李 進 尹兵兵 楊 穎 李潤潔

大連市婦女兒童醫(yī)療中心（集團）小兒神經(jīng)康復科，遼寧大連 116037

腦癱全稱腦性癱瘓，是指嬰兒出生前到出生后一個月內(nèi)腦發(fā)育早期，由于多種原因?qū)е碌姆沁M行性腦損傷綜合征，主要表現(xiàn)為中樞性運動障礙以及姿勢異常，還伴有智力低下、癲癇、感知覺障礙、語言障礙及精神行為異常等，是引起小兒機體運動殘疾的主要疾病之一。研究顯示，世界范圍內(nèi)，腦癱患兒的發(fā)病率為1%~5%，而中國的腦癱患兒發(fā)病率為2.5%[1]。目前，醫(yī)學界對于痙攣性腦癱患兒尚無有效的治療方法，多以訓練治療促進患兒各系統(tǒng)功能的恢復發(fā)育，減輕其傷殘程度， 并盡可能糾正其異常姿勢為主要治療目標。常規(guī)康復訓練通過語言訓練、飲食指導等手段促進腦癱患兒恢復，但是訓練方式單一，難以全面滿足腦癱患兒的康復需求，干預范圍存在限制性。受疾病影響，腦癱患兒在與其他兒童交往和娛樂時， 存在諸多障礙，易產(chǎn)生挫敗感，進而引起沮喪等負面情緒，降低患兒的積極性[2]。游戲作為一種全球性通用的兒童語言，是患兒的最佳學習途徑之一?；谟螒驗橹鞯目祻透深A通過游戲設計，將康復干預的過程寓教于樂，更有針對性地為腦癱患兒提供康復方案[3-4]。本研究旨在探討基于游戲為主的康復干預對腦癱患兒精細運動功能、依從性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取大連市婦女兒童醫(yī)療中心（集團）2018 年3月至2020 年5 月收治的60 例腦癱患兒，按隨機數(shù)字表法分為對照組（30 例）和觀察組（30 例）。對照組中，男17 例，女 13 例；年齡 2~7 歲，平均（4.57±1.33）歲；腦癱類型：痙攣型11 例，手足徐動型3 例，強直型5 例，震顫型4 例，肌張力低下7 例。觀察組中，男16 例，女14 例；年齡 2~7歲，平均（4.67±1.24）歲；腦癱類型：痙攣型 10 例，手足徐動型4 例，強直型6 例，震顫型5例， 肌張力低下5例。 兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。 納入標準：①符合《小兒腦性癱瘓診療指南探討》[5]中的相關(guān)診斷標準者；②能夠扶站、獨立站立及行走者。 排除標準：①合并重要器官疾病者；②擁有下肢矯形外科手術(shù)史者；③合并癲癇者；④入組前6 個月內(nèi)接受過對本研究產(chǎn)生影響的治療者等；⑤殘疾者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準， 患兒家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組患兒采用常規(guī)康復訓練， 主要包括心理護理干預、飲食指導、定期開展健康宣講、向腦癱患兒家屬發(fā)放健康教育手冊等， 康復訓練的具體內(nèi)容如下：①采用“一對一”的個性化訓練模式，對患兒進行語言訓練；②進食訓練，根據(jù)患兒病情差異，為其制定個性化的進食方法鍛煉方案，訓練其吞咽進食功能；③運動功能，評估患兒體質(zhì)、運動發(fā)育水平，并據(jù)此為其制定科學、合理的運動訓練方案。 康復鍛煉時間為40 min/次，鍛煉頻率1 次/d。 觀察組患兒在對照組基礎上聯(lián)合基于游戲為主的康復干預，具體內(nèi)容包括：①功能性游戲，根據(jù)腦癱患兒的運動發(fā)育水平、學習目標，為其設計一款游戲，注意控制運動節(jié)奏以及速度，如借助球類、攀爬類道具設計游戲，協(xié)助患兒進行翻身、起坐、爬行等動作訓練，提高其肌力及平衡能力，借助拼圖游戲、抓握圓木棒鍛煉、串珠子鍛煉等動作，矯正腦癱患兒手指內(nèi)收，提高患兒手指作精細動作的能力。②感性游戲，利用軟毛刷、轉(zhuǎn)椅等提高腦癱患兒的感覺發(fā)育，設計以看、摸、聞、聽等為主的感知性游戲，提高患兒的整體發(fā)育水平。③認知性游戲，認識事物的局部及整體特征，通過訓練注意力、學習概念型的知識、強化記憶力，促進語言表達的訓練，增加學習的趣味性，調(diào)動腦癱患兒的學習積極性，達到開發(fā)智力的目的，提高其認知水平。④誘導訓練游戲，利用巴氏球游戲訓練法， 緩解腦癱患兒的肌肉痙攣狀態(tài)，激活其平衡能力。根據(jù)患兒的病情進展程度、智力發(fā)育水平，采用不同的手法，從前、后、左、右等多個方向壓晃巴氏球體進行訓練。 針對年齡較小的腦癱患兒，借助vojta 療法，誘導患兒進行反射性翻身、腹爬等康復訓練，促進正常運動發(fā)育功能恢復，以上游戲時間為 30 min/次，1 次/d。

