曾憲有 李秋水 肖文興

井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，江西吉安 343000

良性前列腺增生是引起中老年男性排尿障礙最為常見的一種疾病。研究顯示，50 歲以上男性前列腺增生發(fā)病率約為25%，60 歲以上的發(fā)病率可達67%[1]。微創(chuàng)手術(shù)是良性前列腺增生治療的重要方式，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)屬于當(dāng)前公認的較為理想的手術(shù)治療方式。研究顯示，患者無論接受何種外科手術(shù)治療，包括傳統(tǒng)的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)及借助各種能量平臺的經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)，術(shù)后都有可能發(fā)生暫時性尿失禁[2]。隨著醫(yī)用設(shè)備的發(fā)展，經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)成為治療良性前列腺增生的趨勢，并有逐步取代經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)成為新的“金標(biāo)準(zhǔn)”之勢[3]。研究顯示，經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)后的尿失禁發(fā)生率為16.0%～44.0%[4]，一定程度地限制了臨床的推廣及普及[5]。 因此，尋找經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)中保護患者尿控的方法一直是國內(nèi)外學(xué)者探討的熱點。本課題組前期摸索預(yù)先精準(zhǔn)離斷前列腺尖部尿道黏膜方法可以降低術(shù)后尿失禁發(fā)生率，旨在為臨床使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2019 年 1 月至 2020 年6 月在井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院進行手術(shù)治療的80 例良性前列腺增生患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為實驗組（40 例）和對照組（40 例）。 實驗組平均年齡（70.45±6.89）歲，前列腺增生體積（68.83±14.31）ml；對照組平均年齡（70.20±6.01）歲，前列增生腺體積（67.29±15.78）ml。 兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者都符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014 版）》[6]中前列腺增生癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及各項手術(shù)指征；②術(shù)后均接受隨訪。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并前列腺癌、前列腺炎；②合并膀胱過度活動癥、膀胱逼尿肌無力；③合并膀胱腫瘤；④前列腺手術(shù)史；⑤伴神經(jīng)源性膀胱；⑥伴有尿道狹窄和（或）膀胱頸攣縮；⑦術(shù)前已存在任何一種形式的尿失禁；⑧其他不適宜參與本次研究者。 中止與剔除標(biāo)準(zhǔn)：①試驗中出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)事件和嚴重的并發(fā)癥，需采取緊急中止措施的患者；②依從性差，未按規(guī)定配合治療。所有患者及其家屬均知情同意，本研究經(jīng)井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均接受經(jīng)尿道雙極等離子前列腺解剖性剜除術(shù)。 對照組先將前列腺解剖性剜除，之后將前列腺尖部尿道黏膜集中到12 點后離斷。 實驗組在剜除前預(yù)先精準(zhǔn)離斷前列腺尖部尿道黏膜，然后將前列腺解剖性剜除。 具體操作方法中，以精阜為標(biāo)志點切開精阜近端5~7 點尿道黏膜，精阜旁以鏡鞘擠壓、“撬開”7~9 點增生前列腺與外科包膜界面，7~9 點尿道黏膜與增生前列腺連接點清晰可見，緊貼前列腺尖部將7~9 點尿道黏膜點切開， 同法處理 9~11 點、3~5 點和1~3 點尿道黏膜。 翻轉(zhuǎn)電切袢180°，貼緊前列腺尖部點切開11～1 點尿道黏膜。此時，已將尿道黏膜（360°）緊貼前列腺尖部精準(zhǔn)離斷。沿外科包膜剝離增生的前列腺，以電切袢快速循序切除分隔開的已斷血供的腺體，之后切平、修整外科包膜面尚未剝離的腺體，沖出腺體殘渣，徹底止血，留置F22 三腔導(dǎo)尿管接持續(xù)膀胱沖洗。

1.3 觀察指標(biāo)及評估方法

①比較兩組的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)， 包括總手術(shù)時間、腺體剝離時間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時間、尿管留置時間及術(shù)后住院時間。出血量=（沖洗液中血紅蛋白/血液中血紅蛋白）×沖洗液量＋沖洗液中血塊。②比較兩組術(shù)后拔除尿管后第24 小時、 術(shù)后1 周的尿失禁發(fā)生率及尿控恢復(fù)時間。③比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 個月的國際前列腺癥狀評分（International Prostate Symptom Scale，IPSS）[7]、生活質(zhì)量（quality of life，QOL）評分[8]、最大尿流率（Qmax）、殘余尿量（postvoid residual，PVR）等療效指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學(xué)分析；計數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

