鐘杰，戴江英，周建娣

(昌樂縣人民醫(yī)院，山東省濰坊市 262499)

當前，隨著國家醫(yī)療保障制度改革和推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展工作的不斷深化，按病種分值付費(Diagnosis-Intervention Packet,DIP)作為一種在一定區(qū)域內(nèi)，在總額預算機制下，按照病種分值和分值點值進行標準化支付的新型醫(yī)保支付模式[1]，統(tǒng)籌度量“質(zhì)”和“量”，有利于推動醫(yī)院由粗放的經(jīng)營模式向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變，倒逼醫(yī)院推進管理改革，提升醫(yī)院質(zhì)量控制和精細化管理水平。醫(yī)院感染是醫(yī)院管理的難點，也是導致額外醫(yī)療費用支出增長的重要因素[2]。隨著醫(yī)療保險支付方式的改革，醫(yī)院感染導致額外費用的增加，必將影響醫(yī)院成本管理[3]。本文嘗試從DIP視角下，探索醫(yī)院感染管理質(zhì)量的經(jīng)濟效益分析，為各醫(yī)療機構(gòu)重視推進和提升醫(yī)院感染管理水平提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

本次研究對象為某三級公立醫(yī)院2021年第一季度出院的全部患者。

1.2 方法

對研究對象進行回顧性研究，包括出院患者人數(shù)、醫(yī)院感染人數(shù)、平均住院費用、平均住院床日數(shù)、日住院人數(shù)、日感染病例數(shù)、實際占用總床日數(shù)、日均速干手消毒劑使用量等指標，按照住院期間是否發(fā)生過醫(yī)院感染進行分組，并做對比分析。

1.3 統(tǒng)計分析

應(yīng)用醫(yī)院感染監(jiān)測軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，采用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)分析，采用Fisher確切概率法和線性回歸模型進行分析，按檢驗水準α=0.05進行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

該醫(yī)院編制床位1 000張，50個臨床科室，2021年第一季度出院患者10 653人，住院總費用為8 050.31萬元，平均住院費用7 556.84元，平均住院天數(shù)8.50 d。其中，發(fā)生醫(yī)院感染186例，醫(yī)院感染發(fā)生率為1.75%，重癥醫(yī)學科、神經(jīng)介入科監(jiān)護室、神經(jīng)外科監(jiān)護室、血液科、腫瘤科等科室高危患者醫(yī)院感染占45.61%；發(fā)生醫(yī)院感染的部位主要是下呼吸道，占比54.84%。發(fā)生醫(yī)院感染出院患者的平均住院費用為(36 713.30±2 613.68)元，顯著高于非醫(yī)院感染出院患者(7 038.73±88.23)元(P<0.001)；發(fā)生醫(yī)院感染出院患者的平均住院天數(shù)(22.63±0.95)d，顯著高于非醫(yī)院感染出院患者(8.25±0.06)d(P<0.001)。

2.2 醫(yī)院感染導致“損失”分析

假定該核算區(qū)域內(nèi)所有住院患者為同一病種，該醫(yī)療機構(gòu)非醫(yī)院感染組平均住院費用等于該區(qū)域內(nèi)的平均住院費用，那么發(fā)生醫(yī)院感染而產(chǎn)生的超出平均住院費用的部分將成為“額外支出”，得不到醫(yī)保補償，成為直接損失。由此，該院2021年第一季度將因發(fā)生醫(yī)院感染產(chǎn)生直接損失達551.95萬元，占當期全部住院發(fā)生費用的6.83%。每延長住院1 d，將至少產(chǎn)生床位費、診查費、護理費等固定費用80余元，每例醫(yī)院感染即使不進行額外檢查和治療，也將因延長住院導致產(chǎn)生“額外支出”1 150.4元，這部分也屬于直接損失。

2.3 醫(yī)院感染投入減損分析

以手衛(wèi)生為例，循證醫(yī)學證據(jù)表明：執(zhí)行好手衛(wèi)生可以減少30%的醫(yī)院感染[4]。假定該院進行的手衛(wèi)生投入按照使用的速干手消毒劑計算，該院第一季度住院患者實際占用天數(shù)為86 053 d，平均每床日消耗速干手消毒劑10.61 mL，因速干手消毒劑使用產(chǎn)生的費用約為2.89萬元；按照前述醫(yī)院感染“損失”模型分析，如本季度減少了30%的醫(yī)院感染，即減少了因醫(yī)院感染產(chǎn)生的直接損失236.55萬元。由此可以粗略推算，醫(yī)院感染投入減損比為1∶82。

