張?jiān)獊?鄭 文 廖 玲 楊水鳳 吳成輝 陶明華 黃 晨

1.江西省上饒市人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，江西上饒 334000；2.江西省上饒市信州區(qū)北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江西上饒 334000

阿爾茨海默?。ˋlzheimer′s disease，AD）是一種起病隱匿的漸進(jìn)性發(fā)展的神經(jīng)退行性疾病， 目前，我國(guó) AD 的患者數(shù)約為1000 萬(wàn)人，且患病率逐年上升，或?qū)⒊蔀锳D 第一大國(guó)[1]。 由于AD 的病因未明，早期診斷不足，臨床癥狀呈現(xiàn)不可逆的漸進(jìn)衰退，缺乏特異性的治療手段[2]，不斷增加的AD 患者給家庭、照護(hù)者、社會(huì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)[3]。 國(guó)外有研究結(jié)果顯示 ，在社區(qū)中綜合性、個(gè)體化、以病人為中心的管理模式將是AD 治療的重要組成部分[4-5]。 基于我國(guó)目前的基本國(guó)情，大部分AD 患者都處于自我管理狀態(tài)，因此建立系統(tǒng)化、個(gè)體化的社區(qū)AD 患者管理服務(wù)模式對(duì)改善患者的生活質(zhì)量，減少對(duì)家庭、個(gè)人及社會(huì)造成的重負(fù)已迫在眉睫。 近年來(lái)，國(guó)內(nèi)對(duì)AD 患者的社區(qū)管理也做了各種探索[6-8]，但仍未形成具體的共識(shí)或指南，且社區(qū)全科醫(yī)生尚存在專業(yè)知識(shí)不足、管理能力不夠的問(wèn)題[9]。 本研究通過(guò)組建以上饒市人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，社區(qū)全科醫(yī)生、患者及家屬為一體的管理團(tuán)隊(duì)對(duì)輕中度AD 患者進(jìn)行全方位連續(xù)性管理，旨在探索可行的全科團(tuán)隊(duì)式管理模式，為AD 患者的治療和管理提供新的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2019 年12 月上饒市人民醫(yī)院和上饒市信州區(qū)北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨診的輕中度AD 患者共96 例， 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組（48 例）和對(duì)照組（48 例），兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（表1）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①AD 參照2011 年美國(guó)國(guó)立老化研究所和阿爾茨海默病協(xié)會(huì)對(duì)阿爾茨海默病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]確診為AD；②采用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）[11]對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)， 基線評(píng)分為10～23 分者；③患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)；④研究期間有固定的家庭照護(hù)者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的心肝肺腎、惡性腫瘤等病史者；②無(wú)法隨訪或不能配合完成試驗(yàn)者。

表1 兩組患者一般資料比較[n（%）]

1.2 方法

所有患者入組前制定患者信息資料問(wèn)卷調(diào)查表、隨訪登記表、醫(yī)生管理手冊(cè)和患者及家屬自我管理手冊(cè)。 對(duì)照組實(shí)施患者及家屬的自我管理模式，無(wú)規(guī)律的全科門診隨訪、康復(fù)訓(xùn)練及用藥跟蹤，只進(jìn)行相關(guān)資料記錄。試驗(yàn)組采取包括三級(jí)綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、社區(qū)全科醫(yī)生、患者及家屬為一體的全科管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行隨訪管理，通過(guò)合理安排全科醫(yī)學(xué)科記憶門診的隨訪（每季度1 次）、社區(qū)門診的康復(fù)訓(xùn)練包括日常生活能力訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練、記憶訓(xùn)練、計(jì)數(shù)能力訓(xùn)練等（每2 周1 次）及健康知識(shí)講座（每半年1 次），不定期進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)及社區(qū)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的聯(lián)動(dòng)交流，共同完成健康教育、個(gè)性化用藥、護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)， 同時(shí)對(duì)患者及照護(hù)者提供心理疏導(dǎo)和情感支持。

