黃 磊 張 登 李 響 韋金豆 呂忠中

海綿竇區(qū)硬腦膜動靜脈瘺（cavernous sinus dural artefiovenous fistula，CS-DAVF）是發(fā)生在海綿竇壁及其周圍硬腦膜的動靜脈短路，目前主要采用血管內(nèi)栓塞治療，包括經(jīng)動脈途徑栓塞（tansarterial embolization，TAE）和經(jīng)靜脈途徑栓塞（transvenous embolization，TVE）。由于CS-DAVF 常由多根動脈供血，且供血動脈多迂曲、細小，微導(dǎo)管常難以直達瘺口，因而TAE治愈率較低。TVE時，微導(dǎo)管能直接到達瘺口附近，常能一次性閉塞瘺口，安全、簡單、治愈率高，常作為首選[1]。2015 年1 月至2020 年10 月TVE 治療CS-DAVF 共17例，取得滿意療效，現(xiàn)本文報道。

1 資料與方法

1.1 研究對象17 例中，男11 例，女6 例；年齡30～72歲，平均63.1 歲；平均病程4.6 個月。結(jié)膜充血15例，眼球突出11 例，顱神經(jīng)麻痹9 例，眼壓升高10例，復(fù)視9例，視力下降5例，搏動性耳鳴11例。

1.2 術(shù)前評估 所有病人術(shù)前均行向腦部供血的6根血管動靜脈期造影（包括雙側(cè)頸內(nèi)動脈、雙側(cè)頸外動脈、雙側(cè)椎動脈），評估CS-DAVF 的血管構(gòu)筑特征，制定個體化治療方案。與血管構(gòu)筑相關(guān)的影像特征包括：①明確供血動脈來源（17例中，左側(cè)供血8例，右側(cè)供血7 例，雙側(cè)供血2 例；頜內(nèi)動脈分支供血4例，腦膜中動脈供血12 例，腦膜副動脈供血9 例，咽升動脈供血7 例，頸內(nèi)動脈分支腦膜垂體干供血10例）；②瘺口位置，以頸內(nèi)動脈為中心，將海綿竇分成4區(qū)（前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)，后內(nèi)側(cè)，后外側(cè)；17例中，瘺口位于后內(nèi)側(cè)9 例，外后側(cè)4 例，前內(nèi)側(cè)2 例，前外側(cè)2例）；③靜脈引流形態(tài)[眼上靜脈、內(nèi)眥靜脈引流13例，眼下靜脈引流至翼靜脈叢7例；向上經(jīng)皮層靜脈引流（大腦中靜脈、大腦半球額葉眶面靜脈等）至上矢狀竇、橫竇9例，向后經(jīng)巖上竇引流至乙狀竇或橫竇9 例，蝶頂竇引流4 例]；④巖下竇顯影情況[17 例（21側(cè)）中，巖下竇顯影17側(cè)，未顯影4側(cè)]；⑤Barrow分型[B 型3 例；C 型4 例；D 型10 例，其中單側(cè)供血（D1）6例，雙側(cè)供血（D2）4例]。

1.2 治療方法 實施全身肝素化，首劑肝素4 000～5 000 U。分別放置5F股動脈鞘管及6F股靜脈鞘管各一根。將一根造影4F 單彎導(dǎo)管經(jīng)動脈鞘管放置在病變側(cè)頸總動脈/頸內(nèi)動脈/頸外動脈，用作路徑圖達到導(dǎo)航，同時術(shù)中用來確認瘺口栓塞情況。將5F導(dǎo)引導(dǎo)管經(jīng)右側(cè)股靜脈置于病變側(cè)頸靜脈，路圖下在0.014in微導(dǎo)絲導(dǎo)引下將微導(dǎo)管經(jīng)靜脈超選入病變側(cè)經(jīng)巖下竇進入海綿竇內(nèi)。若巖下竇血栓形成，微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管無法通過巖下竇進入海綿竇，可嘗試穿刺眼靜脈或面靜脈進入海綿竇。微導(dǎo)管到位后，為充分顯示引流或早顯的海綿竇，可能需要反復(fù)手推造影確認和調(diào)整微導(dǎo)管位置，盡可能將微導(dǎo)管頭放置靠近瘺口處，先用大小合適的彈簧圈填塞海綿竇（盡量避免膨脹圈），并間斷造影了解栓塞情況。若使用單純彈簧圈后瘺口消失，則手術(shù)結(jié)束；若瘺口附近彈簧圈已經(jīng)填塞，但瘺口仍未消失，可通過微導(dǎo)管將Eval 膠注入海綿竇。透視下了解膠彌散情況，間斷造影了解栓塞情況，直到海綿竇及所有引流靜脈不再早顯影。術(shù)前至少3 d 及術(shù)后至少1 個月口服阿司匹林100 mg 或氯吡格雷75 mg。術(shù)后瘺口仍部分顯影且無皮層靜脈引流的病人，實施壓迫病變側(cè)頸動脈和頸靜脈。