兩組均持續(xù)干預6 個月。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較兩組患兒干預前后生活自理能力、粗大運動功能：采用殘疾兒童生活自理能力量表（activity of daily living scale，ADL）[6]進行評價，一共包括 9 個項目，分值范圍為0~100 分，分數(shù)越高提示患兒生活自理能力越強；采用粗大運動功能量表（gross motor function measure，GMFM）[7]進行評分， 一共包括 10 個項目，分值范圍為0~100 分，分數(shù)越高提示患兒粗大運動功能越強。 ②比較兩組患兒干預前后精細運動功能， 采用腦性癱瘓患兒精細運動功能測試量表（fine motor function measure，F(xiàn)MFM）[8]進行評分，主要包括精細運動能力值（總分100 分）、視覺追蹤能力（總分20 分）、上肢關(guān)節(jié)活動能力（總分 30 分）、抓握能力（總分 30 分）、操作能力（總分 40 分）、手眼協(xié)調(diào)能力（總分50 分），分數(shù)越高，提示患兒精細運動功能越強。③比較兩組患兒干預前后康復鍛煉依從性，采用自擬調(diào)查問卷量表進行評估（量表總Cronbach′s α 系數(shù)為0.887，回收率為100%），包括參與家庭康復訓練、試聽課、運動功能鍛煉、趣味性活動、整體性訓練等項目，分值范圍為0~100 分，分數(shù)越高，依從性越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預前后ADL、GMFM 評分的比較

干預前兩組患兒ADL、GMFM 評分比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后兩組 ADL、GMFM 評分均高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表 1）。

表1 兩組患兒干預前后ADL、GMFM 評分的比較（分，）

表1 兩組患兒干預前后ADL、GMFM 評分的比較（分，）

與本組干預前比較，aP<0.05

組別 例數(shù) ADL干預前 干預后GMFM干預前 干預后對照組觀察組t 值P 值30 30 45.36±5.87 44.58±6.14 0.503>0.05 53.79±8.61a 64.43±9.67a 4.501<0.05 52.35±8.15 53.97±8.49 0.754>0.05 69.53±8.54a 76.44±9.76a 2.918<0.05

2.2 兩組患兒干預前后FMFM 評分的比較

干預前兩組患兒FMFM 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后兩組精細運動能力值、視覺追蹤能力、上肢關(guān)節(jié)活動能力、抓握能力、操作能力、手眼協(xié)調(diào)能力評分均高于干預前， 且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表 2）。

表2 兩組患兒干預前后FMFM 評分的比較（分，）

表2 兩組患兒干預前后FMFM 評分的比較（分，）

與本組干預前比較，aP<0.05

組別 精細運動能力 視覺追蹤能力 上肢關(guān)節(jié)活動能力 抓握能力 操作能力 手眼協(xié)調(diào)能力對照組（n=30）干預前干預后觀察組（n=30）干預前干預后55.76±12.42 63.75±8.98a 10.32±1.26 14.32±1.63a 18.15±4.36 22.64±4.35a 15.32±2.48 20.18±1.63a 22.33±8.59 27.58±5.94a 29.56±9.47 35.46±8.32a t 兩組干預前比較值P 兩組干預前比較值t 兩組干預后比較值P 兩組干預后比較值56.39±12.48 72.43±8.09a 0.196>0.05 3.933<0.05 9.87±1.46 18.94±1.03a 1.278>0.05 13.124<0.05 18.37±4.49 26.66±3.21a 0.193>0.05 4.073<0.05 15.13±2.35 25.34±1.55a 0.305>0.05 12.565<0.05 22.47±8.37 32.96±5.25a 0.064>0.05 3.717<0.05 29.38±9.55 41.25±8.63a 0.073>0.05 2.646<0.05

2.3 兩組患兒干預前后康復鍛煉依從性的比較

干預前兩組患兒康復鍛煉依從性比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后兩組參與家庭康復訓練、參加試聽課、參加運動功能鍛煉、參加趣味性活動、參加整體性訓練依從性均高于干預前，且觀察組的康復鍛煉依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患兒干預前后康復鍛煉依從性的比較（分，）