2.4 醫(yī)院感染發(fā)生率與住院患者收入效益的關(guān)系分析

按照前述醫(yī)院感染“損失”模型，假定住院患者所產(chǎn)生的“額外支出”均來自醫(yī)院感染，不考慮其他因素對DIP核算的影響，則這部分直接損失需用住院患者收入的利潤或降低的成本來彌補，通過推導可以得出：醫(yī)院感染發(fā)生率=非醫(yī)院感染組平均住院費用/(醫(yī)院感染組平均住院費用-非醫(yī)院感染組平均住院費用)×[S/(1-S)]，S代表利潤率或降低成本率。根據(jù)該醫(yī)院第一季度的數(shù)據(jù)分析后可以得出，只有保證6.87%的住院患者收入利潤率或達到降低6.87%的成本率，才能承擔因1.75%的醫(yī)院感染發(fā)生率所導致的直接損失。同理，可以根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有的住院收入利潤率或降低成本的目標率推導得出醫(yī)院感染發(fā)生率的風險控制值。

2.5 醫(yī)院感染例數(shù)與住院患者人數(shù)的回歸分析

為避免因傳統(tǒng)春節(jié)假期對患者出、入院意愿的影響，對該醫(yī)療機構(gòu)3月份每日的住院患者人數(shù)(x)和醫(yī)院感染例數(shù)(y)繪制散點圖(圖1)，進行線性回歸分析，可得回歸方程：y=0.067x-28.96，該模型有顯著的統(tǒng)計學意義(F=46.219，P<0.001)，每日住院患者人數(shù)與醫(yī)院感染例數(shù)存在正相關(guān)(r=0.784,r2=0.614)，即住院患者人數(shù)每增加一個單位，醫(yī)院感染例數(shù)平均會上升0.067。

圖1 住院人數(shù)與醫(yī)院感染例數(shù)的關(guān)系

3 討論

3.1 傳統(tǒng)醫(yī)保模式下的醫(yī)院感染管理思維

傳統(tǒng)醫(yī)保模式下醫(yī)院感染管理的思維主要局限于如何避免醫(yī)院感染暴發(fā)，各類新聞報道中也主要側(cè)重于發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)后的各種嚴厲的處罰措施，鮮有關(guān)于醫(yī)院感染管理的經(jīng)濟效益分析。大部分醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院管理者認為，醫(yī)院感染只有投入，沒有產(chǎn)出，因為用于醫(yī)院感染防控的物資及相關(guān)措施基本無法計費，屬于純投入，不產(chǎn)生任何經(jīng)濟收入；即使發(fā)生醫(yī)院感染，患者也不一定知道，而且都是患者自己買單，除了治療效果不及預期外，醫(yī)院收入還有所增加；雖然知道醫(yī)院感染一旦暴發(fā)會導致非常嚴重的后果，也寧愿認為那是極小概率的事件，面對大量無產(chǎn)出的醫(yī)院感染投入，提升醫(yī)院感染管理質(zhì)量的動力遠遠不足。同時，醫(yī)療機構(gòu)對出院患者實行先行報銷結(jié)算，醫(yī)保資金對醫(yī)療機構(gòu)實行配額結(jié)算，超出部分根據(jù)當?shù)刎斦闆r給予補償，發(fā)生醫(yī)院感染對醫(yī)保資金的獲得基本不產(chǎn)生影響。

3.2 發(fā)生醫(yī)院感染的影響因素

本次研究發(fā)現(xiàn)，不同專業(yè)科室間發(fā)生醫(yī)院感染的風險程度不同，疾病本身對發(fā)生醫(yī)院感染具有重要的影響，急危重癥患者、發(fā)生重大手術(shù)后患者、侵入性操作較多患者以及惡性腫瘤、血液病等患有嚴重基礎(chǔ)病或使用免疫抑制劑治療的患者機體免疫力低下，往往容易發(fā)生醫(yī)院感染。相關(guān)研究也表明，影響醫(yī)院感染的主要危險因素體現(xiàn)在患者年齡、住院天數(shù)、基礎(chǔ)疾病、住院期間是否存在侵入性操作四個方面[5]。不同地區(qū)不同醫(yī)療機構(gòu)存在科室設(shè)置、病種收治、診療方法等方面的差異，因此，醫(yī)院感染組和非醫(yī)院感染組的病種構(gòu)成也會存在差異，對因醫(yī)院感染導致的經(jīng)濟損失程度也會產(chǎn)生一定的影響。