1.3 評價方法 術(shù)后即刻和隨訪腦血管造影評價栓塞效果：Class 分級1 級，瘺口完全消失；Class 分級2級，瘺口仍部分顯影，但皮層靜脈和眼靜脈引流停止；Class 分級3 級，瘺口部分顯影，皮層靜脈和（或）眼靜脈引流仍然存在。使用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分評估療效。

2 結(jié)果

2.1 栓塞效果17例中，通過巖下竇入路完成栓塞16例，通過眼上靜脈入路進行栓塞1 例。術(shù)后即刻造影均達到Class分級1級。單純使用彈簧圈進行栓塞1 例，Eval 膠聯(lián)合彈簧圈栓塞16 例。術(shù)后癥狀均有好轉(zhuǎn)或消失。術(shù)后早期出現(xiàn)治療相關(guān)性并發(fā)癥5例（29.41%），其中頭痛2 例，外展神經(jīng)麻痹1 例，動眼神經(jīng)麻痹2 例。術(shù)后隨訪3～24 個月，平均7.3 個月。mRS評分0分16 例，1分1例（遺留動眼神經(jīng)麻痹）。2.2 典型病例69 歲男性，因反復(fù)頭痛伴復(fù)視1 個月入院。入院體格檢查：右側(cè)瞳孔光反射存在，左側(cè)瞳孔直接、間接反射消失；左側(cè)眼球下視及內(nèi)收活動受限。全腦血管造影顯示左側(cè)CS-DAVF，Barrow 分型D1型。經(jīng)股靜脈-巖下竇入路應(yīng)用Eval膠聯(lián)合彈簧圈栓塞瘺口，術(shù)后即刻造影顯示Class 分級1 級（圖1）。術(shù)后隨訪12 個月，視力正常，雙側(cè)瞳孔對光反射靈敏，眼球外展無受限，mRS評分為0分。

圖1 左側(cè)CS-DVAF經(jīng)靜脈途徑應(yīng)用Eval膠聯(lián)合彈簧圈栓塞治療前后影像

3 討論

目前，DAVF 的病因尚不完全清楚，大多學(xué)者認為與靜脈竇血栓或高凝狀態(tài)有關(guān)，支持三階段假說[2]：第一階段是靜脈竇血栓形成，靜脈血流反向流入靜脈屬支；第二階段是靜脈竇血栓促使滋養(yǎng)血管增粗并彼此之間形成新的連接，還與臨近的靜脈竇壁內(nèi)小動脈形成瘺，久而久之，硬膜動脈擴張，鄰近骨板上形成袖溝；第三階段是部分再通，使得動脈血流進蛛網(wǎng)膜下腔靜脈。CS-DAVF 的血管構(gòu)筑包括供血動脈、瘺口和引流靜脈，而治愈CS-DAVF 需要完全閉塞動靜脈瘺口及異常的引流靜脈，并降低靜脈壓力；因而，完整獲取CS-DAVF的解剖構(gòu)筑、準(zhǔn)確定位瘺口位置是完全治愈的關(guān)鍵。有研究發(fā)現(xiàn)CSDAVF 的瘺口經(jīng)常位于硬膜的靜脈竇壁上或靜脈竇附近約1 cm 的范圍內(nèi)[3]。DSA 可精確顯示瘺口位置、供血動脈和靜脈引流模式。我們認為以下方法能幫助準(zhǔn)確尋找瘺口：分別做側(cè)位、正位、左斜位造影，然后結(jié)合骨性標(biāo)志將不同的角度造影疊加，瘺口位置常造影劑最濃密；由于許多脆弱的動脈供應(yīng)分支聚集在瘺口，類似于與水母身體相連的觸角，有學(xué)者稱之為“水母狀標(biāo)志”[4]，該標(biāo)志就是瘺口位置，本文9例觀察到此標(biāo)志；在微導(dǎo)管進入海綿竇后，進行手推造影，觀察到的靜脈引流越多，就越接近瘺口，微導(dǎo)管造影同時也用于填圈或注膠之前的最佳微導(dǎo)管頭位置的確認。

TVE 能使微導(dǎo)管直接到達海綿竇并貼近瘺口，從而一次性完全栓塞瘺口，是治療CS-DAVF的最適合方法。靜脈途徑最常用的是經(jīng)巖下竇途徑，距離短、操作方便，即使巖下竇已經(jīng)血栓栓塞，也可用0.035in 的導(dǎo)絲輕柔探行并打開新近閉塞的巖下竇。本文17例中，2例巖下竇不顯影，通過上述技術(shù)成功進入早顯的海綿竇。其次是眼上靜脈途徑。我們認為眼上靜脈的后部穿刺，從技術(shù)上來說很困難，風(fēng)險大，可出現(xiàn)無法控制的眶內(nèi)出血，所以選擇眼上靜脈入路時，必須通過血管造影評估可能性，只有在血管造影顯示眼上靜脈的前部比較粗大，同時在其他腹股溝穿刺途徑無法成功時，才選擇眼上靜脈途徑，否則不應(yīng)該考慮這種途徑。本文1 例因巖下竇不能通過，最終在眼科醫(yī)師輔助下選擇眼上靜脈進行順利栓塞。另外，還可根據(jù)病人的自身情況嘗試新的個體化方案，為CS-DAVF 血管內(nèi)治療成功率的提高提供潛在的可能。有文獻報道，由于解剖變異等原因，從拉貝靜脈-大腦淺中靜脈-海綿竇入路成功栓塞CS-DAVF[5]。