表3 兩組患兒干預前后康復鍛煉依從性的比較（分，）

與本組干預前比較，aP<0.05

組別 參與家庭康復訓練 參加試聽課 參加運動功能鍛煉 參加趣味性活動 參加整體性訓練對照組（n=30）干預前干預后觀察組（n=30）干預前干預后44.53±5.64 70.36±8.84a t 兩組干預前比較值P 兩組干預前比較值t 兩組干預后比較值P 兩組干預后比較值45.68±5.85 78.97±8.85a 0.775>0.05 3.770<0.05 50.35±5.74 68.35±5.49a 50.46±5.81 78.37±5.64a 0.074>0.05 6.973<0.05 42.37±10.39 69.35±10.37a 41.69±10.38 78.83±11.25a 0.254>0.05 3.394<0.05 51.38±6.41 72.32±8.46a 50.35±6.18 81.95±8.35a 0.634>0.05 4.437<0.05 48.32±5.95 65.39±8.43a 48.43±5.86 78.54±8.98a 0.072>0.05 5.848<0.05

3 討論

腦癱是兒童未成熟大腦在各種原因的作用下到導致發(fā)育不全，以致肌肉關(guān)節(jié)對來自大腦的指令無法很好完成， 從而出現(xiàn)運動障礙和異常姿勢等癥狀，對兒童的智力及語言發(fā)展均會形成巨大影響[9]。 腦癱具有康復速度慢、致殘率高等特點，不僅給患兒的肢體功能造成嚴重缺陷，降低其生活質(zhì)量，還給患兒家庭、社會帶來沉重的精神、經(jīng)濟壓力[10]。 腦癱發(fā)病后，通常需要終身介入干預，常規(guī)康復訓練旨在提高患兒的語言表達與肢體活動度，降低殘疾概率，但是治療過程過多為單一機械性重復訓練，無法有效協(xié)調(diào)大腦與身體機能的統(tǒng)一，部分患兒無法得到重點照護，不能保證治療的有效性[11]。

在腦癱患兒的康復干預中，激發(fā)患兒動機是影響康復干預效果的關(guān)鍵之一，基于游戲為主的康復干預是一種新型的康復訓練模式，通過游戲的形式進行康復鍛煉，可有效避免患兒面對挫折的沮喪感，提高積極性[12]。 在具體康復過程中，將功能性游戲、感性游戲、認知性游戲等引入訓練，通過球類、攀爬類游戲，促進患兒完成基礎的翻身、起坐、爬行等動作，有效提高其肌力、促進平衡能力[13]。 針對腦癱患兒的康復訓練， 應以盡可能發(fā)展腦癱患兒的生活能力為重點，使其經(jīng)過訓練后，具有獨立生活的能力，基于游戲為主的康復干預將抽象的教育內(nèi)容，以生動、直觀的形式呈現(xiàn)，滿足腦癱患兒的好奇心，提高專注力，促進其情感、意志、人格的完善[14-15]。 通過 vojta 療法，對年齡較小的患兒進行腹爬等訓練，緩解肌肉緊張，促進運動功能恢復，進而提高生活能力和粗大運動功能[16]。 此外， 基于游戲為主的康復干預將游戲與康復結(jié)合，提高患兒及其家長的接受度，通過感性游戲，激發(fā)腦癱患兒的情感表達和想象力，提高患兒的認知功能。 本研究結(jié)果顯示，干預后，觀察組ADL、GMFM 評分高于對照組，且觀察組參與家庭康復訓練、參加試聽課、參加運動功能鍛煉、參加趣味性活動、參加整體性訓練依從性評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示相較于常規(guī)康復訓練，基于游戲為主的康復干預可有效改善腦癱患兒的生活能力，促進粗大運動功能恢復，提高康復干預的依從性。 腦癱患兒受神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善影響，動作難以協(xié)調(diào)，完成動作的難度高，完成度差，訓練中易產(chǎn)生厭煩情緒。 超過半數(shù)的腦癱患兒存在觸覺分辨障礙，因此無法完成精細動作。 針對患兒的疾病特點，基于游戲為主的康復干預通過多種途徑予以患兒刺激，通過提高其認知功能，增強感覺信息的輸入，進而提高視覺辨別能力，通過拼圖游戲、串珠子游戲，矯正患兒的畸形手指，提高靈活度，增強自我功能能力[17-18]。 本研究結(jié)果顯示，干預后，觀察組精細運動能力值、視覺追蹤能力、上肢關(guān)節(jié)活動能力、抓握能力、操作能力、手眼協(xié)調(diào)能力評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 提示相較于常規(guī)康復訓練，基于游戲為主的康復干預可有效提高腦癱患兒的精細運動功能。

綜上所述，腦癱患兒應用基于游戲為主的康復干預可有效促進生活自理能力恢復， 改善粗大運動、精細運動功能，同時提高康復訓練依從性，但是本研究樣本量不足， 難以代表研究對象的整體情況，且未進行隨訪，還需經(jīng)過大樣本量、多中心的長期隨訪研究。