王猛，鄭魯明，周鵬，于芳，王剛，朱見，厲彥辰，馬韻涵，藺菲，胡金枝，賀青卿

250031 濟南，解放軍第九六〇醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科

甲狀腺疾病的傳統(tǒng)開放手術會在患者頸前留下長約6～8 cm明顯疤痕，影響美觀及患者的日常生活。1997年,Hüscher等[1]開展了首例腔鏡輔助甲狀腺切除術，達到了頸部無疤的要求，甲狀腺手術也因此進入微創(chuàng)時代。2009年，Kang等[2]首次將達芬奇機器人手術系統(tǒng)應用于甲狀腺手術中，拓寬了甲狀腺微創(chuàng)手術的適應證，彌補了腔鏡手術的不足，給有美容需求的患者提供了新的選擇[3]。筆者通過回顧性分析機器人甲狀腺手術和腔鏡甲狀腺手術患者的臨床資料，探討機器人手術系統(tǒng)在甲狀腺微小乳頭狀癌手術應用中的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2021年1月在解放軍第九六〇醫(yī)院甲狀腺乳腺外科行機器人手術治療的83例甲狀腺微小乳頭狀癌患者的臨床資料(機器人組)，與同期同一手術團隊行全腔鏡手術治療的61例甲狀腺微小乳頭狀癌患者的臨床資料(腔鏡組)進行比較。兩組患者一般資料的具體數(shù)據(jù)見表1，差異均無統(tǒng)計學意義。所有患者均簽署知情同意書。本研究已通過本院科研倫理委員會研究批準[倫理批號：(2016)科研倫理審第(28)號]。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 納入及排除標準

納入標準：1)癌灶直徑≤1 cm；2)未侵犯氣管、食管和血管神經(jīng)等臨近器官；3)術前評估無頸側區(qū)淋巴結轉移；4)術前細針穿刺細胞學檢查為甲狀腺微小乳頭狀癌。

排除標準：1)有甲狀腺手術、頸部放療史和(或)射頻消融治療史；2)術前超聲檢查提示頸部淋巴結轉移者；3)伴有基礎疾病，不能耐受麻醉及手術者；4)術前評估考慮腫瘤侵犯氣管、食管或喉返神經(jīng)等重要解剖結構。

1.3 手術方法

所有患者術前經(jīng)超聲引導甲狀腺內(nèi)注射納米碳混懸液染色，在體表標記切口及隧道走行，手術采用全身麻醉。

腔鏡手術組：采用胸前入路(胸乳入路或全乳暈入路)(圖1)，分開下肢呈“人”字型體位，肩下墊高，適當拉伸頸部，手術醫(yī)生與器械護士共同連接鏡頭、光源、氣腹、電凝鉤及超聲刀，分離棒創(chuàng)建皮下隧道，并于切口沿隧道走行置入3枚一次性透明trocar(一種醫(yī)用套/管針)，鏡頭trocar充入CO2氣體。術者在兩名助手及一名器械護士的輔助下通過二維電視視野進行手術操作(圖2)，具體操作步驟及手術注意事項均參考 《經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術專家共識》[4]，手術結束后助手需逐一拆除所連接的鏡頭、光源、氣腹、電凝鉤及超聲刀，再交由器械護士整理拆除后的手術器械?？p合切口，恢復患者平臥位。

圖1 腔鏡甲狀腺手術胸前入路

圖2 腔鏡下顯露喉返神經(jīng)

機器人手術組：采用雙側乳腺腋窩入路(bilateral axillo-breast approach，BABA)(圖3)，平臥位，頭后仰，于切口沿隧道走行置入4枚trocar，除連接鏡頭臂的為一次性trocar外，其他3枚trocar均可重復消毒使用，連接鏡頭臂、超聲刀和手術抓鉗或分離鉗，鏡頭臂trocar充入CO2氣體。術者坐于無菌區(qū)外操控臺前，于三維立體視野下使用超聲刀創(chuàng)建空間并借助抓鉗或分離鉗進行手術操作(圖4)。手術臺上只留一名助手及一名器械護士進行輔助。具體操作步驟及手術注意事項參考《機器人手術系統(tǒng)輔助甲狀腺和甲狀旁腺手術專家共識》[5]。手術結束后助手只需拔除手術器械，移除機械臂，縫合切口。器械護士拆解組裝后的鏡頭、超聲刀及機械臂無菌保護套，助手與器械護士的工作可同時進行。

