林康越 廖曉榮 葉石生 肖玉梅

廣東省茂名市人民醫(yī)院神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室，廣東茂名 525000

急性重癥腦梗死是常見急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，發(fā)病率逐年增高，致殘率及死亡率高[1]。重癥腦梗死因存在顱內(nèi)重要?jiǎng)用}閉塞，腦梗死面積較大、并發(fā)癥多；其中肺部感染是其常見的、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2]。此類患者在早期治療時(shí)需要在重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU） 監(jiān)護(hù)、 建立人工氣道及機(jī)械輔助通氣等處理，且住院時(shí)間、臥床時(shí)間及康復(fù)時(shí)間均較長(zhǎng)，預(yù)后差[3]。鑒于此，臨床上在急性重癥腦梗死早期合并肺感染患者的救治措施中，氣道管理尤其重要，可是對(duì)氣管切開最佳時(shí)機(jī)的選擇仍存較大的爭(zhēng)議[4]。 本研究旨在回顧分析78 例急性重癥腦梗死早期合并肺部感染患者在不同時(shí)間點(diǎn)行氣管切開術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析 2017 年 1 月至 2020 年 7 月茂名市人民醫(yī)院ICU 收治的78 例急性重癥腦梗死早期合并肺部感染患者的臨床資料， 根據(jù)入院后行氣管切開術(shù)時(shí)間不同的患者分為早期氣切組（36例）和晚期氣切組（42 例）。 早期氣切組中，男 20 例，女 16 例；年齡（74.1±7.2）歲；有吸煙史 12 例；前循環(huán)腦梗死23例，后循環(huán)腦梗死13 例；入院急診開顱手術(shù)5 例，顱腦介入手術(shù)5 例。晚期氣切組中，男24 例，女18例；年齡（73.3±14.6）歲；有吸煙史 18 例；前循環(huán)腦梗死24 例，后循環(huán)腦梗死18 例；入院急診開顱手術(shù)5 例，顱腦介入手術(shù)8 例。 兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表 1）。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲者；②重癥腦梗死診斷符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者：經(jīng)頭經(jīng)顱X 線計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）檢查確診，并根據(jù)《中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)2015》[6]自定義為大腦半球梗死或小腦梗死格拉斯哥昏迷指數(shù) （Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分≤9 分以及腦干梗死；③起病 48 h 內(nèi)入院者； ④根據(jù) 《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 版）》[7]肺炎定義為：有發(fā)熱，或嘔吐，或咳嗽、咳痰，肺聽診有濕性啰音，實(shí)驗(yàn)室檢查見炎癥指標(biāo)異常，入院急診胸部CT 診斷為肺炎者；⑤入院48 h 內(nèi)行氣管插管及有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有心、腎、肝、血液等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；②有肺部基礎(chǔ)疾病者； ③入院后并發(fā)顱內(nèi)感染或需二次顱腦手術(shù)者；④嚴(yán)重休克者；⑤氣管切開術(shù)前已呈腦死亡等頻臨死亡狀態(tài)者。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 方法

兩組患者皆使用經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)，早期氣切組于起病≤6 d 行氣管切開， 晚期氣切組于起病≥7 d行氣管切開術(shù)。所有納入的患者均有定期監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、血常?guī)、降鈣素、血生化以及痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏、顱腦及胸部CT 檢查等，根據(jù)病情合理使用抗生素治療，并給予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、祛痰、缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防、營(yíng)養(yǎng)支持、保護(hù)胃黏膜等綜合治療；在護(hù)理上均給予常規(guī)抬高床頭、 機(jī)械排痰及翻身拍背、早期鼻飼泵注入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持等處理。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別記錄并分析兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、住ICU 時(shí)長(zhǎng)、總住院時(shí)長(zhǎng)、聯(lián)合抗生素使用率、抗生素使用時(shí)長(zhǎng)、氣管切開術(shù)總并發(fā)癥發(fā)生率、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、ICU 病死率及住院總病死率。

