林燕飛

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門(mén)醫(yī)院普外科，福建廈門(mén) 361006

結(jié)直腸癌根治術(shù)是治療結(jié)直腸癌的重要手段，能夠挽救患者的生命，延長(zhǎng)生存期，但結(jié)直腸癌的預(yù)后與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況、炎癥反應(yīng)等多種因素有關(guān)[1-2]。 營(yíng)養(yǎng)不良一般與細(xì)胞免疫和體液免疫功能障礙有關(guān)， 伴隨炎癥反應(yīng)的改變，會(huì)對(duì)手術(shù)的預(yù)后造成影響[3]。 預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index，PNI）能通過(guò)結(jié)合外周淋巴計(jì)數(shù)和血清蛋白兩項(xiàng)指標(biāo)綜合反映患者的免疫狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)水平， 是評(píng)估外科手術(shù)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的有效指標(biāo)，其與多種腫瘤預(yù)后有關(guān)[4-5]。 血小板與淋巴細(xì)胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）屬于炎性指標(biāo)，其水平高低與結(jié)直腸癌等多種腫瘤預(yù)后密切相關(guān)[6]。 該研究選擇2019 年2 月—2020 年12 月在該院行手術(shù)治療的208 例結(jié)直腸癌患者， 分析PNI 聯(lián)合PLR 在結(jié)直腸癌預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床干預(yù)提供新的思路。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇在該院行手術(shù)治療的208 例結(jié)直腸癌患者為研究對(duì)象， 年齡34～82 歲， 平均年齡 （63.68±3.14）歲；男122 例，女86 例；TNM 分期：I 期8 例，Ⅱ期36 例，Ⅲ期164 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為結(jié)直腸癌；②接受結(jié)直腸癌根治術(shù)R0 切除；③病歷資料完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②合并自身免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾??；③凝血功能障礙；④因穿孔、出血、腸梗阻等急診手術(shù)者。 該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。 入組患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

入組患者術(shù)前3 d 內(nèi)實(shí)施血常規(guī)和生化檢查，記錄外周血淋巴細(xì)胞數(shù)、 血清白蛋白、 血小板計(jì)數(shù)， 計(jì)算PLR、PNI。PNI＝血清白蛋白（g/L）＋5×外周血淋巴細(xì)胞數(shù)（×109/L），PLR＝血小板計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。 將PLR 以165.50 為臨界值、PNI 以43.70 臨界值，將PLR＞165.50、PNI＞43.70 者設(shè)為高表達(dá)組，PLR≤165.50、PNI≤43.70者設(shè)為低表達(dá)組。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

所有患者均隨訪(fǎng)至2020 年12 月， 記錄患者無(wú)病生存期 （disease-free survival，DFS）、 總生存期（overall survival，OS）。①分析PLR 與PNI 檢查預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌預(yù)OS價(jià)值；②分析PLR、PNI、PLR 聯(lián)合PNI 值與結(jié)直腸癌患者預(yù)后關(guān)系；③分析影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；用Medcalc 軟件對(duì)數(shù)據(jù)行ROC 曲線(xiàn)分析，曲線(xiàn)下面積（AUC）越接近于1，說(shuō)明診斷效果越好；用Cox 回歸模型進(jìn)行多因素分析；與DFS 及OS的關(guān)系用Log-rank 檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PLR 與PNI 預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌預(yù)OS 價(jià)值

PLR 預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌預(yù)OS 的AUC 為0.788，敏感度為83.35%，特異度為76.01%，閾值為165.50；PNI 預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌預(yù)OS 的AUC 為0.664， 敏感度為64.83%，特異度為61.08%，閾值為43.70。 見(jiàn)圖1。

圖1 PLR、PNI 預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌預(yù)OS 的ROC 曲線(xiàn)圖

