml 左右，在常溫環(huán)境下約放置2 h 之后離心處理，3000 r/min，離心半徑 7 cm，離心 15 min，分離得血清，使用全自動生化分析儀檢測低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇 （high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、甘油三酯（triglyceride，TG）及總膽固醇（total cholesterol，TC）水平。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較A 組與C 組的相關(guān)甲狀腺指標(biāo)及血脂指標(biāo)水平及差異。②比較A 組與B 組的相關(guān)甲狀腺指標(biāo)、血糖指標(biāo)及血脂指標(biāo)水平及差異。 ③分析A 組相關(guān)甲狀腺指標(biāo)與血糖指標(biāo)之間的相關(guān)性。④分析C 組相關(guān)甲狀腺指標(biāo)與血糖指標(biāo)之間的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.2 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用 t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；相關(guān)性分析使用Spearman 秩相關(guān)進(jìn)行分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A 組與C 組的相關(guān)甲狀腺指標(biāo)及血脂指標(biāo)的比較

A 組 FT4水平、FT3水平及 HDL 低于 C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A 組 TG 水平高于 C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組 TSH、TC、LDL 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表 1）。

表1 A 組與C 組的相關(guān)甲狀腺指標(biāo)及血脂指標(biāo)的比較（）

表1 A 組與C 組的相關(guān)甲狀腺指標(biāo)及血脂指標(biāo)的比較（）

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2.2 A 組與B 組的相關(guān)甲狀腺指標(biāo)、 血糖指標(biāo)及血脂指標(biāo)的比較

A 組 HbA1c 水平、TSH 水平、TPOAb 陽性率、TGAb陽性率、TC 水平及LDL 水平高于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 兩組 FPG、OGTT 1 h、OGTT 2 h、FT4、FT3、TG、HDL 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表 2）。

表2 A 組與B 組的相關(guān)甲狀腺指標(biāo)、血糖指標(biāo)及血脂指標(biāo)的比較（）

表2 A 組與B 組的相關(guān)甲狀腺指標(biāo)、血糖指標(biāo)及血脂指標(biāo)的比較（）

組別 例數(shù) FPG（mmol/L）OGTT 1 h（mmol/L）OGTT 2 h（mmol/L）HbA1c（%）TSH（mIU/L）FT4（mIU/L）FT3（mIU/L）TPOAb 陽性[n（%）]TGAb 陽性[n（%）]TC（mmol/L）TG（mmol/L）HDL（mmol/L）LDL（mmol/L）A 組B 組232 224 t 值P 值5.0±0.6 4.9±0.5 1.454＞0.05 10.1±1.6 9.8±1.7 0.369＞0.05 8.6±1.8 8.5±1.4 0.485＞0.05 5.3±0.6 5.0±0.1 17.452＜0.05 5.2±1.8 2.6±0.5 16.958＜0.05 12.2±1.3 12.0±1.4 1.422＞0.05 3.8±0.6 3.9±0.4 2.742＞0.05 32（13.8）12（5.4）17.042＜0.05 35（15.1）4（1.8）16.824＜0.05 6.5±0.9 5.9±0.7 19.025＜0.05 3.8±1.4 4.0±1.6 1.021＞0.05 1.3±0.3 1.4±0.5 0.336＞0.05 4.0±0.7 3.7±0.8 18.594＜0.05

2.3 A 組相關(guān)甲狀腺指標(biāo)與血糖指標(biāo)的相關(guān)性

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，A 組TSH 與FPG 之間呈正相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 A 組相關(guān)甲狀腺指標(biāo)與血糖指標(biāo)的相關(guān)性

2.4 C 組相關(guān)甲狀腺指標(biāo)與血糖指標(biāo)的相關(guān)性

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，C 組OGTT 2 h 血糖水平與FT4 之間呈現(xiàn)出負(fù)相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表 4）。

