趙 默 邢 晉 李 立

遼寧省撫順市中醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧撫順 113006

心肌梗死屬于急性冠脈綜合征中的一種，是患者在正常生活狀態(tài)下冠狀動脈出現(xiàn)的急性持續(xù)性的缺血缺氧狀態(tài)，進而使得患者的表觀癥狀呈現(xiàn)突然發(fā)作的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，并出心律失常、心力衰竭、心臟驟停、血壓異常、休克等嚴重癥狀，對患者的生命健康產(chǎn)生不良影響[1]。 老年人群由于各種基礎疾病如高血壓、高血脂、糖尿病等影響，已成為心肌梗死的高發(fā)人群，危害廣大老年患者人群生命健康的重要疾病對于家庭、社會的危害性進一步增加[3]。 目前，對于該病的治療研究不斷深入，形成了以溶栓、抗血小板、抗凝、調(diào)血脂等主要治療手段，雖有一定的效果，但僅僅作為基礎手段[2]。氯吡格雷是臨床常用的新型抗血小板聚集藥物， 在對于血小板升高引起的心、腦及其他動脈循環(huán)障礙疾病的治療中效果顯著，如心肌梗死、腦卒中等疾病有良好的應用效果[3]。但隨著應用的增多，單純的西藥治療對于老年心肌梗死患者的治療緩解患者仍然不足，如何進一步提高此類患者的治療效果是目前臨床研究關(guān)注的重點。中醫(yī)通過辨證論治和發(fā)揮整體治療的觀念，在急性心肌梗死的治療中也有一定的優(yōu)勢。中醫(yī)認為心肌梗死的病機在于氣陰兩虛，氣滯血瘀、脈絡瘀阻，治療時宜益氣養(yǎng)陰、復脈通絡為主要原則[4]。 而益氣養(yǎng)陰通脈方則是基于此原則辨證組方，既往在臨床應用有良好的表現(xiàn)。 本研究中結(jié)合遼寧省撫順市中醫(yī)院近期的臨床實踐經(jīng)驗，對急性心肌梗死患者給予益氣養(yǎng)陰通脈方聯(lián)合氯吡格雷治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2021 年1 月遼寧省撫順市中醫(yī)院收治的107 例老年心肌梗死患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（54 例）、對照組（53 例）。觀察組中，男 28 例，女 26 例；年齡 60~75 歲，平均（68.12±7.88）歲；心功能分級：Ⅲ級 27 例，Ⅳ級 27 例。對照組中，男 24 例，女 29 例；年齡 60~77 歲，平均（69.23±7.80）歲，心功能分級：Ⅲ級 24 例，Ⅳ級 29 例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。 納入標準：①患者經(jīng)診斷確診為急性心肌梗死，符合《急性冠脈綜合征急診快速診治指南》[5]中的相關(guān)診斷標準；②均為老年患者人群，年齡≥60 歲；③患者對本研究治療藥物氯吡格雷、益氣養(yǎng)陰通脈方等禁忌證或者過敏反應；④患者通過醫(yī)師的健康宣教了解治療的主要方法和內(nèi)容并書面同意研究的進行。排除標準：①患者同時存在其他心腦血管及循環(huán)系統(tǒng)疾病；②在進入本項研究前患者已經(jīng)采取了其他治療手段影響本研究結(jié)果的判斷；③患者的年齡、性別、心功能分級及相關(guān)檢測數(shù)據(jù)統(tǒng)計不完整；④治療過程中出現(xiàn)了一系列的突發(fā)情況影響研究的正常進行。研究方案通過了醫(yī)學倫理委員會審查。

1.2 方法

兩組患者均進行靜脈溶栓處理，以注射用尿激酶（四環(huán)藥業(yè)股份有限公司， 國藥準字H11020459，規(guī)格：100 000 U/支， 批號：20170012）4000 U/kg 加入到100 ml 5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，1 次/d。

對照組口服硫酸氫氯吡格雷片（深圳信立泰，國藥準字 H20123116，規(guī)格：75 mg，生產(chǎn)批號：LT4612），每日1 次，每次1 片，口服阿司匹林腸溶片[舒泰神（北京）生物制藥股份有限公司，國藥準字H43021814，規(guī)格：50 mg，生產(chǎn)批號：P20171201A]，每次 1 片，每日 1 次。