兩組患者均干預(yù)1 年。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者鹽酸多奈哌齊和鹽酸美金剛的服藥率、MMSE 評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力量表（activities of daily living，ADL）評(píng)分、因病入院率、家庭照護(hù)者Zarit負(fù)擔(dān)問(wèn)卷（family caregivers′Zarit burden questionnaire，ZBI）評(píng)分。 MMSE 評(píng)分分別從時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻回憶、注意力與計(jì)算力、語(yǔ)言、理解力、閱讀、書寫和畫畫能力，總分為30 分，按接受教育程度，文盲≤17 分，小學(xué)程度≤20 分，中學(xué)程度≤22 分，大學(xué)≤23 分作為劃分 AD 的標(biāo)準(zhǔn)[12]。 ADL 量表[13]評(píng)估項(xiàng)目為大便、小便、修飾、用廁、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、活動(dòng)、穿衣、上下樓梯、 洗澡， 滿分 100 分，<20 分為極嚴(yán)重功能缺陷，生活完全需要依賴；20~<40 分為生活需要很大幫助；40~60 分為生活需要幫助；>60 分為生活基本自理。 入院率指的是比較兩組患者1 年內(nèi)因AD 入院治療≥1 次的比例。 采用ZBI 問(wèn)卷[14]評(píng)估 AD 患者家庭照護(hù)者的負(fù)擔(dān)評(píng)分，包括 22 個(gè)條目，涉及范圍有經(jīng)濟(jì)困難、社會(huì)生活、身體和心理健康等方面；分值為0~88 分，分值越高表明照護(hù)者負(fù)擔(dān)越重。ZBI 總分 0~20 分表示無(wú)或很少負(fù)擔(dān)， 21~40 分為輕到中度負(fù)擔(dān)， 41~60 分為中度到重度負(fù)擔(dān)， 61~88 分為極重度負(fù)擔(dān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法， 請(qǐng)按照以下形式修改： 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者服藥率及因病入院率的比較

試驗(yàn)組藥物鹽酸多奈哌齊和鹽酸美金剛的服用率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組干預(yù)后因病入院率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患者服藥率及因病入院率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者 MMSE、ADL、ZBI 評(píng)分的比較

兩組干預(yù)前 MMSE 評(píng)分、ADL 評(píng)分、ZBI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組干預(yù)后MMSE評(píng)分、ADL 評(píng)分高于對(duì)照組，ZBI 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組干預(yù)后MMSE 評(píng)分與本組干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組干預(yù)后MMSE 評(píng)分低于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組干預(yù)后 ADL 評(píng)分、ZBI 評(píng)分與本組干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 3）。

表3 兩組患者 MMSE、ADL、ZBI 評(píng)分的比較（分，）

表3 兩組患者 MMSE、ADL、ZBI 評(píng)分的比較（分，）

組別 MMSE 評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值A(chǔ)DL 評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值試驗(yàn)組（n=48）對(duì)照組（n=48）t 值P 值17.23±3.25 16.87±3.19 0.538 0.592 16.81±3.07 14.65±2.63 3.708＜0.001 0.645 3.729 0.521＜0.001 43.63±7.97 43.21±9.13 0.238 0.812 44.79±6.87 41.52±8.36 2.094 0.039 0.768 0.944 0.444 0.347 ZBI 評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值38.85±7.95 39.48±7.95 0.385 0.701 36.77±7.34 42.21±7.68 3.545 0.001 1.334 1.710 0.185 0.091

3 討論

AD 是老年患者群體中的高發(fā)病， 發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，AD 的早期識(shí)別、 診斷和治療尤為重要，但是目前藥物治療研究仍在不斷探索中，缺乏特異性的治療手段[15]。 研究結(jié)果顯示，該類患者存在高住院率及低生活質(zhì)量的現(xiàn)狀，且家庭照護(hù)者無(wú)奈、無(wú)助、承擔(dān)著巨大的壓力，所以不斷增加的AD 患者給家庭、照護(hù)者、社會(huì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)[16]。 因此本研究已開始從慢性病管理層面不斷思考并探索可行的全科團(tuán)隊(duì)式管理模式， 為AD 患者的治療和管理提供新的方法。 做好該病的社區(qū)管理工作，不僅能延緩疾病進(jìn)程，改善疾病預(yù)后，更能進(jìn)一步減輕我國(guó)的家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。