海綿竇被小梁分為多個分隔。因此，CS-DAVF可能并不是和整個海綿竇完全交通，造影劑顯最早/顯最濃密的位置是瘺口所在分隔[6]。微導(dǎo)管頭若能準(zhǔn)確到達瘺口所在分隔，將有助于閉塞瘺口，減少因引流靜脈沒有完全消失而變成皮層引流、導(dǎo)致顱內(nèi)出血的風(fēng)險。文獻報道CS-DAVF 的瘺口通常位于海綿竇的后部[6，7]。本文病例從側(cè)位及左斜位血管造影術(shù)評估，76.47%的病人瘺口位于海綿竇后部。由于外展神經(jīng)緊貼頸內(nèi)動脈的外側(cè)。這種解剖性傾向可能使外展神經(jīng)更容易受到竇內(nèi)彈簧圈或血栓的影響。因此，在海綿竇的頸內(nèi)動脈外側(cè)區(qū)域填塞，可能會導(dǎo)致外展神經(jīng)麻痹。同時，海綿竇外側(cè)壁排列通過動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、眼神經(jīng)和上頜神經(jīng)，因此，海綿竇內(nèi)側(cè)后上方是一個相對安全的栓塞區(qū)域[4]。本文多數(shù)病例選擇微導(dǎo)管頭放置在該區(qū)域。

頭痛及顱神經(jīng)麻痹是TVE 后最常見的并發(fā)癥，大部分為暫時性，可能與海綿竇內(nèi)漸進性血栓形成、彈簧圈和生物膠的占位效應(yīng)，或彈簧圈、微導(dǎo)管對神經(jīng)的直接損傷，以及二甲基亞砜引起的炎癥有關(guān)。本文出現(xiàn)1 例持性動眼神經(jīng)麻痹，考慮過度栓塞導(dǎo)致動眼神經(jīng)壓迫。因此，需要在致密填塞靜脈竇和過度填塞之間找到一個平衡。由于可膨脹水凝膠彈簧圈可以在15～20 min 內(nèi)膨脹至類似長度鉑金圈的2～11倍體積[8]，會加重竇內(nèi)顱神經(jīng)受壓，導(dǎo)致術(shù)后顱神經(jīng)麻痹。為避免過度填塞，在海綿竇竇內(nèi)填塞彈簧圈時，應(yīng)避免選擇可膨脹水凝膠彈簧圈。

CS-DAVF的瘺口供血動脈通常較細，在彈簧圈的輔助錨定下，用液體栓塞劑極少出現(xiàn)動脈誤栓，因此，在注膠時無需頸內(nèi)動脈的球囊暫時性封堵。本文11例在無暫時性頸內(nèi)動脈球囊封堵下注膠，均順利完成液體栓塞劑注射，術(shù)后未出現(xiàn)動脈誤栓等。但視網(wǎng)膜中央靜脈栓塞以及腦梗死等并發(fā)癥在TVE中也不少見。由于治療的高風(fēng)險，我們認為需具有豐富的栓塞經(jīng)驗、同時進行充分的術(shù)前評估、通過靶向栓塞可降低誤栓發(fā)生率。有文獻報道，靶向栓塞的彈簧圈或為栓塞劑提供安全錨定，或降低高流量管中的流速，能防止生物膠溢出到關(guān)鍵的引流靜脈（如眼上靜脈或皮層靜脈），因此，合適的彈簧圈不是僅尋求使用彈簧圈的海綿竇的致密填塞[9]。同時，大小及種類合適的彈簧圈能減少生物膠的使用，降低栓塞材料體積，減少顱神經(jīng)麻痹發(fā)生率。

良好的液體栓塞劑，應(yīng)該安全、有效、操作簡單、低廉易得，目前主要使用非粘附性液體栓塞劑（Eval膠、Onyx 膠）。本文17 例均選擇Eval 膠進行栓塞。Eval 膠在栓塞過程中可以有效地控制膠通過微導(dǎo)管，并較好地彌散到瘺口及引流靜脈，閉塞瘺口。但Eval 膠仍存在不足[10]：術(shù)后可能出現(xiàn)硬腦膜靜脈炎，注射二甲基亞砜可導(dǎo)致顱內(nèi)水腫，以及神經(jīng)功能障礙癥狀等。

綜上所述，經(jīng)靜脈入路使用Eval 膠聯(lián)合彈簧圈栓塞治療CS-DAVF，能直接閉塞瘺口，提高治愈率，減少并發(fā)癥。