觀察組增加益氣養(yǎng)陰通脈方：黃芪15 g、生地黃15 g、玄參 12 g、茯苓 12 g、白術(shù) 10 g、丹參 10 g、紅花10 g、當歸 10 g、川芎 10 g、木香 9 g、甘草 6 g。 每日 1劑，水煎煮得藥湯300 ml 于早、晚服用。

兩組患者以4 周為1 個療程， 共治療3 個療程，兩組患者均護理至治療結(jié)束。

1.3 觀察指標及評價指標

比較兩組患者的臨床療效。 療效判定參照《成人急性ST 段抬高型心肌梗死醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系的中國專家共識》[6]制定，具體標準如下。 顯效：治療后患者各項癥狀顯著好轉(zhuǎn)，心電圖指標正常，心功能分級提升≥2 級；有效：患者表觀癥狀有一定好轉(zhuǎn)，心電圖指標有改善，心功能分級提升1 級；無效：患者癥狀、心電圖指標均未改善。 總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。 采集患者的空腹靜脈血約5 ml，經(jīng)離心分離得到血清樣本， 以酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測患者的心肌損傷指標心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）、 肌酸激酶同工酶 （creatine kinase MB，CK-MB）、心肌營養(yǎng)素-1（cardiotrophin 1，CT-1）水平。 采用MDR09 型血液流變儀（北京迪瑞醫(yī)療）檢測比較患者高切全血黏度 （high shear whole blood viscosity，HBV）、 中切全血黏度 （middle cut whole blood viscosity，MBV）、低切全血黏度（low shear whole blood viscosity，LBV）水平。記錄患者治療期間的不良反應情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總有效率的比較

觀察組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表 1）。

表1 兩組臨床總有效率的比較[n（%）]

2.2 兩組心肌損傷指標的比較

兩組患者治療前心肌損傷指標，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組的 cTnT、CK-MB 低于治療前，CT-1 高于治療前，治療后觀察組cTnT、CK-MB 低于對照組，CT-1 水平高于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表 2）。

表2 兩組心肌損傷指標的比較（）

表2 兩組心肌損傷指標的比較（）

與同組患者治療前比較，aP<0.05

組別 例數(shù) cTnT（μg/L）治療前 治療后CK-MB（U/L）治療前 治療后CT-1（ng/L）治療前 治療后觀察組對照組t 值P 值54 53 121.32±10.90 122.43±10.87 0.687 0.506 56.43±6.19a 60.98±7.21a 4.876 0.000 70.62±7.02 71.56±7.01 1.098 0.267 25.23±5.02a 29.53±5.42a 5.228 0.000 44.43±5.27 45.21±5.48 1.628 0.106 102.14±10.46a 95.98±10.24a 5.487 0.000

2.3 兩組血液流變學指標的比較

兩組治療前的血液流變學指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組的 HBV、MBV、LBV 水平均低于治療前，且觀察組的HBV、MBV、LBV 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組血液流變學指標的比較（mPa/s，）

表3 兩組血液流變學指標的比較（mPa/s，）

與同組患者治療前比較，aP<0.05

組別 例數(shù) HBV治療前 治療后MBV治療前 治療后觀察組對照組t 值P 值54 53 4.45±1.02 4.58±1.03 0.411 0.656 2.23±0.60a 2.87±0.84a 4.982 0.000 6.22±1.09 5.98±1.12 0.897 0.402 2.69±0.70a 3.45±0.89a 3.902 0.000 LBV治療前 治療后9.78±2.02 9.56±2.12 0.376 0.642 5.48±1.26a 6.69±1.47a 4.098 0.000

2.4 兩組不良反應發(fā)生率的比較

兩組的不良反應總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表 4）。

3 討論

氯吡格雷是是心肌梗死常用且指南推薦治療藥物， 口服進入機體后可經(jīng)過一系列的生物代謝和轉(zhuǎn)化過程得到活性代謝物， 進而可特異性的與機體的二磷酸腺苷受體相結(jié)合， 抑制此受體與患者機體內(nèi)部的血小板的結(jié)合過程， 進一步的引起患者的二磷酸腺苷受體介導的糖蛋白活性復合物的活化， 從而阻斷了血小板的聚集過程， 是目前治療心肌梗死的必選治療藥物[7-9]。本研究中對照組采用氯吡格雷治療患者的總有效率為超過70%，表明氯吡格雷在心肌梗死治療中的良好效果，但療效仍有可提高的空間。 在單一藥物難以獲得滿意治療效果時，可考慮中西醫(yī)結(jié)合治療，發(fā)揮中醫(yī)在急性心肌梗死治療中的優(yōu)勢。