實驗組的總手術(shù)時間、腺體剝離時間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時間、尿管留置時間及術(shù)后住院時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表 1）。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較（）

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較（）

組別 例數(shù) 總手術(shù)時間（min） 腺體剝離時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 膀胱沖洗時間（h） 尿管留置時間（h） 術(shù)后住院時間（d）實驗組對照組t 值P 值40 40 89.56±17.46 90.27±15.09 1.701>0.05 35.19±9.98 34.87±8.78 0.682>0.05 69.57±19.15 70.37±18.70 0.868>0.05 22.61±5.51 23.70±6.04 1.440>0.05 91.70±22.16 89.54±21.28 1.350>0.05 5.97±1.42 6.17±1.50 0.855>0.05

2.2 兩組患者術(shù)后尿失禁發(fā)生率的比較

實驗組拔除尿管后24 h、1 周的術(shù)后尿失禁發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后尿失禁發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者尿控恢復(fù)時間的比較

實驗組的術(shù)后尿控恢復(fù)時間為（8.71±2.17）d，短于對照組的（21.46±5.51）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.893，P<0.05）。

2.4 兩組患者手術(shù)前后 IPSS、QOL、Qmax、PVR 指標(biāo)的比較

術(shù)前， 兩組患者的 IPSS、QOL、Qmax、PVR 指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 個月，兩組患者的 IPSS、QOL、PVR 指標(biāo)低于治療前，Qmax指標(biāo)高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后3 個月進行隨訪，實驗組患者的 IPSS、QOL、Qmax、PVR 指標(biāo)與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術(shù)前后 IPSS、QOL、Qmax、PVR 指標(biāo)的比較（）

表3 兩組患者手術(shù)前后 IPSS、QOL、Qmax、PVR 指標(biāo)的比較（）

組別 IPSS（分） QOL（分） Qmax（ml/s） PVR（ml）試驗組（n=40）術(shù)前術(shù)后3 個月t 值P 值對照組（n=40）術(shù)前術(shù)后3 個月t 值P 值21.73±2.50 6.12±2.02 3.002<0.05 5.10±1.03 1.66±0.55 7.173<0.05 8.47±3.03 17.98±2.87 4.587<0.05 105.75±26.17 12.08±3.29 2.996<0.05 t 兩組干預(yù)前比較值P 兩組干預(yù)前比較值t 兩組干預(yù)后比較值P 兩組干預(yù)后比較值20.98±1.89 5.97±2.31 3.435<0.05 1.476>0.05 0.856>0.05 5.08±0.99 1.71±0.63 6.869<0.05 0.906>0.05 1.533>0.05 9.08±2.78 18.07±3.21 3.197<0.05 1.061>0.05 1.328>0.05 106.45±28.07 11.84±2.99 4.140<0.05 0.697>0.05 0.686>0.05

3 討論

良性前列腺增生的手術(shù)方式多，療效不一，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是目前臨床中治療良性前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)，但仍然無法避免切除不徹底、并發(fā)癥多等問題，這限制了其在臨床中的廣泛應(yīng)用。 在此基礎(chǔ)上發(fā)展的經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)具有復(fù)發(fā)率低、腺體摘除徹底、出血少等優(yōu)點，其有效性和安全性已被國內(nèi)外學(xué)者所證實[9]。許多學(xué)者認為，經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)將成為后經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)時代治療良性前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”[10]，但經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)后尿失禁的發(fā)生率高于經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)[11]，是經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)推廣不容忽視的問題。雖然絕大多數(shù)尿失禁患者在術(shù)后1～3 個月內(nèi)可恢復(fù)尿控，但是尿失禁仍然降低了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，在不影響手術(shù)療效的基礎(chǔ)上更好地保護尿控成為開展經(jīng)尿道前列腺剜除手術(shù)時研究的熱點[12]。

