黃保卿

湖南航天醫(yī)院泌尿外科，湖南長(zhǎng)沙 410205

腎結(jié)石是臨床上較為常見(jiàn)的一種泌尿系統(tǒng)疾病，指的是患者腎臟內(nèi)部晶體物質(zhì)無(wú)法排出，不斷積累下形成的石子狀物體， 患者的臨床癥狀主要表現(xiàn)為尿痛、血尿、腎絞痛等[1]。 腎結(jié)石的發(fā)病主要與飲食、遺傳、 生活環(huán)境以及從事職業(yè)等因素存在較大聯(lián)系，是多因素共同作用的結(jié)果。臨床針對(duì)腎結(jié)石患者的治療主要分為保守治療與手術(shù)治療，保守治療方案以對(duì)癥為主，如止痛、抗感染等，輔以調(diào)整飲食、去除誘因等干預(yù)手段，減少患者發(fā)病率，而手術(shù)治療則能夠迅速且徹底地幫助患者消除腎結(jié)石[2-3]。傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)會(huì)對(duì)患者造成較大創(chuàng)傷，預(yù)后效果較差，隨著微創(chuàng)手術(shù)理念的普及，臨床提出對(duì)患者采用微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)進(jìn)行治療，以期提高治療效果，降低患者手術(shù)創(chuàng)傷。 本研究選取湖南航天醫(yī)院泌尿外科接診的140 例接受微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象，選擇兩種手術(shù)方式對(duì)腎結(jié)石患者進(jìn)行治療，探討微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的具體應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年 9 月至 2019 年 9 月湖南航天醫(yī)院泌尿外科接診的140 例接受微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)抽簽法將患者分為對(duì)照組與觀察組，每組各70 例。觀察組中，男 39 例，女 31 例；年齡 32~69 歲，平均（44.63±4.51）歲；結(jié)石直徑 1.23~2.53 cm，平均（1.68±0.43）cm。對(duì)照組中，男 37 例，女 33 例；年齡 31~69 歲，平均（44.71±4.27）歲；結(jié)石直徑 2.26~4.23 cm，平均（3.12±0.39）cm。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)湖南航天醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入研究對(duì)象均經(jīng)過(guò)尿化驗(yàn)、影像學(xué)檢查以及患者臨床癥狀檢驗(yàn)共同確認(rèn)后被確診為腎結(jié)石；②患者術(shù)前不存在泌尿系統(tǒng)感染者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法耐受經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療者；②凝血功能無(wú)法正常運(yùn)行者；③存在精神疾病或意識(shí)障礙者；④患有嚴(yán)重心臟、腎臟等臟器疾病者。

1.2 方法

對(duì)照組患者接受標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)進(jìn)行治療，具體內(nèi)容包括：患者麻醉后取膀胱截石位的狀態(tài)下插入輸尿管，隨后將體位轉(zhuǎn)換為俯臥位，將患者肩胛下角線及11 肋間下腋后線間將穿刺針刺入患者腎盞，成功穿刺后將斑馬導(dǎo)線沿著刺入路線引導(dǎo)進(jìn)患者腎盞，在取好1 cm 大小的切口后，做好斑馬導(dǎo)線的固定操作并將穿刺針取回，使用筋膜擴(kuò)張器超穿刺方向進(jìn)行擴(kuò)張直到F16，此時(shí)放入F16 Peel-Away 鞘（美國(guó)庫(kù)克公司Cook Incorporated）， 操作完成后繼續(xù)擴(kuò)張至F24，此時(shí)把wolf 通用型經(jīng)皮腎鏡（德國(guó)狼牌）放入其中并沖洗，最后尋找患者病灶所在，進(jìn)行結(jié)石擊碎操作，碎石完成后處理好手術(shù)收尾工作即可完成手術(shù)。

觀察組患者接受微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)進(jìn)行治療，具體內(nèi)容包括：手術(shù)前置操作與對(duì)照組患者接受的手術(shù)措施完全相同，在切口被擴(kuò)張至F18 時(shí)，就將腎鏡置入，最后開(kāi)始碎石操作，但是如果結(jié)石過(guò)大可使用取石鉗進(jìn)行清除操作，剩余操作與對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、臥床時(shí)間、住院時(shí)間等臨床指標(biāo)。 比較兩組患者治療前后的白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，取患者晨間空腹靜脈血5 ml 作為檢測(cè)樣本，高速離心后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對(duì)IL-6 和TNF-α 進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)設(shè)備以及配套的試劑盒由美國(guó)MERCK 公司提供。 比較兩組患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、遲發(fā)性腎臟出血以及泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，臥床時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表 1）。

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較（）

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較（）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）臥床時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）觀察組（n=70）對(duì)照組（n=70）t 值P 值86.41±17.56 76.45±20.36 6.236 0.000 113.57±13.60 149.57±23.98 10.926 0.000 36.41±7.86 43.57±7.41 5.546 0.000 3.67±1.16 5.41±1.28 8.428 0.000

2.2 兩組患者治療前后炎癥因子水平的比較

治療前，兩組患者的IL-6、TNF-α 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者 IL-6、TNF-α水平高于治療前， 且觀察組患者的IL-6、TNF-α 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后炎癥因子水平的比較（）