心肌梗死屬于“心痛”“胸痹”的病變范疇，由于患者在寒邪內(nèi)侵、情志失調(diào)、飲食不當過、食肥甘厚味，營養(yǎng)過剩，體胖生內(nèi)熱等外界因素作用下，加之患者自身氣陰兩虛、心腎虧虛，而導致的血脈瘀阻、心脈不通、心血瘀阻、氣機不暢，即心血不通，引起的心痛、胸悶等癥[10]。 對于該病病機的認識不斷深入，初步總結(jié)為氣滯、血瘀、痰濁為標，臟腑功能受損、陰陽氣血失調(diào)為本，屬于本虛標實證，氣陰兩虛、血瘀、脈絡阻滯是其發(fā)病的最重要病機。因此，根據(jù)中醫(yī)病機的剖析，中醫(yī)治療應以益氣養(yǎng)陰、活血祛瘀、復脈通絡為主要治療原則。 據(jù)于此原則，本研究中觀察組增加益氣養(yǎng)陰通脈方治療， 患者的臨床有效率得到進一步的提升，表明益氣養(yǎng)陰通脈方的應用能夠進一步提高老年心肌梗死患者的臨床療效。這是因為益氣養(yǎng)陰通脈方是由黃芪、生地黃、玄參、茯苓、白術(shù)、丹參、紅花、當歸、川芎、木香、甘草等多味中藥材組成。方中黃芪補氣固表、扶正益氣，生地黃則是補血滋陰，益精填髓之良藥，在方中共為君藥；玄參具有滋陰降火、祛痰通絡之功效，茯苓健脾利水，養(yǎng)心安神，白術(shù)具有健脾益氣之功效，丹參、紅花則能活血祛瘀、通絡止痛、散瘀祛痰，在方中共為臣藥；當歸補血活血、調(diào)經(jīng)復脈，川芎則能活血行氣、祛風止痛，木香則可行氣止痛、健脾寧心，在方中為佐藥，甘草理氣和中、調(diào)和諸藥[11-12]。 全方配伍合理，共奏益氣養(yǎng)陰、通絡復脈、活血祛瘀、行氣止痛之功效，對于心肌梗死患者發(fā)揮良好的治療效果[13-14]。

cTnT 是機體心肌肌肉組織收縮的調(diào)節(jié)蛋白，是臨床上心肌損傷壞死的重要標志物用于各種心血管疾病的診斷[15]。CK-MB 是存在于心肌細胞上的一種肌酸激酶， 在心肌細胞的活動功能中發(fā)揮重要作用，在急性心肌梗死發(fā)病過程中，CK-MB 水平急劇升高并在24 h 達到頂峰， 是急性心肌梗死的重要診斷指標[16-17]。 CT-1 為心肌營養(yǎng)素中的一個亞型，具有促進心肌細胞生長的作用，在急性心肌梗死患者中由于心肌細胞的損傷，CT-1 呈現(xiàn)低表達水平[18-19]。 本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后cTnT、CK-MB 低于對照組，CT-1 高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示益氣養(yǎng)陰通脈方可改善心肌損傷狀態(tài)。心肌梗死的發(fā)病也受到血液黏度的影響，通常在此類患者人群中血液黏度增加，血流減慢可引發(fā)心肌供血量減少、心肌缺血缺氧，出現(xiàn)胸痛癥狀。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后 HBV、MBV、LBV 水平均低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示經(jīng)益氣養(yǎng)陰通脈方治療后患者的血液黏度減小。這是因為該方劑中丹參、川芎、紅花等多味中藥材具有活血祛瘀、 行氣散結(jié)的功效，降低血液粘滯性，改善血液微循環(huán)狀態(tài)[20]。

綜上所述，益氣養(yǎng)陰通脈方對老年心肌梗死治療效果良好，降低心肌損傷指標水平，改善機體的血液流變學狀態(tài)，治療安全性良好。