圖3 機器人甲狀腺手術雙側乳腺腋窩入路

圖4 機器人顯露喉返神經(jīng)

1.4 手術范圍

對于單側、單灶性腺葉行甲狀腺全切及患側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，對于雙側和多灶性腺葉行甲狀腺全切及雙側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，對于癌灶位于峽部或錐狀葉的患者行甲狀腺全切及雙側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃[6-7]。

1.5 術后處理及隨訪

術后1天復查血清鈣及甲狀旁腺素，根據(jù)結果決定是否補鈣。引流液少于10 mL/d時，拔除引流管。通過門診、電話、微信等對患者進行隨訪，術后第1個月隨訪第1次，以后每3個月隨訪復查1次。根據(jù)隨訪結果調(diào)整左旋甲狀腺素的用量，了解患者術后康復情況，采用視覺數(shù)字評分系統(tǒng)(numerical score system，NSS)評估患者對美容效果的滿意度[3]，NSS 0～10分，分值越高，美容效果滿意度越高。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結 果

機器人組采用BABA入路，腔鏡組采用胸前入路，兩組患者均順利完成手術，無中轉開放手術。機器人組的癌灶有62例位于單側葉、18例位于雙側葉、3例位于峽部，腔鏡組的癌灶有48例位于單側葉、11例位于雙側葉、2例位于峽部，兩組的差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。機器人組與腔鏡組中央?yún)^(qū)淋巴結轉移率分別為39.76%(33/83)和39.34%(24/61)，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與腔鏡組手術相比，機器人組的手術準備時間及手術時間短，中央?yún)^(qū)淋巴結清掃數(shù)目多(P<0.05)，而兩組患者術后引流液體量、術后平均住院時間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 機器人組和腔鏡組手術情況及隨訪情況比較

所有患者隨訪1～61個月，機器人組與腔鏡組患者平均隨訪時間分別為(26.69±17.86)月、(29.12±17.67)月。隨訪復查期間兩組均無復發(fā)轉移患者，均無永久性喉返神經(jīng)損傷及永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生，兩組暫時性甲狀旁腺功能減退患者的甲狀旁腺均精細解剖保留無誤切，出院后均在隨訪3周至1個月甲狀旁腺功能恢復正常。兩組暫時性喉返神經(jīng)損傷的患者，術中神經(jīng)走行完整，但術后出現(xiàn)聲音嘶啞表現(xiàn)，喉鏡檢查提示一側聲帶麻痹，出院后均在隨訪復查2個月時，聲音恢復正常，復查喉鏡提示聲帶功能正常。兩組患者美容效果滿意度差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)(表2)。

3 討 論

甲狀腺微創(chuàng)手術的發(fā)展，其實也是手術方式和手術入路的不斷創(chuàng)新過程?；颊邔γ廊菪Ч男枨?，促進了腔鏡和機器人技術的不斷進步。而不同手術入路又有其不同的適應證及禁忌癥，在保證疾病根治的前提下，術者在大量開放手術經(jīng)驗的基礎上探索適合不同患者需求的手術入路，以期實現(xiàn)個體化治療的要求。本研究中，腔鏡組術前根據(jù)患者的意愿及手術難度，選擇胸乳入路或全乳暈入路進行手術操作，兩種入路均達到了美容需求，但全乳暈入路手術操作的“筷子效應”明顯，增加了手術難度，延長了手術時間；胸乳入路手術操作較全乳暈入路方便，但不適合所有穿衣風格的女性[8-9]。機器人組選擇常用的BABA入路進行手術，切口位于雙側乳暈及雙側腋窩皮膚皺褶，位置隱蔽，適用于所有體型和不同年齡階段的患者[10-15]。通過隨訪復查，無論是腔鏡手術還是機器人手術，手術入路的選擇均達到了患者對美容效果和治療效果的要求。

