孫連杰 馮冠軍 吳紅星 楊小朋 帕爾哈提

約85%的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemo-rrhage，SAH）由腦動脈瘤破裂引起[1]。目前，關于腦動脈瘤手術時機，國際多中心研究建議早期治療，即在出血后24～72 h 內完成動脈瘤診斷和治療[2]。但急性期手術最大的困難在于腦水腫明顯，腦組織腫脹，極大地限制和阻礙動脈瘤的顯露、分離和夾閉，易造成術中動脈瘤破裂，增加手術風險。術中改良Paine點腦室穿刺術可有效釋放腦脊液，從而降低顱內壓，為腦深部操作提供充分空間，提高手術效果，同時還可避免手術對腦組織造成的牽拉損傷[3]。2019年1月至2020年8月夾閉術治療顱內前循環(huán)破裂動脈瘤28例，術中采用改良Paine點腦室穿刺術，釋放腦脊液，降低顱內壓，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：年齡18～75歲；影像學檢查證實為顱內前循環(huán)破裂動脈瘤，發(fā)病72 h 內入院；術前Hunt-Hess 分級≥Ⅱ級；動脈瘤不適用血管內栓塞或病人家屬明確表示不接受介入治療；術中使用改良Paine點腦室穿刺術。排除標準：影像學檢查證實為后循環(huán)動脈瘤；術前存在中樞性呼吸及循環(huán)障礙；術前有嚴重的重要臟器衰竭或凝血功能異常。

1.2 研究對象2019年1月至2020年8月共收治符合標準的顱內前循環(huán)破裂動脈瘤28 例，其中男15 例，女13 例；年齡28～73 歲，平均53.7 歲。術前Hunt-Hess分級Ⅱ級12例，Ⅲ級13例，Ⅳ級3例。

1.3 影像學檢查 入院后頭顱CT 均發(fā)現(xiàn)SAH。CTA或DSA 證實顱內前循環(huán)動脈瘤，其中前交通動脈動脈瘤11 例，頸內-后交通段動脈瘤2 例、脈絡膜段1例，大腦中動脈M1分叉部動脈瘤11例，胼周動脈動脈瘤2例；11例多發(fā)動脈。動脈瘤直徑：＜0.5 cm有6個，0.6～1.5 cm有21個，1.6～2.5 cm有1個。

1.4 手術方案28 例均采用開顱夾閉術治療。若腦組織腫脹不明顯，則無需行腦室穿刺術；若蛛網(wǎng)膜血性腦脊液填充且腦組織張力高，則行改良Paine點腦室穿刺術，緩慢釋放腦脊液。術中首先顯露載瘤動脈近端，做好隨時放置臨時阻斷夾的準備。夾閉瘤頸成功后，撤除臨時阻斷夾，吲哚菁綠熒光造影評估夾閉效果。罌粟堿浸泡術區(qū)并觀察5 min，未見活動出血，手術結束。

1.5 改良Paine 穿刺技巧 以外側眶頂上方2.5 cm 和外側裂淺靜脈前4.5 cm 交叉處，作為穿刺點（圖1）。確定Paine 點后，垂直腦表面的凸起插管，深度4～6 cm。腦室穿刺針穿刺側腦室額角，穿刺成功后更換10 號腦室引流管沿穿刺竇道置入側腦室額角，引流管保持開放，引流管的外側端置于無菌袋或其他容器，便于計算引流的腦脊液量。釋放腦脊液過程中，保持血壓平穩(wěn)。避免釋放腦脊液過快，以防顱內壓變化劇烈導致動脈瘤破裂。穿刺點定位后，如果正好位于腦溝或血管處，可以稍移位到附近腦回上，避開腦溝和血管，同時電凝穿刺點，減少穿刺道出血。

圖1 術中照片顯示改良Paine點位置，即翼點入路打開硬腦膜后，以外側眶頂上方2.5 cm和外側裂前4.5 cm交叉處

1.6 術后隨訪 術后3～6 個月門診隨診，觀察臨床癥狀恢復情況，有條件者行DSA 檢查或頭顱CTA 檢查。影像學隨訪內容：了解動脈瘤瘤頸夾閉是否完全，載瘤動脈及分支血管的通暢度。臨床隨訪內容：有無再次破裂出血或腦梗死，并發(fā)癥恢復情況及GOS評分。

