劉曉慶,顧桂國,嚴(yán)育忠,趙江霞

(上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院，上海市 201318)

自新醫(yī)改啟動(dòng)以來，原衛(wèi)生部下發(fā)了系列文件要求公立醫(yī)院普遍開展預(yù)約診療服務(wù)；文件同時(shí)提出要通過規(guī)范預(yù)約診療服務(wù)平臺(tái)、擴(kuò)大開放門診掛號(hào)預(yù)約號(hào)源、開展分時(shí)段預(yù)約、推進(jìn)“預(yù)約優(yōu)先”等方式進(jìn)一步方便和引導(dǎo)群眾預(yù)約就診[1-3]。通過推廣實(shí)名制預(yù)約、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員出診管理、有效降低患者爽約比例、注意隱私保護(hù)等途徑保障預(yù)約診療服務(wù)順利開展，同時(shí)實(shí)行三級(jí)醫(yī)院預(yù)約診療服務(wù)信息月報(bào)制度。2015年國家衛(wèi)健委啟動(dòng)“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”，提出三級(jí)醫(yī)院逐步增加用于預(yù)約的門診號(hào)源，并將其納入三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中。新醫(yī)改希望通過推行預(yù)約診療服務(wù)來引導(dǎo)和方便患者預(yù)約就診，有針對(duì)性地解決群眾反映突出的“看病難”問題，改善醫(yī)院系統(tǒng)服務(wù)功能，方便群眾就醫(yī)，真正落實(shí)“以病人為中心”的重要舉措[4]。

目前，國內(nèi)基本所有的三級(jí)醫(yī)院都開展了門診預(yù)約診療服務(wù)。至2017年底，三級(jí)醫(yī)院平均預(yù)約診療率超過了50%，但在實(shí)際的預(yù)約診療實(shí)施過程中，仍存在諸多問題，各家醫(yī)院數(shù)據(jù)參差不齊，差異較大[5-7]。本研究通過戴明環(huán)(PDCA) 循環(huán)管理理論在提升門診預(yù)約診療服務(wù)中的運(yùn)用，探索制定持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃并落實(shí)，有效提升了門診患者就診體驗(yàn)和預(yù)約服務(wù)的效率。

1 對(duì)象與方法

1.1 資料

選取上海某大學(xué)附屬三級(jí)乙等綜合性醫(yī)院2019年9月至2020年2月PDCA 循環(huán)管理前和2020年3月至2020年8月PDCA 循環(huán)管理后，門診掛號(hào)患者信息及門診預(yù)約掛號(hào)量和門診總體掛號(hào)量月報(bào)表數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃階段(Plan)。(1)調(diào)查現(xiàn)狀：醫(yī)院雖開設(shè)了現(xiàn)場(chǎng)、電話、診間、自助機(jī)、掌上醫(yī)院及浦東衛(wèi)健康、隨申辦市民云等公共網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)預(yù)約途徑，但通過對(duì)院內(nèi)預(yù)約數(shù)據(jù)進(jìn)行剖析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院預(yù)約就診率并不理想，2019年9月至2020年2月的門診預(yù)約率為18.22%，較國家衛(wèi)健委要求及三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)還有較大差距。對(duì)預(yù)約患者的預(yù)約途徑作進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)診間預(yù)約(62.35%)為最主要的途徑，其次為患者服務(wù)中心現(xiàn)場(chǎng)和電話預(yù)約(28.78%)、掌上醫(yī)院預(yù)約(2.59%)、自助機(jī)預(yù)約(2.13%)及其他公共網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)(4.15%)。 通過發(fā)放問卷，調(diào)查門診患者對(duì)預(yù)約就診的態(tài)度和認(rèn)知情況。在回收的541份問卷中，263人不愿意使用預(yù)約診療，占比48.61%。不愿意預(yù)約的原因繪制柏拉圖(見圖1)，根據(jù)二八法則，發(fā)現(xiàn)活動(dòng)改善重點(diǎn)為預(yù)約知曉率低、直接來院就診的習(xí)慣難以改變和預(yù)約獲益度低，累計(jì)百分比達(dá)80.99%。(2)制定目標(biāo)：通過綜合評(píng)價(jià)，結(jié)合醫(yī)院推動(dòng)背景，預(yù)計(jì)在改善的半年期內(nèi)，將醫(yī)院的門診患者預(yù)約就診率提升至50%以上。(3)原因解析：通過頭腦風(fēng)暴，運(yùn)用魚骨圖分析門診患者預(yù)約診療率低的問題，依次構(gòu)建，預(yù)約知曉率低的原因分析見圖2，習(xí)慣難以改變的原因分析見圖3，預(yù)約獲益度低的原因分析見圖4。通過真因驗(yàn)證，確定的真因有：管理制度不完善、培訓(xùn)宣傳不足、預(yù)約系統(tǒng)不完善、無專人指導(dǎo)、獲益度低、老人操作困難、時(shí)間范圍過寬等。(4)對(duì)策擬定：將以上真因進(jìn)行歸類，擬從以下五個(gè)方面提高預(yù)約就診率，即完善預(yù)約就診管理制度；強(qiáng)化院內(nèi)培訓(xùn)；拓寬培訓(xùn)和宣傳途徑；改進(jìn)預(yù)約系統(tǒng)，優(yōu)化預(yù)約流程；增設(shè)預(yù)約就診志愿者，指導(dǎo)患者自助預(yù)約。