表2 兩組患者治療前后炎癥因子水平的比較（）

與本組治療前比較，aP<0.05

組別 IL-6（pg/ml）治療前 治療后TNF-α（nmol/ml）治療前 治療后觀察組（n=70）對(duì)照組（n=70）t 值P 值3.57±1.26 3.62±1.33 0.228 0.820 5.47±0.86a 8.69±1.89a 12.974 0.000 19.41±3.29 19.52±3.44 0.193 0.847 67.57±6.58a 86.47±10.31a 12.929 0.000

2.3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

治療過(guò)程中，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表 3）。

表3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

腎結(jié)石是由人體內(nèi)具體物質(zhì)不斷在腎臟部位不斷積累而產(chǎn)生的， 其成分是以酸性巖和礦物鹽為主，多發(fā)于患者腎臟部位的腎盂、腎盞等位置[4]。相比于其他類型的結(jié)石疾病，腎結(jié)石更容易對(duì)所位于的臟器或組織造成損傷，因此對(duì)于預(yù)防腎結(jié)石以及對(duì)腎結(jié)石早期診斷和治療是非常重要的[5]。目前在臨床上腎結(jié)石普遍有兩種治療方式，分別是保守治療法和手術(shù)治療法。其中保守治療方法通常是對(duì)腎結(jié)石癥狀比較輕微，結(jié)石情況還不嚴(yán)重時(shí)采用，此時(shí)可以通過(guò)調(diào)整生活習(xí)慣，大量飲水以及服用藥物來(lái)消除疾病[6-7]。 但是對(duì)于結(jié)石已經(jīng)完全形成且直徑較大的患者， 保守治療就基本失去治療效果了，此時(shí)需要通過(guò)手術(shù)來(lái)取出結(jié)石[8]。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是目前臨床醫(yī)學(xué)中廣泛應(yīng)用于腎結(jié)石治療的術(shù)式，相比于傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是在微創(chuàng)理念下發(fā)展的新型手術(shù)方式，其具有手術(shù)創(chuàng)面小，能夠基本不遺留結(jié)石、患者術(shù)后感染率低等顯著的優(yōu)點(diǎn)，故而在臨床上受到醫(yī)生和患者們的廣泛歡迎[9]。 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)之所有擁有以上諸多優(yōu)點(diǎn)，主要是因?yàn)檫@種手術(shù)方式是根據(jù)每個(gè)患者的情況制定合適的手術(shù)方案， 在進(jìn)行手術(shù)前醫(yī)生會(huì)首先采用影像學(xué)檢查方式對(duì)患者腎臟結(jié)石的位置進(jìn)行定位， 條件允許還可以對(duì)患者腎臟情況進(jìn)行CT 三維重建，隨后根據(jù)患者結(jié)石的位置、大小以及腎臟解剖結(jié)構(gòu)為患者選擇合適的手術(shù)體位和取石通道[10-11]。 在影像學(xué)檢查中，CT 檢查能夠準(zhǔn)確顯示患者腎結(jié)石的定位、大小、數(shù)量以及形態(tài)；超聲定位對(duì)于柱狀畸形、肝脾腫大的患者則能夠?qū)⒔Y(jié)石與腎臟之間的解剖關(guān)系表達(dá)出來(lái)；X 線定位由于可能對(duì)患者的腎臟產(chǎn)生一定不良影響且無(wú)法定位陰性結(jié)石，故在臨床上一般使用非常謹(jǐn)慎[12]。 通常手術(shù)會(huì)選擇在患者局部血管最少的部位進(jìn)行穿刺， 從而減少患者的出血量。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)主要分為兩種一種是標(biāo)準(zhǔn)通道，另一種則是微通道[13]。 標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是一種既具有腎鏡大通道的優(yōu)點(diǎn)，由具有微創(chuàng)理念的先進(jìn)性，擴(kuò)張度一般在F22 以上[14]。 隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步以及醫(yī)療設(shè)備的不斷改進(jìn)，臨床上也對(duì)標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)提出了更高的要求，進(jìn)而催生出了微通道取石術(shù)的概念， 這種術(shù)式的經(jīng)皮腎通道更為狹窄，擴(kuò)張度也遠(yuǎn)低于標(biāo)準(zhǔn)通道取石術(shù)而保持在F16~F18[15]。本研究就兩種手術(shù)方法在腎結(jié)石患者治療中的應(yīng)用效果進(jìn)行了探究。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，臥床時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療前，兩組患者的 IL-6、TNF-α 水平比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的 IL-6、TNF-α 水平高于治療前，且觀察組患者的IL-6、TNF-α 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療過(guò)程中，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。郝保良[16]對(duì)92 例腎結(jié)石患者分別采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)和微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)進(jìn)行治療的研究結(jié)果顯示，兩種術(shù)式治療患者的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療患者的術(shù)中出血量少于微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療患者，住院時(shí)間短于于微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療患者（P<0.05）；輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療患者的視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、肌酐（creatinine，Cre）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）水平均低于微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療患者（P<0.05）；輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療患者的結(jié)石一次性清除率低于微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療患者（P<0.05）；輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療患者（P<0.05），該結(jié)果與本研究結(jié)果相符，說(shuō)明經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在一次性清除結(jié)石和并發(fā)癥預(yù)防的效果上更加具有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，對(duì)于腎結(jié)石患者來(lái)說(shuō)，采用微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)進(jìn)行疾病治療能夠取得比傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)通道手術(shù)方法更加良好的治療效果，能夠減少手術(shù)中出血的情況，加快患者恢復(fù)，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)面的減少也能夠降低患者的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，還能夠降低患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率。