由于智能程度及手術器械的技術含量不同，兩種手術方式也存在一些本質(zhì)的不同。腔鏡甲狀腺手術的視野是二維電視視野，術中需有經(jīng)驗的助手根據(jù)術者的操作方向進行實時調(diào)整鏡頭，以保證術野清晰，同時為減少術野晃動，應保證鏡頭的穩(wěn)定性，以減少術者的疲勞[16-17]。機器人手術系統(tǒng)的視野三維立體，術者可自行在術區(qū)外的操控臺上調(diào)節(jié)，助手只需擦拭鏡頭即可，鏡頭視野清晰穩(wěn)定，術者不易疲勞，能夠減少失誤操作，提高手術安全性[18]。腔鏡手術器械長直且關節(jié)單一，使用人力和“費力杠桿”，無法進行長時間操作，且手術器械靈活度較低，限制了操作精細化，牽拉或擠壓腺體，易造成甲狀腺被膜破裂，增加種植或轉移的機會；同時為維持手術空間，需借助體外拉鉤或懸吊皮瓣，增加了助手數(shù)量和勞動強度[19]。機器人手術系統(tǒng)擁有7 個自由度，而自由度越多其靈活度越高，更容易在狹小空間內(nèi)進行精細化操作，機械臂能夠濾除人手的生理性震顫，進一步減少了手術并發(fā)癥；機器人手術器械可完成“牽、拉、推、擋”等操作，減少術中對甲狀腺腺體的牽拉或擠壓，保證甲狀腺腺體的完整性，減少腫瘤種植；機器人機械力量強大，無需體外輔助維持手術空間，只需一名助手，降低了人工成本[20-23]。但機器人手術費用較腔鏡手術高且未納入醫(yī)保報銷，是限制機器人手術發(fā)展的主要原因。本研究中，雖然兩種手術方式各有差異，但手術均順利完成，無中轉開放手術。腔鏡手術成本要低于機器人手術，為有美容及療效要求而又經(jīng)濟緊張的甲狀腺微小乳頭狀癌患者提供了選擇[24]。

手術時間、淋巴結清掃數(shù)目、術后住院時間、手術并發(fā)癥的發(fā)生情況及腫瘤復發(fā)轉移與否是評價手術效果的重要指標。腔鏡甲狀腺手術需將患者體位擺放為“人字”形，麻醉消毒鋪巾后依次連接鏡頭、光源、氣腹、超聲刀或電凝鉤，再根據(jù)術前體表標記切口、創(chuàng)建皮下隧道及放置trocar后手術，該過程步驟較多且必不可少，增加了手術準備時間。二維視野下通過兩個器械通道借助人力進行手術操作，并適時調(diào)整體外拉鉤和懸吊皮瓣位置維持操作空間，加之手術器械固有的缺陷，延長了手術操作時間。手術器械長直且關節(jié)單一，對于清掃中央?yún)^(qū)淋巴結存在一定的操作困難，但對喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的保護與開放手術無異[25-26]。機器人甲狀腺手術患者取仰臥位，頭部后仰,醫(yī)護各自進行準備工作，護士為機械臂套無菌關節(jié)鏡套，連接鏡頭及超聲刀，麻醉消毒鋪巾后，醫(yī)生創(chuàng)建皮下隧道、放置trocar、指引機器人入位及置入手術器械，過程簡單，且麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生及器械護士的工作互不干預，減少了手術準備時間。三維立體視野下通過三個器械通道借助機器力量實施手術，利用器械臂的多自由度活動調(diào)整手術空間，“視覺思維”彌補缺失的“力學反饋”，規(guī)范了操作，縮短了手術時間。由于操作靈活精細，降低了喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能減退的機率，也使中央?yún)^(qū)淋巴結的清掃變得更加規(guī)范及徹底[27-32]。本研究中，腔鏡手術時間長于機器人手術時間，且中央?yún)^(qū)淋巴結清掃數(shù)目少于機器人手術。兩種方式均為微創(chuàng)手術，術后住院時間及手術并發(fā)癥發(fā)生情況的差異無統(tǒng)計學意義。通過隨訪復查，兩組手術患者均無復發(fā)轉移情況的發(fā)生。

腔鏡手術系統(tǒng)為甲狀腺微創(chuàng)手術提供了新的理念，而機器人手術系統(tǒng)的臨床應用，為微創(chuàng)手術的進一步發(fā)展提供了技術鋪墊。通過以上研究，機器人手術系統(tǒng)在甲狀腺微小乳頭狀癌的應用安全可靠，操作靈活精細，且手術時間短，淋巴結清掃數(shù)目多，為機器人手術系統(tǒng)在甲狀腺微小乳頭狀癌手術中的廣泛開展提供了可能。

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