江秋紅，張清秀，劉小麗

福建省三明市第二醫(yī)院中醫(yī)肛腸科，福建三明 366000

混合痔為肛腸科的常見病和多發(fā)病， 國內流行病學調查結果表明，肛門直腸疾病的患病率為59.10%，其中痔的患病率占87.25%[1]， 混合痔的患病率高達53.37%[2]。 創(chuàng)面疼痛是混合痔術后常見并發(fā)癥，術后早期中、重度疼痛為65%[3-4]，術后患者由于肛門部位對痛覺極為敏感，創(chuàng)面換藥常常加重患者的疼痛，增加了換藥的難度，造成創(chuàng)面愈合遲緩或遷延不愈等不良后果?？梢娦g后疼痛使患者的病情恢復受到一定影響[5]，因此，緩解術后疼痛是臨床常見的護理問題[6-7]，應結合患者的病情進行辨證施治、施護，更好地改善患者術后疼痛, 降低術后發(fā)生并發(fā)癥的風險, 促進疾病的恢復[8]。該院經過查閱大量文獻， 基于探索一種起效迅速安全的鎮(zhèn)痛方式為理念， 采用腕踝針療法應用于患者術后換藥。 該療法主要通過刺激特定的部位，使相應神經纖維傳導受到相應的刺激起到緩解疼痛的目的。 研究方便選取2019 年10 月—2020 年10 月在該院肛腸科住院混合痔患者120 例，按照入院順序進行排序，將患者隨機分為觀察組、對照組各60 例。 經觀察，腕踝針療法能較快捷緩解混合痔術后換藥疼痛， 縮短醫(yī)生換藥操作時間，提高護理的滿意度，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院肛腸科住院混合痔患者120 例為研究對象，納入標準：①符合2012 年7 月1 日中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》的診斷標準， 行混合痔外剝內扎手術， 術前行腰硬聯(lián)合麻醉者；②無其他肛門疾患及直腸占位性病變者；③術后每日換藥者；④年齡18～65 歲者；⑤自愿參加，并簽署知情同意書者。 該研究經過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審定醫(yī)學研究內容不違背倫理，并通過批準。 排除標準：①合并肛周膿腫、 肛瘺等肛腸科疾病者； ②術后禁食的患者；③心、腦、肺、肝、腎功能嚴重異常者；④合并有皮膚、血液、內分泌、免疫等相關基礎疾病者；⑤合并有傳染性疾病者；⑥精神異常、認知障礙者；⑦妊娠和哺乳期婦女。 剔除、脫落標準：①研究過程中應用了該臨床研究規(guī)定以外的治療或藥品；②在研究過程中，不愿意配合治療或出現(xiàn)嚴重的不良反應者。 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 質量控制

①隨機化分組：患者按入院順序嚴格編號，采用隨機數字表法進行隨機分組。

②統(tǒng)一培訓：對參與研究的護士進行了統(tǒng)一培訓。內容包括腕踩針的操作流程，適應證、禁忌證、注意事項等。 腕踝針的操作者通過醫(yī)院的中醫(yī)護理骨干培訓并考核合格。

③控制偏倚：研究資料由負責收集專員進行收集，患者在填寫時如有疑問， 運用統(tǒng)一及規(guī)范化的語言進行解釋說明。

④提高患者依從性： 整個操作過程加強觀察與溝通，減輕患者焦慮緊張情緒，增強其信任及責任感。

⑤指導患者掌握疼痛數字評分及標準。

⑥醫(yī)院感染控制：因此操作為侵入性操作，執(zhí)行者嚴格無菌操作。

1.3 方法

對照組患者評估術后疼痛情況， 口服止痛藥雙氯芬酸鈉緩釋片，1 次/d，0.1 g/次，并給予常規(guī)處理（一般治療+一般護理+健康宣教）。

觀察組在此基礎上行腕踝針中醫(yī)外治。 腕踝針采用型號規(guī)格0.35 mm×25 mm 的不銹鋼毫針。 觀察組患者在換藥前30 min 進行腕踝針療法， 協(xié)助患者取仰臥位,雙下肢肌肉盡可能保持放松狀態(tài)。 取患者人體踝部相應點：雙側下6 區(qū)，位于靠近跟腱外緣處與三陰交水平，見圖1。以進針點為中心，用安爾碘或75%乙醇常規(guī)消毒進針點及周圍皮膚2 遍后， 腕踝針針身與皮膚呈30°刺入皮下，確認針尖刺入真皮層后，不必捻轉，使針沿著皮下表淺位置緩慢進針，直至針體露出針身2 mm停止進針， 膠帶妥善固定針柄。 在治療過程中如引起酸、麻、脹、痛等特殊感覺，根據患者的主訴調整進針的角度，重新進針。 留針時間至換藥結束后1 h。

圖1 腕踝針療法

1.4 評定標準

1.4.1 兩組疼痛程度比較 疼痛程度的自評采用視覺疼痛評分[9](VAS)法，以10 為標尺。 疼痛程度:輕度1～3 分；中度4～6 分；重度7～10 分。 記錄兩組患者換藥前、換藥后即時，換藥后0.5、1、2、3、6 h VAS 評分。