表4 C 組相關(guān)甲狀腺指標(biāo)與血糖指標(biāo)的相關(guān)性

3 討論

女性在妊娠期體內(nèi)的激素及代謝都會出現(xiàn)不同程度的異常紊亂現(xiàn)象。 TH 在妊娠階段是十分重要的一種調(diào)節(jié)因子，同時在胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)的形成發(fā)育及生長發(fā)育階段也發(fā)揮著十分重要的作用[7]。 在妊娠早期的時候， 胎兒尚未完全形成下丘腦-垂體-甲狀腺軸，因此，胎兒的代謝及生長發(fā)育所需要的TH 來源主要為妊娠母體[8]。 而絕大部分孕婦因為妊娠處在應(yīng)激狀態(tài)之下，會增加需求TH。 隨著胎兒碘需求量的不斷增加，而母體未改變碘攝入量，使得孕婦體內(nèi)的可利用碘水平顯著降低，從而誘發(fā)妊娠期甲減[9]。在妊娠期過程中， 孕產(chǎn)婦體內(nèi)的雌激素水平會顯著升高，雌激素水平會對血清中的甲狀腺激素結(jié)合蛋白（thyroid hormone binding protein，TBG）水平進(jìn)行調(diào)節(jié)，使其與雌激素水平之間呈正相關(guān)性，即表現(xiàn)為隨著雌激素水平的升高TBG 水平也顯著升高，導(dǎo)致游離TH 水平顯著降低，從而引發(fā)甲狀腺功能發(fā)生異常[10]。 在妊娠期過程中，孕產(chǎn)婦會持續(xù)增加血容量，血紅蛋白的不斷豐富會使得腎小球過濾率顯著增加，此時假如大量稀釋或丟失血清中的碘，還有部分的碘經(jīng)由胎盤傳至胎兒，促使胎兒合成TH，就會進(jìn)一步降低母體血清當(dāng)中的碘含量水平，使得甲減癥狀加重[11]。

甲減是因為多因素互相影響而導(dǎo)致的下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能發(fā)生障礙， 從而使得機(jī)體減少TH的合成，或者損傷甲狀腺受體的正常功能，使得機(jī)體減少對TH 的利用，進(jìn)而表現(xiàn)出相關(guān)代謝能力降低等的臨床體征及癥狀。研究指出，甲減跟GDM 之間存在著一定的關(guān)系， 甲減能夠增加機(jī)體發(fā)生GDM 的風(fēng)險性[12]。 還有研究指出，發(fā)生甲減時，機(jī)體內(nèi)的外周組織會升高空腹胰島素水平及胰島素抵抗（insulin resistance，IR）水平，且TSH 跟空腹血糖之間存在著正相關(guān)性，與本研究結(jié)果一致[13]。 本研究結(jié)果顯示，A 組TSH 跟 FPG 之間呈正相關(guān)性（P＜0.05）。 隨著 TSH 水平不斷升高，血糖值也持續(xù)升高，使得GDM 病情進(jìn)一步發(fā)展。 在妊娠期過程中，孕婦十分容易出現(xiàn)餐后血糖水平升高，胰島素敏感性逐漸降低，會逐漸加重胰島素抵抗現(xiàn)象，減低降糖能力。 但此時機(jī)體卻大大提升胰島素的需求量，以便于維持血糖水平，在這一狀態(tài)在GDM 患者中表現(xiàn)得更為明顯。HbA1C 水平不會因為血糖水平波動而出現(xiàn)波動，同時還能夠有效反映機(jī)體內(nèi)的血糖水平維持情況，是對血糖控制情況進(jìn)行監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)。 研究指出，F(xiàn)T3 水平跟HbA1C 水平之間呈負(fù)相關(guān)性， 提示GDM 存在著顯著的甲狀腺功能低下[14]。 但本研究并未發(fā)現(xiàn)甲減與HbA1C 水平之間存在相關(guān)性，分析其可能的原因為本研究的樣本量過少。在甲減孕婦當(dāng)中，因為存在胰島素抵抗，會顯著降低葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)載體的利用率[15]。 與此同時，TH 還能夠?qū)ο嚓P(guān)胰島素抵抗的脂肪因子產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用， 因此，TH 水平降低時會對外周組織利用胰島素產(chǎn)生影響，出現(xiàn)胰島素抵抗，進(jìn)而誘發(fā)糖代謝異常，使得GDM 的發(fā)生或發(fā)展進(jìn)一步加重。

綜上所述，在妊娠期過程中，甲減會導(dǎo)致孕婦的FBG 水平、OGTT 1 h 水平及 OGTT 2 h 水平顯著升高， 同時還會誘發(fā)出現(xiàn)異常脂代謝，GDM 會使得孕婦的甲狀腺功能異常進(jìn)一步加重，兩者之間互相作用影響。