聯(lián)合抗生素使用是指同時(shí)使用兩聯(lián)及以上抗生素治療。 氣管切開術(shù)總并發(fā)癥包括氣切傷口術(shù)中或術(shù)后出血量≥10 ml、氣切傷口感染、皮下氣腫、脫管、氣管食管瘺等。 嚴(yán)重并發(fā)癥包括中或重度的急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratry distress syndrme，ARDS）、感染性休克、消化道出血、急性腎損傷、心功能不全等。 中或重度ARDS 是指新發(fā)呼吸道癥狀及原有的癥狀加重基礎(chǔ)上，胸部CT 排除肺不張加 重 等 ，PEEP ≥5 mmHg 且 PaO2/FiO2≤200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），臨床上排除心源性肺水腫[8]。消化道出血包括上或下消化道出血，指胃液見咖啡樣物且潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，或嘔吐鮮血，或排血便，或排黑褐色大便伴隨血色素明顯下降。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、住ICU 時(shí)長(zhǎng)、總住院時(shí)長(zhǎng)、聯(lián)合抗生素使用率及抗生素使用時(shí)長(zhǎng)的比較

早期氣切組機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、住ICU 時(shí)長(zhǎng)、總住院時(shí)長(zhǎng)、抗生素使用時(shí)長(zhǎng)及聯(lián)合抗生素使用率均低于晚期氣切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、住ICU 時(shí)長(zhǎng)、總住院時(shí)長(zhǎng)、聯(lián)合抗生素使用率及抗生素使用時(shí)長(zhǎng)的比較（d，）

表2 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、住ICU 時(shí)長(zhǎng)、總住院時(shí)長(zhǎng)、聯(lián)合抗生素使用率及抗生素使用時(shí)長(zhǎng)的比較（d，）

組別 機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng) 住ICU 時(shí)長(zhǎng) 總住院時(shí)長(zhǎng) 聯(lián)合抗生素使用[n（%）]抗生素使用時(shí)長(zhǎng)早期氣切組（n=36）晚期氣切組（n=42）t/χ2 值P 值10.38±7.56 14.57±8.63 2.262＜0.05 13.78±8.49 17.85±9.32 2.003＜0.05 25.05±9.55 33.47±11.73 3.439＜0.05 25（69.4）37（88.1）4.136＜0.05 18.72±4.35 23.23±5.05 1.489＜0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥、ICU 病死率、 住院總病死率的比較

兩組患者氣管切開術(shù)總并發(fā)癥發(fā)生率、ICU 病死率及住院總病死率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；早期氣切組嚴(yán)重并發(fā)癥總發(fā)生率低于晚期氣切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組患者并發(fā)癥、ICU 病死率、住院總病死率的比較[n（%）]