圖1 患者不愿意使用預(yù)約診療的原因分析柏拉圖

圖2 預(yù)約就診知曉率低的原因分析

圖3 患者習(xí)慣難以改變的原因分析

圖4 預(yù)約獲益度低的原因分析

1.2.2 實(shí)施階段(Do)。(1) 完善預(yù)約就診管理制度：在管理制度中明確了各相關(guān)管理部門的職責(zé)劃分；推行分時(shí)段預(yù)約，以半小時(shí)為一個(gè)時(shí)間段，分設(shè)號(hào)源；明確界定了預(yù)約患者的可接受就診時(shí)間范圍，精準(zhǔn)了患者就診時(shí)間；明確了未預(yù)約患者的掛號(hào)時(shí)間范圍，即：現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)只能掛到上午10:30以后和下午15:00以后的號(hào)源，切實(shí)保障預(yù)約患者的獲益；將預(yù)約率指標(biāo)納入科室績(jī)效考核指標(biāo)。(2) 強(qiáng)化院內(nèi)培訓(xùn)：將預(yù)約的重要性、預(yù)約方式、操作流程、相關(guān)工作制度、國家要求等相關(guān)內(nèi)容，制作成PPT對(duì)醫(yī)護(hù)人員開展專題培訓(xùn)；將預(yù)約相關(guān)知識(shí)納入員工《應(yīng)知應(yīng)會(huì)》手冊(cè)中，督促醫(yī)護(hù)人員掌握；針對(duì)診間預(yù)約操作流程進(jìn)行專題培訓(xùn)和操作指導(dǎo)，確保每一位醫(yī)生會(huì)操作。(3) 拓寬宣傳途徑 ：將預(yù)約方式、流程、專家信息等內(nèi)容整合，制作成宣傳板、就診指南、PPT等各種形式的宣傳資料；在門診大廳電子屏滾動(dòng)播放，在入院流調(diào)區(qū)域擺放預(yù)約就診流程展板，在患者服務(wù)中心、候診區(qū)及醫(yī)生診間擺放就診指南；通過醫(yī)院公眾號(hào)發(fā)布預(yù)約就診流程。(4) 改進(jìn)預(yù)約系統(tǒng)：在掌上醫(yī)院平臺(tái)中嵌入了預(yù)約中心單獨(dú)模塊，分設(shè)專家門診和普通門診，以半小時(shí)為一個(gè)時(shí)間段，公開號(hào)源數(shù)量，為便捷的掌上預(yù)約提供支撐；在自助掛號(hào)機(jī)中新增了自助預(yù)約模塊；召開預(yù)約號(hào)源管理及診間預(yù)約系統(tǒng)建設(shè)論證會(huì)，優(yōu)化預(yù)約系統(tǒng)，確保診間預(yù)約平臺(tái)穩(wěn)定運(yùn)行。(5)增設(shè)預(yù)約就診志愿者：將掌上醫(yī)院預(yù)約，自助機(jī)預(yù)約、診間預(yù)約及現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約作為主要的預(yù)約途徑。設(shè)置2名預(yù)約就診志愿者，指導(dǎo)來院患者通過掌上醫(yī)院平臺(tái)完成注冊(cè)、綁卡及預(yù)約操作，為患者未來便捷地使用該途徑提前預(yù)約奠定基礎(chǔ)，增加患者的接受度，同時(shí)指引手機(jī)操作接受度低的患者前往自助掛號(hào)機(jī)預(yù)約或前往患者服務(wù)中心預(yù)約。在自助掛號(hào)機(jī)旁設(shè)置志愿者，指導(dǎo)手機(jī)操作接受度低的老年患者使用就診卡便捷自助預(yù)約。

