徐定凱 賈艷飛 楊 強 李 強 張新定

外傷性腦內(nèi)血腫多見于額葉，常為對沖性腦挫裂傷所致。腦內(nèi)血腫形成的初期僅為一血凝塊，淺部者周圍常與損傷腦組織相混雜，深部者周圍亦有壞死、水腫的腦組織。對外傷性急性腦內(nèi)血腫的治療，手術方法多釆用小骨窗開顱手術或大骨瓣開顱手術[1]。對于外傷性額葉血腫，開顱血腫清除并去骨瓣減壓術是常用的手術方法，為了避免額面部手術切口影響容貌，手術切口一般設計在發(fā)際線內(nèi)，常規(guī)選擇雙側跨中線發(fā)跡內(nèi)冠狀切口、單側發(fā)跡內(nèi)額顳頂弧形切口[2]，但手術切口大，創(chuàng)傷大，恢復慢，并發(fā)癥多，另外需二次手術修補顱骨缺損。隨神經(jīng)內(nèi)鏡技術不斷進步，經(jīng)眉弓鎖孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療外傷性額葉血腫效果明顯，優(yōu)于傳統(tǒng)雙額冠狀開顱單側骨瓣下血腫清除術，并且術中采用潛水技術清除血腫并止血，術后使用連續(xù)皮內(nèi)縫合技術，美容效果佳[3，4]。2019年2月至2020年8月經(jīng)眉弓鎖孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療外傷性額葉血腫21例，術中采用潛水技術清除血腫，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料21 例中，男8 例，女13 例；年齡15～38歲，平均26.1歲。已婚3例，未婚18例。入院神志嗜睡18 例，淺昏迷3 例。惡心嘔吐21 例，繼發(fā)癲癇發(fā)作2例。頭顱CT檢查均為單側額葉血腫（圖1A），左側17 例，右側14 例；血腫量30～50 ml，平均39.7 ml。受傷至手術時間11～82 h，平均41.8 h。排除標準：①顱腦損傷時間＜6 h；②術前GCS評分＜9分；③術前頭顱CT顯示雙額及（或）顳葉多發(fā)挫傷灶；明顯腦水腫或伴發(fā)腦水腫；腦內(nèi)血腫量＞60 ml 且中線結構明顯偏移；④術前頭顱CT 顯示額竇巨大；⑤術側眉毛稀疏和淺淡。

1.2 手術方法 全麻后，取仰臥位，頭部后仰20°～30°，向對側旋轉15°，側屈10°。無需剃掉眉毛，切口線設計在眉毛內(nèi)。切口沿眶緣走形，于眶上神經(jīng)外側，沿眉弓進行4～5 cm 的皮膚切口標記，內(nèi)側界限是眶上切跡邊緣，外側界限是眉弓骨緣后外側1 cm（圖1C）。切開皮膚后，無創(chuàng)傷性夾持皮瓣并向下翻轉，皮下組織解剖指向額葉，以避免眶周血腫。為了美容效果，皮瓣使用縫線牽開，避免使用頭皮夾。用單極電刀平行眉間切斷額肌，顳肌從其附著處用剝離器推向側方。在額骨最外側鉆一骨孔，銑刀銑開顱骨形成小骨瓣（圖1D），避免術中打開額竇。間斷懸吊硬腦膜后半弧形剪開翻向眶緣，可見額葉腦皮質挫傷灶。先用雙極電凝燒灼腦皮質挫傷灶造瘺暴露血腫腔，先后置入神經(jīng)內(nèi)鏡0°、30°觀察鏡，配合助手持續(xù)打水沖洗術腔，使用“潛水技術”在神經(jīng)內(nèi)鏡下使用吸引器吸出血腫腔內(nèi)的血腫。助手協(xié)助固定神經(jīng)內(nèi)鏡，術者使用雙極電凝及吸引器仔細清除殘余的深部血腫（圖1E），并妥善止血。水密縫合硬腦膜，還納骨瓣，使用鈦板固定。術區(qū)及硬膜外不放置引流管，間斷縫合帽狀腱膜后，使用4-0不可吸收縫合線連續(xù)皮內(nèi)縫合。術后1 d，復查頭顱CT 觀察額葉血腫清除情況，術區(qū)有無新鮮出血，有無繼發(fā)水腫，中線結構是否恢復。術后5 d，拆除眉毛內(nèi)連續(xù)皮內(nèi)縫合線。出院后1 個月隨訪恢復情況，并觀察眉毛內(nèi)切口愈合狀態(tài)。