1.4.2 兩組換藥平均時間比較 記錄患者術后前5 d 每次換藥的時間，計算平均值為換藥的平均時間。

1.4.3 兩組護理滿意度比較 護理滿意度問卷調查表共28 個條目組成，包括信任關系（設8 個條目）、專業(yè)技術（設10 個條目）、健康教育（設10 個條目）3 個模塊。 評分標準釆用“不滿意、基本滿意、非常滿意”三分法，<70分為不滿意，70～90 分為基本滿意，>90 分為非常滿意。滿意率計算釆用“滿意率=（基本滿意+非常滿意）/樣本量×100.00%”。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗；計數資料以頻數及百分比（%）表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者換藥前后VAS 評分對比

兩組換藥前的疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義 （P>0.05）；換藥后即時，換藥后0.5、1、2、3、6 h，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組換藥前后VAS 評分比較[（±s），分]

表2 兩組換藥前后VAS 評分比較[（±s），分]

時間 觀察組(n=60)對照組(n=60)t 值 P 值換藥前換藥后即時換藥后0.5 h換藥后1 h換藥后2 h換藥后3 h換藥后6 h 4.57±0.74 6.14±0.70 4.18±0.55 3.80±0.58 3.75±0.51 3.59±0.46 4.63±0.33 4.22±1.03 9.05±0.56 6.95±0.51 6.77±0.72 5.96±0.20 5.53±0.48 4.91±0.47 2.128 25.145 28.606 24.883 31.250 22.603 3.777 0.054<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001 0.003

2.2 兩組患者術后前5 d 換藥的平均時間比較

兩組患者術后前5 d 換藥的平均時間比較，觀察組(6.47±0.74)min 優(yōu)于對照組(8.22±1.03)min，差異有統(tǒng)計學意義(t=10.690，P＜0.001) 。

2.3 兩組患者對護理的滿意度比較

兩組患者對護理的滿意度比較， 觀察組患者信任關系、職業(yè)技術、健康教育、總滿意度為98.33%(59/60)、100.00%(60/60)、100.00%(60/60)、98.33%(59/60)，均高于對 照 組 的86.67%(52/60)、91.67%(55/60)、88.33%(53/60)、85.00%(51/60)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者對護理的滿意度比較

3 討論

混合痔是內痔和相應部分的外痔血管叢相互融合而成， 常見誘發(fā)因素為肛管直腸慢性炎癥及生活飲食不潔、習慣性便秘、長期飲酒等不良習性，常出現(xiàn)便血、腫痛、脫垂、墜脹等臨床表現(xiàn)，嚴重影響患者生活質量。目前混合痔治療上， 大多數釆用在麻醉下行混合痔外剝內扎手術，但麻醉消失后，由于肛管及肛周神經感覺敏銳，引起肛周疼痛，特別是換藥時尤其劇烈，給患者帶來極大痛苦。 由于人體肛周神經和血管極為豐富，混合痔手術創(chuàng)傷損傷了肛管皮膚的局部神經末梢， 增加了患者的痛覺敏感度，同時術中組織受到了損傷，機體釋放5-羥色胺、乙酰膽堿、組胺、緩激肽等化學遞質，作用于肛門痛覺感受器，經過外周神經纖維傳導入大腦，引起了患者的疼痛。 在術后早期，患者可能因為重度疼痛引起和加重尿潴留、肛緣水腫等并發(fā)癥，促使患者情緒緊張、心率加快、呼吸急促、血壓升高，甚者出現(xiàn)心血管、腦血管意外，使疾病康復受到直接影響。 混合痔術后定時換藥是患者重要的痛點， 易引發(fā)患者產生不良負性情緒，影響患者對術后換藥的配合，不利于傷口修復與愈合。 健康不僅僅是生理的健康和舒適，還包含有人內心理的健康和舒適。 故此疼痛越來越受到患者和醫(yī)護工作者的重視和關注。 在患者安全的前提下，疼痛管理成為目前臨床工作的重點。 該研究采用的腕踝針療法基于明顯緩解換藥疼痛的目的而開展。

自醫(yī)學界應用腕踝針療法以來， 主要應用于疼痛控制領域[10-14]，腕踝針根據“十二經絡者皮之布也”“欲知皮部，以經絡為紀”的理論對混合痔患者換藥疼痛進行鎮(zhèn)痛，通過皮膚針叩刺激的部位即皮下淺表層，興奮其神經感受器， 使腕踝針傳入的信息能夠有效地抑制傷害性刺激信息的傳入，達到緩解疼痛的目的。 具有針刺疏通經絡、行氣活血、調和陰陽等調控機體的作用。該療法通過調節(jié)刺激皮部，使氣血循行得以暢通，達到“通則不痛”的治療效果。 張心曙[15]通過研究得出推論“針刺腕踝部能夠影響大腦皮層而提高痛閾”。李翊等[16]認為，該療法能達到顯著的止痛效果，與引起病灶局部的鉀、鈣離子等離子通導率迅速升高有關。