1.2.3 檢查階段(Check)。(1) 措施執(zhí)行情況：檢查相關(guān)管理措施在實(shí)際工作中能否得到有效落實(shí)，各預(yù)約系統(tǒng)是否運(yùn)轉(zhuǎn)正常。(2)關(guān)鍵數(shù)據(jù)檢查：收集分析實(shí)施階段前與實(shí)施階段的門診患者預(yù)約就診率，門診患者對(duì)預(yù)約就診的態(tài)度和認(rèn)知情況，各預(yù)約途徑的使用情況。比較改進(jìn)前后的差異，評(píng)估措施效果。若實(shí)施過程中遇到未考慮到的問題，或在實(shí)施后未得到具有顯著性差異的結(jié)果，則對(duì)原有措施作進(jìn)一步調(diào)整。

1.2.4 處理階段(Action)。充分利用信息化平臺(tái)，將掌上醫(yī)院預(yù)約及自助機(jī)預(yù)約作為重點(diǎn)預(yù)約途徑，指導(dǎo)患者使用，逐步養(yǎng)成提前自助預(yù)約的習(xí)慣。每月對(duì)預(yù)約就診情況及各大預(yù)約平臺(tái)的使用情況進(jìn)行總結(jié)分析，持續(xù)優(yōu)化預(yù)約平臺(tái)和流程，將有效的措施納入制度，學(xué)習(xí)推廣；對(duì)失敗的教訓(xùn)進(jìn)行總結(jié)、分析，針對(duì)問題提出預(yù)防和糾正措施，進(jìn)入下一個(gè) PDCA循環(huán)。

2 結(jié)果

采取對(duì)策后，門診預(yù)約就診率從改善前的18.22%上升到改善后的94.85%，達(dá)到預(yù)期改進(jìn)目標(biāo)(見表1)。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，接受問卷調(diào)查的人群中，對(duì)預(yù)約就診的認(rèn)可率從改善前的51.39%提升到92.76%(見表2)。在預(yù)約途徑方面，診間預(yù)約占比由改善前的62.35%降至2.76%，掌上醫(yī)院及自助機(jī)兩種自助途徑成為了主流的預(yù)約途徑，使用占比由4.72%增加到53.76%(見表3)。

表1 改善前、后門診患者預(yù)約就診率數(shù)據(jù)比較

表2 改善前、后門診患者對(duì)預(yù)約就診的認(rèn)可率比較

表3 改善前、后門診患者預(yù)約途徑比較

3 討論

門診是醫(yī)院的前沿陣地，是醫(yī)生工作的主戰(zhàn)場(chǎng)，是為患者提供診療的重要場(chǎng)所，如何優(yōu)化門診就醫(yī)流程，縮短患者排隊(duì)就診時(shí)間，為患者提供舒心、放心、安心的就醫(yī)服務(wù)，已成為醫(yī)院管理人員需深入思考且不斷改進(jìn)的工作。門診人員聚集、流動(dòng)性大且工作任務(wù)繁重，門診工作的服務(wù)質(zhì)量直接影響病人的就醫(yī)體驗(yàn)及其對(duì)醫(yī)院的滿意度?；颊呔歪t(yī)時(shí)，需要在門診大廳完成辦卡、掛號(hào)、繳費(fèi)等一系列操作，研究發(fā)現(xiàn)[8]醫(yī)院診療環(huán)節(jié)多，且每個(gè)環(huán)節(jié)均需排隊(duì)等候，患者極易產(chǎn)生焦躁不安情緒。運(yùn)用 PDCA循環(huán)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診排隊(duì)掛號(hào)繳費(fèi)進(jìn)行管理能有效提高預(yù)約就診率、減少患者等待時(shí)間，是提高門診服務(wù)質(zhì)量的效管理手段。