圖1 20歲男性，未婚，因頭部摔傷后嗜睡并惡心嘔吐13 h入院，頭部CT顯示左側外傷性額葉血腫，經(jīng)眉弓鎖孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療

2 結果

所有手術操作均順利完成，無手術死亡病例，術中出血少、未輸血。手術操作時間0.5～1 h，平均45 min。術后1 d，復查頭顱CT 顯示血腫清除率＞90%有19例（圖1B），70%～90%有2例。術后無術區(qū)繼發(fā)再出血，無繼發(fā)嚴重腦水腫。術后使用甘露醇脫水治療18例，術后行腰椎穿刺術置換血性腦脊液治療16 例。術后5 d 拆線；術后5～10 d 出院，平均7.6 d。眉弓切口縫合線拆除后，無線結反應、無切口愈合不佳及切口明顯瘢痕形成（圖1F）。

3 討論

本文采用的技術實施前甄選的病例大部分均為青年人，女性多于男性，未婚者多于已婚者，術前病人及家屬均要求頭面部少留手術瘢痕。為保證手術效果及避免術后并發(fā)癥，設計眉弓內(nèi)鎖孔切口，但術前需行頭顱CT掃描評估顱內(nèi)血腫的形態(tài)和血腫量，如果血腫形態(tài)不規(guī)則或為雙側額葉多發(fā)挫傷病灶或伴有明顯的腦水腫，則有血腫清除不充分、腦水腫加重再次行開顱去骨瓣減壓術的風險。術前還需評估額竇的大小和位置，如果額竇較大并向外側延伸至眶上切跡，會增加感染和術后形成黏液囊腫的風險[5]。病人取仰臥位，頭部上抬，高于胸部水平，有利于顱內(nèi)靜脈回流，同時抬高頭位能有效降低頸內(nèi)血管、喉和氣道壓力。頭部后仰程度依血腫位置而變化，血腫越接近顱底越不需要后仰，越位于腦內(nèi)越需要頭部后仰。頭部向對側輕度旋轉和側屈，有利于術中使用神經(jīng)內(nèi)鏡操作時保持舒服的工作姿勢。為了美容效果，切口線必須準確設計在眉毛內(nèi)，為了達到最佳的美觀效果，切口應沿眶緣走形，避免眶上神經(jīng)損傷，否則病人可出現(xiàn)嚴重的前額感覺減退[6]。為了避免切口損傷眉弓毛囊，使術后病人出現(xiàn)眉毛脫落這個問題，應可緊貼眉弓上緣的位置設計做切口[7]。如術中打開額竇，必須徹底清除竇內(nèi)的黏膜，使用雙氧水、無菌鹽水反復沖洗，置入顳肌并使用明膠海綿及大塊的骨臘封堵，但要避免封閉額竇開口而導致黏液引流不暢[8]。顳肌暴露和分離保持在需要的最小限度，以避免術后顳肌萎縮引起咀嚼障礙。

神經(jīng)內(nèi)鏡潛水技術是指利用生理鹽水對鏡頭的持續(xù)沖洗，獲得內(nèi)鏡下血腫腔內(nèi)近距離的清晰圖像的技術[3]，可以探查到位于蛛網(wǎng)膜褶皺處殘留血腫，也可以利用水流的壓力分離褶皺，協(xié)助血腫的分離暴露，大大提高血腫的清除率[4]。同時，潛水技術還可以近距離地觀察血腫腔壁及周圍血管神經(jīng)結構，使手術可以在直視下完成，提高手術安全性。PROLENE 縫合線性質穩(wěn)定，組織反應小，是一種顏面部縫合優(yōu)質材料，與傳統(tǒng)使用的可吸收抗菌薇喬線、不可吸收慕絲尼龍線相比，可顯著降低術后線結反應及瘢痕形成，縮短康復時間，提高美容效果[9]。

額葉表面引流靜脈較少，且額葉底部血腫從眉弓入路清除，直線距離最短，神經(jīng)內(nèi)鏡下使用潛水技術止血相對容易。我們發(fā)現(xiàn)對合適的病例使用這種微創(chuàng)技術，皮膚切口小且全部隱藏于眉毛內(nèi)部，肌肉解剖少，最小的骨損傷，手術操作時間較傳統(tǒng)的開顱手術有明顯縮短，術后并發(fā)癥少，住院時間短。

總之，鎖孔技術、神經(jīng)內(nèi)鏡潛水技術聯(lián)合PROLENE 線皮內(nèi)連續(xù)縫合技術，可以提高手術療效，減少并發(fā)癥，縮短住院時間，提高病人滿意度，達到最大的血腫清除效果和最佳的手術美容效果[10]。