3 討論

急性重癥腦梗死患者早期合并肺感染的原因主要是誤吸[9]。 其發(fā)生誤吸的病理及重要因素有[10]：①重癥腦梗死患者存在腦干-網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行投射功能、吞咽的皮質(zhì)延髓束功能或脊腦橋、間腦呼吸中樞功能等不同程度的受損，出現(xiàn)意識(shí)障礙、吞咽功能障礙、咳嗽反射功能減弱、呼吸驅(qū)動(dòng)力降低；②起病后呼吸道及口腔的分泌物增多并積聚；③部分患者因存在顱內(nèi)高壓出現(xiàn)反射性嘔吐；④部分患者被家屬經(jīng)口灌藥或食物等不恰當(dāng)?shù)奶幚淼取?誤吸一旦發(fā)生，嘔吐物容易導(dǎo)致氣道梗阻，并攜帶上呼吸道及胃腸道的細(xì)菌、胃酸等化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入肺部， 導(dǎo)致肺部出現(xiàn)化學(xué)性損傷、細(xì)菌感染[11]；肺部感染加重重癥腦梗死患者的病情，增加其的死亡率[12]。 可見，開放人工氣道及呼吸機(jī)輔助通氣成為急性重癥梗死合并肺感染患者早期救治的重要手段。 但是，長(zhǎng)時(shí)間留置經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管對(duì)患者咽喉及氣道產(chǎn)生較大刺激、 致喉嚨容易水腫；氣管插管較長(zhǎng)的管腔增加了吸痰的難度，易使套管內(nèi)壁痰痂形成并增加堵管引發(fā)窒息的風(fēng)險(xiǎn)；護(hù)理上反復(fù)吸痰操作易引起氣道表面粘膜損傷致出血、增加細(xì)菌繁殖速度等[13]。董亮艷等[14]提出，患者若具有短期內(nèi)不可恢復(fù)的意識(shí)障礙、需長(zhǎng)期留置人工氣道或需要長(zhǎng)期機(jī)械輔助通氣時(shí)，應(yīng)適當(dāng)考慮給予早期行氣管切開術(shù)治療。以往研究的結(jié)果顯示[15]，早期（起病3～5 d）行氣管切開可減少重癥腦血管病患者因長(zhǎng)期氣管插管所致氣道的刺激及損傷、 提高氣道的耐受性及舒適度、降低痰液堵管及脫管的風(fēng)險(xiǎn)、利于氣道護(hù)理以減少細(xì)菌在肺部的定植等；同時(shí)，早期行氣管切開能減少依靠機(jī)械通氣的患者氣道的無(wú)效腔、 降低氣道的阻力、改善肺泡的氧合， 從而利于降低呼吸機(jī)通氣的支持條件、提高早期撤離呼吸機(jī)的成功率，促進(jìn)后期的康復(fù)治療。 本研究結(jié)果顯示，對(duì)急性重癥腦梗死早期合并肺感染患者，早期氣切組的機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、住ICU 時(shí)長(zhǎng)、總住院時(shí)長(zhǎng)、抗生素使用時(shí)長(zhǎng)、聯(lián)合抗生素使用率及嚴(yán)重并發(fā)癥總發(fā)生率均低于晚期氣切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與楊中華等[16]研究結(jié)果相近。急性重癥梗死患者意識(shí)嚴(yán)重障礙、 氣道自我保護(hù)能力較差、咳嗽反射的功能亦較弱，且在早期合并肺感染后病情較難被控制，短時(shí)間內(nèi)氣管插管難被拔除、呼吸機(jī)更難被撤離；若長(zhǎng)時(shí)間依靠機(jī)械通氣，此類患者容易出現(xiàn)呼吸肌肉失用性萎縮、增加對(duì)呼吸機(jī)的依賴以及提高呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率， 病情易反復(fù)并加重，康復(fù)治療受到嚴(yán)重威脅，預(yù)后差[17]。 所以與晚期氣切比較，早期行氣管切開能盡早充分引流痰液、降低氣道護(hù)理的難度、及時(shí)控制肺部的炎癥、減少并發(fā)癥的發(fā)生，隨之降低撤離呼吸機(jī)難度、縮短住ICU 時(shí)長(zhǎng)及總住院時(shí)長(zhǎng)。兩組患者的氣管切開術(shù)總并發(fā)癥發(fā)生率、ICU 病死率及住院總病死率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與劉慧權(quán)等[18]研究結(jié)果相近。早期氣管切開在死亡率上無(wú)顯著性差異， 可能與如下因素有關(guān)：①原發(fā)疾病病情危重，本研究納入的對(duì)象為年齡大、 昏迷程度深、APACHEⅡ評(píng)分高的急性重型腦梗死者； ②早期氣管切開能夠及時(shí)解除氣道相關(guān)問題，卻不能阻止原發(fā)疾病的發(fā)展；③晚期氣切組已度過(guò)重癥腦梗死后7 d 內(nèi)惡性腦水腫所致死亡的風(fēng)險(xiǎn)[19]，但難度過(guò)嚴(yán)重并發(fā)癥所致死亡的風(fēng)險(xiǎn)。兩組嚴(yán)重并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），考慮可能與研究的樣本量較少相關(guān)。 而本研究為回顧性分析，在病例的選擇上可能存在偏移，臨床結(jié)果存在一定偏差，對(duì)其預(yù)后情況未納入研究，有待更大的樣本進(jìn)一步研究。

綜上所述，對(duì)于急性重癥腦梗死早期合并肺感染的患者，早期行氣管切開盡管不能降低ICU 病死率及總住院病死率， 但是有利于及時(shí)控制肺部的感染、減少抗生素的使用、縮短機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率， 從而縮短ICU 住院時(shí)長(zhǎng)及總住院時(shí)長(zhǎng)，特別在經(jīng)濟(jì)水平欠發(fā)達(dá)地區(qū)，能使患者及早出院并促進(jìn)其在社區(qū)的康復(fù)鍛煉，從而降低家庭、社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)和諧，在臨床上值得推廣。