PDCA 循環(huán)是管理學(xué)中的一個(gè)通用程序，在醫(yī)院管理中廣泛使用[9-10]。有研究[11]表明在門診預(yù)約診療服務(wù)持續(xù)改進(jìn)中，PDCA循環(huán)模式的應(yīng)用，對(duì)提高復(fù)診患者預(yù)約掛號(hào)率可發(fā)揮重要作用。本研究將PDCA與預(yù)約就診結(jié)合起來，通過一系列措施的實(shí)施，醫(yī)院建立了較為完善的預(yù)約就診管理體系，構(gòu)建了多渠道、廣覆蓋和操作便捷的預(yù)約途徑，優(yōu)化了就診流程，使其管理更加科學(xué)、有效和規(guī)范。PDCA循環(huán)實(shí)施過程中，倡導(dǎo)全員參與，通過頭腦風(fēng)暴，針對(duì)門診患者預(yù)約診療率低的原因進(jìn)行分析，擬定相應(yīng)對(duì)策，并加以實(shí)施，大幅提高了門診患者的預(yù)約就診率。PDCA實(shí)施后，患者對(duì)預(yù)約就診的認(rèn)可率從51.39%提升至92.76%，自助預(yù)約使用率從4.72%增加至53.76%,明顯高于實(shí)施前。由此可見，PDCA 循環(huán)模式的應(yīng)用，在提高醫(yī)院門診患者的預(yù)約診療服務(wù)效率中發(fā)揮著重要作用，

本研究實(shí)施期間，發(fā)現(xiàn)在排隊(duì)掛號(hào)患者中，部分患者因?yàn)槟挲g較大無法自己完成分診，不清楚自己應(yīng)該掛什么科室從而選擇排隊(duì)掛號(hào)。在改進(jìn)過程中，考慮到就診人群中老年患者占有較大比例，他們往往對(duì)新事物的接受度有限，且多年來直接掛號(hào)就診的習(xí)慣難以改變，信息化為主的宣傳手段難以將信息有效地傳遞到目標(biāo)人群，掌上醫(yī)院及自助機(jī)等便捷的預(yù)約途徑在實(shí)際使用中往往有困難[12]。因此，將其作為改進(jìn)的重要關(guān)注點(diǎn)。在各項(xiàng)改進(jìn)措施中，在完善預(yù)約系統(tǒng)的同時(shí)，通過增設(shè)預(yù)約就診志愿者，手把手指引幫助完成自助預(yù)約操作，充分感受自助預(yù)約的便捷性，極大地增加了患者的接受度。另一方面，通過自主預(yù)約平臺(tái)的大力推廣，診間預(yù)約比例大幅下降，讓醫(yī)生有更多的時(shí)間為患者提供診療服務(wù)。逐漸形成了良好的醫(yī)患關(guān)系，從而減少醫(yī)患矛盾和糾紛。

通過一段時(shí)間的運(yùn)行，極大地規(guī)范了患者到醫(yī)院就診的時(shí)間，減少了患者就診時(shí)的排隊(duì)等待時(shí)間，幫助患者逐步養(yǎng)成了預(yù)約就診的習(xí)慣，改善了患者就醫(yī)體驗(yàn)。通過將號(hào)源分時(shí)段設(shè)置，有效地分散了就診人群，推動(dòng)了患者就診的有序性、合理性和有效性，減輕了門診醫(yī)師的工作壓力，對(duì)醫(yī)院科學(xué)合理安排門診醫(yī)療資源的配置也起到了良好的作用[13-14]。

醫(yī)院將進(jìn)一步加強(qiáng)門診預(yù)約管理，完善預(yù)約服務(wù)中的各類細(xì)節(jié)，全力縮短患者的等候時(shí)間，加強(qiáng)信息化技術(shù)建設(shè)，依托先進(jìn)的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)全面打通就診各環(huán)節(jié)的“孤島”。提升患者就醫(yī)體驗(yàn)，貫徹“以病人為中心”的服務(wù)理念。同時(shí)，定期向相關(guān)管理工作人員及患者發(fā)放調(diào)查問卷，及時(shí)對(duì)預(yù)約服務(wù)中存在的問題進(jìn)行梳理，持續(xù)改進(jìn)，以進(jìn)一步推進(jìn)科學(xué)化管理門診預(yù)約就診服務(wù)，探索預(yù)約診療服務(wù)的新思路，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量， 提高患者滿意度，創(chuàng)造和諧就醫(yī)環(huán)境。