3.3 DIP模式下的醫(yī)院感染管理思考

3.3.1 醫(yī)?；鸷怂愕挠绊懸蛩亍Ｔ贒IP模式下，實行區(qū)域總額管理，醫(yī)?；鸢碊IP應(yīng)支付給定點醫(yī)療機構(gòu)的總住院費用中，參保人員住院所屬DIP組的病組支付標準是最重要的組成部分，其主要影響因素有：(1)病種分值，分值越高(即某病種病例的平均費用高于該病種全部病例的平均住院費用)，則獲得的醫(yī)保資金就會減少，從而減少因不良因素導致的患者正常診療費用的增加。(2)病種患者數(shù)量，住院患者數(shù)量越多，獲得的醫(yī)保資金就越多。(3)病種的構(gòu)成，醫(yī)療機構(gòu)具備更多的高精尖學科，在區(qū)域內(nèi)具備領(lǐng)先的疑難雜癥、急危重癥的救治能力，就會獲得更大的病種分值優(yōu)勢，從而獲得更多的醫(yī)保資金。(4)病種分值結(jié)構(gòu)，藥占比、耗占比越低，獲得醫(yī)保資金的含金量就越高。(5)醫(yī)院等級，級別越高，系數(shù)就越高，從而獲得更多的醫(yī)保資金。(6)區(qū)域點值均值，病種總分值越多，點值均值就會相對“貶值”，與患者數(shù)量形成互相制約，從而避免過度住院，促進質(zhì)量的提升。

3.3.2 醫(yī)院感染對住院患者醫(yī)?；鸷怂愕挠绊?。某一病種的平均住院費用是DIP模式下醫(yī)保結(jié)算的重要核算指標，如果某醫(yī)療機構(gòu)該病種的平均住院費用高于核算區(qū)域內(nèi)的平均住院費用，則最終獲得的DIP醫(yī)保結(jié)算費用將不足以涵蓋該病種在該醫(yī)療機構(gòu)所產(chǎn)生的住院費用，就會產(chǎn)生醫(yī)保撥付額與實際住院費用之間的“差額虧損”，而這是任何一個醫(yī)療機構(gòu)所不愿意發(fā)生的。這就要求醫(yī)療機構(gòu)需要對各病種進行規(guī)范化治療，并且在治療過程中盡量避免發(fā)生因醫(yī)療安全不良事件導致的治療費用的增加。

醫(yī)院感染是醫(yī)療安全不良事件的主要構(gòu)成部分，一旦發(fā)生，將對患者會造成嚴重影響：(1)增加患者的病痛以及發(fā)病率和死亡率；(2)延長住院時間，降低床位周轉(zhuǎn)率，同時增加了醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌和耐藥菌定植的機會[6]；(3)相應(yīng)的感染診查、治療費用將明顯增加，額外增加住院費用；(4)增加各種不良反應(yīng)發(fā)生的風險；(5)成為感染源，需要增加相應(yīng)的感控措施落實費用，提高了運行成本，同時也會相應(yīng)增加其他患者被感染的機會，有進一步引發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā)的風險；(6)治療效果不及預期，導致患者滿意度降低，影響群眾來此看病就醫(yī)的意愿。由此可見，發(fā)生醫(yī)院感染與DIP模式下想要獲得更多醫(yī)保結(jié)算資金的管理思路是相悖的。

3.3.3 提升醫(yī)院感染管理質(zhì)量的作用。質(zhì)量安全是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的生命線，做好醫(yī)院感染管理工作是保障質(zhì)量安全的底線性要求，只有將感染防控做到位，才有真正的質(zhì)量安全可言，才能實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)改善和高質(zhì)量發(fā)展。

提升醫(yī)院感染管理質(zhì)量符合DIP模式下獲取更多醫(yī)保資金的管理思路。(1)可以有效降低醫(yī)院感染風險、降低醫(yī)院感染發(fā)生率，推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升，達到“提質(zhì)”的目的；(2)提供清潔衛(wèi)生的就醫(yī)環(huán)境、規(guī)范安全的就醫(yī)流程、科學有效的防護措施，減少交叉感染，塑造“安全就醫(yī)”的良好形象，可以吸引更多的患者選擇就醫(yī)，同時醫(yī)院感染發(fā)生率的降低，能夠減少住院天數(shù)，加快床位周轉(zhuǎn)率，達到“增效”的目的；(3)醫(yī)院感染防控貫穿診療活動的全過程，任何一個學科的發(fā)展、新技術(shù)的開展都離不開感控的支持和保障，做好醫(yī)院感染管理可以大力推動高、精、尖學科的健康穩(wěn)定發(fā)展，達到“強科”的目的；(4)降低醫(yī)院感染發(fā)生率可以降低診療成本，同時，抗菌藥物的合理應(yīng)用、規(guī)范的清潔消毒、科學防護等感控措施均可以有效降低運行成本，達到“降成本”的目的。