2 結果

發(fā)病至手術時間2～70 h，平均38.5 h。穿刺成功27 例，失敗1 例（腦室受壓后狹?。?8 例均無因穿刺誘發(fā)的顱內出血、顱內感染及腦脊液漏，術后發(fā)生言語障礙1例、腦梗死2例、肺部感染3例、癲癇發(fā)作1 例、肢體活動障礙2 例、下肢深靜脈血栓形成1例。4 例出院前因病情較重而無法完成CTA 檢查，其余24例出院前頭顱CTA檢查顯示，23例動脈瘤瘤頸夾閉完全，1 例顯示夾閉不全。出院時GOS 評分4～5 分26 例，3 分2 例。術后隨訪3 個月～1 年，22 例CTA或DSA復查顯示瘤頸夾閉完全、動脈瘤未顯影。

3 討論

3.1 SAH 需盡早明確病因、選擇適合的治療手段SAH 是一種常見的出血性腦血管疾病，病死率和致殘率高，嚴重影響病人的生存質量[1]。WHO MONICA研究顯示，SAH發(fā)病28 d內總病死率為41.7%，發(fā)病24 h、48 h、7 d 內病死率分別為37%、60%、75%[4]。因此，SAH病人入院后應盡早明確病因，選擇適合的治療手段，才能有效降低病死率，改善病人預后。顱內動脈瘤破裂是SAH 最常見的病因[1]。目前認為，早期手術是治療顱內破裂動脈瘤的最佳方法，能夠明顯降低病死率和致殘率[1]。

3.2 安全、快速地釋放腦脊液、降低腦組織張力在顱內破裂動脈瘤急性期夾閉術中至關重要 研究發(fā)現(xiàn)有近2/3 的SAH 病人發(fā)生早期腦損傷，包括腦血管痙攣、炎癥和繼發(fā)性腦損傷，可導致腦腫脹、腦室蛛網(wǎng)膜下腔異常循環(huán)[1]。早期手術最大的困難在于腦水腫明顯，腦組織腫脹，極大地限制和阻礙動脈瘤的顯露、分離和夾閉，易造成術中解剖過程中動脈瘤破裂，增加手術風險，導致嚴重并發(fā)癥和功能障礙。釋放腦脊液獲取操作空間是動脈瘤手術成功的關鍵[5]。體位、麻醉控制、過度換氣、脫水藥物及腰大池引流等措施可降低顱內壓，但常用的腰大池引流雖然有效果，但也存在一定風險性，如過度、快速引流導致腦疝，增加感染的機會[3]。術中行腦室穿刺可快速降低顱內壓、減輕腦腫脹，降低術野顯露難度，避免過度牽拉造成腦組織挫傷及動脈瘤的破裂[6]。

3.3 改良Paine 點腦室穿刺術的安全性和有效性1988 年，Paine 提出穿刺側腦室額角的方法，定位為顱前窩底外側眶板上方2.5 cm、外側裂前2.5 cm 的交叉處[7]。但此技術也存在仍未解決的問題，如穿刺部位接近Broca 區(qū)，以及對尾狀核的損傷[3]。尾狀核損傷的臨床表現(xiàn)可類似于前額葉損傷，可出現(xiàn)急性行為改變，特征為冷漠、失控，或嚴重情感障礙等[8]。

進入腦室的最佳路徑應該是穿過最少的腦組織并遠離任何重要的腦深部結構，如尾狀核的頭部和內囊的前肢，以及優(yōu)勢半球的Broca 區(qū)皮層[3]。2008年，Park等[3]報道一個新的安全、可靠的穿刺點：高于外側眶頂2.5 cm 和外側裂前4.5 cm；并在32 例顱內破裂動脈瘤病人中，應用該方法行腦室穿刺術證實了這一新的定位標記點，認為此新穿刺定位點比Paine 點更遠離Broca 區(qū)，在該點進行垂直穿刺可以提供從尾狀核及胼胝體之間進入腦室的路徑。連澤豪等[9]認為行改良Paine點腦室穿刺可有效減少腦血管痙攣、腦積水等并發(fā)癥，治療效果顯著。這表明改良Paine點腦室穿刺術釋放腦脊液，可明顯減少手術牽拉張力和損傷，為術中提供滿意的操作空間。

總之，顱內破裂動脈瘤早期手術夾閉動脈瘤并清除顱內血腫可以有效降低病死率，改善病人預后，而釋放腦脊液獲取操作空間是動脈瘤手術成功的關鍵。改良Paine 點腦室穿刺術效果滿意，是一種及時、有效釋放腦脊液和緩解腦組織張力的方法。