有研究顯示，在踝部取特定的針刺點，取雙側下6區(qū)，循著肢體縱軸淺刺，以達到調節(jié)經絡，調節(jié)臟腑氣血等功效[7]。 該研究將混合痔患者隨機分為兩組，每組49 例，觀察組采用腕踝針治療止痛，對照組口服止痛藥止痛， 觀察比較得出結論腕踝針有明顯緩解混合痔術后疼痛的作用。 桂平等[5]將患者分為兩組，研究組在參照組基礎上加用腕踝針方案展開治療，研究組患者鎮(zhèn)痛總有效率94.59%高于參照組67.57%，術后12 h、1 d、2 d、3 d、5 d 疼痛評分均低于參照組。 李玲玲[17]將收治的行肛瘺術治療患者隨機分為對照組和觀察組， 對照組術后換藥時給予耳穴埋豆止痛， 觀察組術后換藥時給予腕踝針聯(lián)合耳穴埋豆止痛，發(fā)現(xiàn)換藥后5、10、15、30 min觀察組患者疼痛程度逐漸減輕， 其VAS 評分 （4.15±0.38）分、（3.05±0.29）分、（1.42±0.25）分、（0.83±0.21）分均較對照組（5.38±0.43）分、（4.77±0.36）分、（3.58±0.31）分、（3.24±0.30）分低；觀察組患者疼痛緩解時間顯著短于對照組，VAS 評分顯著低于對照組。 由此可見，腕踝針療法利于術后鎮(zhèn)痛總有效率的提升以及不同時間段疼痛程度的緩解。 該研究觀察組疼痛評分換藥后即時（6.14±0.70）分、換藥后0.5 h（4.18±0.55）分、換藥后1 h（3.80±0.58）分、換藥后2 h（3.75±0.51）分、換藥后3 h（3.59±0.46）分、換藥后6 h（4.63±0.33）分均優(yōu)于對照組換藥后即時（9.05±0.56）分、換藥后0.5 h（6.95±0.51）分、換藥后1 h（6.77±0.72）分、換藥后2 h（5.96±0.20）分、換藥后3 h（5.53±0.48）分、換藥后6 h（4.91±0.47）分，換藥平均時間（6.47±0.74）分短于對照組（8.22±1.03）分(P＜0.05) , 可見腕踝針療治療法能達到疏通經絡、 調暢氣血、止痛的治療目的。 有文獻表明，經過腕踝針療法患者的舒適度以及護理滿意度提高, 患者的疼痛狀況得到緩解，提升了患者對醫(yī)護人員工作的配合度,使疼痛緩解時間減少[18]。 該院經過該研究，操作人員在中醫(yī)理念的指導下, 通過中醫(yī)外治法腕踝針治療, 結果發(fā)現(xiàn)對緩解患者的疼痛，縮短換藥時間具有一定效果。 通過在患者腕部的特定點位進行腕踝針皮下針刺, 以疏通經絡、調和臟腑為目的，混合痔術后換藥疼痛也為腕踝針療法的適應證之一, 其對治療痛證效果好。該研究腕踝針療法提高患者對換藥疼痛的耐受性， 使患者自覺配合換藥，減少換藥疼痛造成的抵觸心理，防不配合狀態(tài)產生。 并能有效提高醫(yī)生換藥的工作效率， 降低操作時間。 腕踝針療法即時效果明顯、應用廣泛，且安全無痛不良反應少，經濟實惠，患者易接受，操作選區(qū)較少，還可能改善換藥時舒適度，臨床止痛效果好[19]，在治療痛癥類疾病方面具有很大的發(fā)展前景。 該研究兩組患者換藥后6 h 的疼痛評分無明顯差異，可能是換藥后疼痛由于時間關系出現(xiàn)自身緩解。 觀察組信任關系、 職業(yè)技術、健康教育、總滿意度均優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明腕踝針療法在緩解患者換藥疼痛同時在一定程度上解決了患者對醫(yī)療護理滿意度不高的問題， 能促進醫(yī)患關系和護患關系的進一步協(xié)調， 讓患者對醫(yī)護的信任感增強， 提高了患者對醫(yī)護職業(yè)技術認可及對健康教育滿意程度。

綜上所述，隨著國內外學者的研究不斷深入，腕踝針應用范圍不斷擴大，涉及的臨床科室也逐漸增多，如內科、外科、婦科等，尤其是在鎮(zhèn)痛方面具有一定的前景。 腕踝針療法因施針者的手法，留針時間長短，療程長短，治療頻次等諸多因素的影響，尚待進一步建立統(tǒng)一、科學、規(guī)范的標準。 在鎮(zhèn)痛機制方面需要更加深入地研宄和探討，以期為患者提供更佳的服務。 由于條件的制約， 該研究未對腕踝針針刺點特異性機制進行相關研究。 在今后的研究中應進行深入系統(tǒng)研究，以期制定統(tǒng)一標準， 為混合痔術后換藥疼痛中取得一個更好的療效提供參考。