3.4 合理控制住院患者數(shù)量

住院患者數(shù)量的過度增加，一方面會導致床位緊張，出現(xiàn)加床，患者住院環(huán)境質(zhì)量降低，醫(yī)院感染風險增加；另一方面會導致醫(yī)務(wù)人員數(shù)量相對不足，工作強度增大，影響醫(yī)院感染防控措施的規(guī)范落實，最終都會增加醫(yī)院感染風險，導致醫(yī)院感染例數(shù)的增多。通過本研究發(fā)現(xiàn)，住院患者數(shù)量的增多將直接導致醫(yī)院感染數(shù)量的增加，從而導致在增加住院收入的同時，對應(yīng)的因醫(yī)院感染導致的直接損失也將增加。因此，醫(yī)院應(yīng)統(tǒng)籌質(zhì)量、數(shù)量、效益之間的關(guān)系，合理規(guī)劃發(fā)展目標，避免盲目擴張，切實做到提質(zhì)增效。據(jù)報道，徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院主動砍掉2 000張床位，引領(lǐng)了高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)型，走內(nèi)涵式發(fā)展道路，開辟了新形勢下發(fā)展的新路徑[7]。

3.5 提升醫(yī)院感染質(zhì)量的經(jīng)濟效益

發(fā)達國家的研究顯示[8]，每例醫(yī)院感染的額外費用為1 000～4 500美元(平均1 800美元)，這些都是指直接的損失。美國每年發(fā)生醫(yī)院感染超過200萬例，引起40億美元的額外費用和8萬病例死亡[9]；英國估計每年發(fā)生10萬例醫(yī)院感染，造成5 000病例死亡，額外支出16億歐元[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生每例醫(yī)院感染將直接導致延長住院時間14.38 d，導致的直接損失為29 674.57元。已有研究顯示，三級醫(yī)院每例醫(yī)院感染增加的額外費用為3 342.00～51 447.38元，延長住院時間為7.20～35.60 d[3],惡性腫瘤患者、剖胸手術(shù)患者、高血壓腦出血患者、冠狀動脈搭橋等較大手術(shù)患者、器官移植患者、免疫力極其低下患者的醫(yī)用感染花費較大[11-12]。需要注意的是，臨床醫(yī)師對醫(yī)院感染的鑒別診斷能力、過度依賴病原學檢測診斷、不同調(diào)查時間、不同地區(qū)之間的醫(yī)療收費標準差異等因素會對研究結(jié)果造成偏差。

本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院感染防控每投入1元錢，可減少82元的損失。所以，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)摒棄“只有投入、沒有產(chǎn)出”的思想，合理加大醫(yī)院感染管理的投入，將有助于降低醫(yī)院感染發(fā)生率，從而減少患者的經(jīng)濟負擔，增加患者滿意度、加快病床周轉(zhuǎn)、提高醫(yī)療設(shè)備使用率、增加醫(yī)院收入、減少醫(yī)藥資源的浪費，提升醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及信譽，所得經(jīng)濟效益和社會效益遠大于成本[3]。

4 結(jié)論

當前，隨著DIP模式的不斷深入推廣，倒逼各級醫(yī)療機構(gòu)改變發(fā)展模式和管理思維，由擴面增量的規(guī)模發(fā)展向提質(zhì)增效的質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)變，充分理解和把握DIP的實質(zhì)內(nèi)涵和核算辦法，實行“提質(zhì)、增效、強科、降成本”的發(fā)展思路，才能在新型醫(yī)保支付方式下實現(xiàn)經(jīng)濟效益的最大化。

醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重要組成部分，在DIP模式下，提升醫(yī)院感染管理質(zhì)量水平，能夠有效優(yōu)化DIP核算的重點指標，保障醫(yī)院在新型醫(yī)保支付方式下增加獲得、減少損失，從而有效提升醫(yī)院的經(jīng)濟效益，推動醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。