有研究結(jié)果顯示，通過(guò)對(duì)AD 患者進(jìn)行科學(xué)規(guī)律的藥物、康復(fù)、照護(hù)等綜合干預(yù)，可以穩(wěn)定并部分提高患者的認(rèn)知功能，改善日常生活活動(dòng)能力[17]。 也有研究認(rèn)為，綜合性、個(gè)體化、以病人為中心的管理模式在社區(qū)中重度AD 患者的治療中優(yōu)于單獨(dú)使用藥物治療的方案[18-19]。 因此，可以認(rèn)為有效的AD 患者社區(qū)管理干預(yù)將是AD 治療的重要組成部分。 美國(guó)、澳大利亞、加拿大、英國(guó)等分別建立了相應(yīng)的AD 社區(qū)管理指南或者共識(shí)，強(qiáng)調(diào)了全科醫(yī)生在AD 早期識(shí)別以及治療、管理中的重要性[20-21]。 而目前國(guó)內(nèi)關(guān)于AD 患者的社區(qū)管理指南及相關(guān)研究仍然非常少，因此根據(jù)現(xiàn)階段我國(guó)國(guó)情，研究AD 社區(qū)管理的內(nèi)容，對(duì)提高該病的篩查率、診斷率及對(duì)患者的連續(xù)性管理和照顧有指導(dǎo)意義。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組鹽酸多奈哌齊和鹽酸美金剛的藥物使用率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示通過(guò)對(duì)輕中度AD 患者進(jìn)行以自我管理為基礎(chǔ)的綜合醫(yī)院全科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)和社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)共同完成的團(tuán)隊(duì)式管理模式可提高患者的服藥率。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組干預(yù)后MMSE 評(píng)分、ADL評(píng)分高于對(duì)照組，ZBI 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組干預(yù)后因病入院率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 提示以自我管理為基礎(chǔ)， 由綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)為指導(dǎo)，社區(qū)全科醫(yī)生為主要管理者的全科團(tuán)隊(duì)管理模式，可以增加AD 患者的治療依從性和有效性，并減少了因病入院率，可以更好地幫助和指導(dǎo)患者及照護(hù)者進(jìn)行家庭管理，提高患者的生活自理能力。 這對(duì)AD 患者的管理模式探索是一個(gè)重要提示，從專科醫(yī)生為主導(dǎo)的診治模式轉(zhuǎn)換為以全科醫(yī)生為主導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)式管理模式，不僅充分發(fā)揮了基層全科醫(yī)生的能動(dòng)性，而且體現(xiàn)了綜合醫(yī)院與社區(qū)的上下聯(lián)動(dòng)性，提高社區(qū)全科醫(yī)生的AD 患者管理能力，相對(duì)延緩了AD 患者的病情進(jìn)展，同時(shí)能減輕家庭照護(hù)者負(fù)擔(dān)，是值得推廣的有效管理模式。

本研究也存在局限性，包括影響因素未嚴(yán)格控制，樣本量小，團(tuán)隊(duì)的參與人員和精力有限，以及參與的照護(hù)者文化水平參差不齊造成的培訓(xùn)效果欠佳造成管理未達(dá)到最理想的狀態(tài)等。 但本研究還是對(duì)臨床有一定的指導(dǎo)意義的，希望今后能通過(guò)擴(kuò)大樣本量，設(shè)計(jì)更精準(zhǔn)的研究方法，募集更多志愿者參與其中， 進(jìn)一步探索對(duì)AD 患者更有效的全科管理模式。