本研究在前期實踐的基礎(chǔ)上提出經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)中預(yù)先精準(zhǔn)離斷前列腺尖部尿道黏膜的技術(shù)可影響尿控，術(shù)后發(fā)現(xiàn)尿失禁的發(fā)生率降低，尿控恢復(fù)時間明顯縮短，具有較好效果。 前列腺剜除術(shù)的解剖基礎(chǔ)是增生前列腺腺體擠壓周圍組織，形成“外科包膜”，術(shù)中沿著外科包膜分離，完整剜除增生的腺體組織[13]。 在手術(shù)操作過程中，國內(nèi)有學(xué)者提出術(shù)中預(yù)先在精阜近端0.5 cm 環(huán)形離斷尿道黏膜技術(shù)保護尿控[14]，但本課題團隊發(fā)現(xiàn)此預(yù)先離斷前列腺尖部尿道黏膜的方法不夠準(zhǔn)確，因為絕大多數(shù)前列腺的增生腺體都超過精阜，前列腺尖部尿道黏膜最終離斷部位往往不是預(yù)先離斷部位。 基于此，本研究過程中預(yù)先采用分段式將前列腺尖部尿道尿膜360°精準(zhǔn)離斷，然后再將腺體剜除的技術(shù)， 相較于對照組的操作方法，術(shù)后兩組患者的總手術(shù)時間、腺體剝離時間、腺體切除時間、術(shù)中出血量、腺體標(biāo)本重量、膀胱沖洗時間、尿管留置時間及術(shù)后住院時間等數(shù)據(jù)指標(biāo)比較并差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示預(yù)先采用分段式將前列腺尖部尿道尿膜360°精準(zhǔn)離斷后再將腺體剜除的方法較傳統(tǒng)操作方法并未增加患者的操作風(fēng)險。

Anan 等[4]報道經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（holmium laser enucleation of prostate，HoLEP） 術(shù)后的 24 h尿失禁發(fā)生率為16.0%～44.0%，本研究中，實驗組術(shù)后24 h 拔除尿管后的尿失禁發(fā)生率為17.5%， 明顯低于對照組的32.5%，一方面證實了經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)后尿失禁存在一定的發(fā)生率，同時也表明經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)中采用預(yù)先精準(zhǔn)離斷前列腺尖部尿道黏膜的方法可降低尿失禁的發(fā)生率。Nam 等[15]的研究報道， 經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)后尿失禁發(fā)生率為16.6%。 Hirasawa 等[16]報道，經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)后1周的尿失禁發(fā)生率為17.3%。本研究中，實驗組術(shù)后1 周的尿失禁發(fā)生率為10%，低于對照組的27.5%，同時實驗組的術(shù)后尿控恢復(fù)時間明顯短于對照組，提示預(yù)先精準(zhǔn)離斷前列腺尖部尿道黏膜的方法可降低尿失禁發(fā)生率，縮短患者尿控的恢復(fù)時間，證實預(yù)先精準(zhǔn)離斷前列腺尖部尿道黏膜方法的優(yōu)勢。術(shù)后3 個月對兩組患者進行隨診，采集兩組患者的IPSS、QOL、Qmax、PVR 等資料指標(biāo)比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0.05）， 提示經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)術(shù)中采用預(yù)先精準(zhǔn)離斷前列腺尖部尿道黏膜的方法安全有效，這一研究結(jié)果與吳進鋒等[17-18]的報道保持一致。 完整保留前列腺尖部尿道黏膜的HoLEP 手術(shù)在前列腺剜除開始時就將尿道外括約肌準(zhǔn)確定位并保護，避免了剜除手術(shù)操作對尿道外括約肌和前列腺尖部尿道的牽拉、撕脫損傷，保留的尿道黏膜沒有與括約肌分離，證實了該法在降低手術(shù)難度的同時也取得了很好的保護尿控作用，是一種可行的手術(shù)方法。

綜上所述，經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)中采用預(yù)先精準(zhǔn)離斷前列腺尖部尿道黏膜技術(shù)可以更好地保護尿控，降低術(shù)后尿失禁的發(fā)生率， 縮短術(shù)后尿控恢復(fù)時間，為臨床治療提供參考。