2.2 PLR、PNI、PLR 聯(lián)合PNI 值與結(jié)直腸癌患者預(yù)后關(guān)系

PNI≤43.70 者OS 為（50.21±2.14）個(gè)月，顯著高于PNI＞43.70 者OS 的（32.98±1.96）個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PNI≤43.70 者DFS 為（41.42±1.86）個(gè)月，顯著高于PNI＞43.70 者DFS 的（23.84±1.52）個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)圖2、圖3。 PLR≤165.50 者OS 為（54.21±2.65）個(gè)月，顯著高于PLR＞165.50 者OS的（32.00±2.01） 個(gè)月， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PLR≤165.50 者DFS 為（50.62±3.05）個(gè)月，顯著高于PLR＞165.50 者DFS 的（21.20±1.42）個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)圖4、圖5。高PLR 聯(lián)合高PNI 值者OS （50.64±2.84） 個(gè)月， 低PLR 聯(lián)合低PNI 值者OS（28.90±1.76）個(gè)月，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；高PLR 聯(lián)合高PNI 值者DFS 為（45.25±2.18）個(gè)月，顯著高于低PLR 聯(lián)合低PNI 者DFS 的（16.94±1.24）個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)圖6、圖7。

圖2 PNI 水平與OS 關(guān)系的生存曲線(xiàn)

圖3 PNI 水平與DFS 關(guān)系的生存曲線(xiàn)

圖4 PLR 水平與OS 關(guān)系的生存曲線(xiàn)

圖5 PLR 水平與DFS 關(guān)系的生存曲線(xiàn)

圖6 PLR 聯(lián)合PNI 值與OS 關(guān)系的生存曲線(xiàn)

圖7 PLR 聯(lián)合PNI 值與DFS 關(guān)系的生存曲線(xiàn)

2.3 影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后危險(xiǎn)因素分析

多因素分析顯示PLR、PNI、PLR 聯(lián)合PNI 均是影響結(jié)直腸癌預(yù)后的高危因素（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 結(jié)直腸癌患者預(yù)后Cox 回歸分析結(jié)果

3 討論

結(jié)直腸癌發(fā)生與高脂飲食、直腸炎性反應(yīng)、低纖維飲食等關(guān)系密切，屬于消化系統(tǒng)惡性腫瘤，以腹瀉、腹痛、便血等為主要表現(xiàn)，隨著病情發(fā)展可誘發(fā)貧血、體質(zhì)量減輕等全身癥狀，甚至死亡[7-8]。 結(jié)直腸癌根治術(shù)是治療早期結(jié)直腸癌的首選方式，但該手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，會(huì)對(duì)患者的身體恢復(fù)造成嚴(yán)重影響。PLR 升高可能是因淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)相對(duì)減少， 或血小板計(jì)數(shù)相對(duì)增多，是反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的重要指標(biāo)[9-10]。淋巴結(jié)細(xì)胞是機(jī)體免疫系統(tǒng)的重要組成部分， 當(dāng)機(jī)體的自身免疫系統(tǒng)和長(zhǎng)期的慢性感染之間發(fā)生相互作用，會(huì)形成炎癥微環(huán)境，控制淋巴細(xì)胞的免疫監(jiān)視功能，降低CD4+T 細(xì)胞水平，使T 淋巴細(xì)胞抗腫瘤作用減弱，降低腫瘤的免疫殺傷性，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，影響預(yù)后[11-12]。該研究中，PLR≤165.50 者OS 顯著高于PLR＞165.50者；PLR≤165.50 者DFS 顯著高于PLR＞165.50 者 （P＜0.05），提示PLR 是影響結(jié)直腸癌預(yù)后的重要指標(biāo)。 另外，高PLR 患者術(shù)區(qū)血管與淋巴管豐富，手術(shù)操作會(huì)造成機(jī)體炎癥反應(yīng)加重， 而全身炎癥與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)相互影響，全身炎癥越嚴(yán)重則機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況越差，而機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況差會(huì)造成機(jī)體免疫力降低進(jìn)一步加劇， 加重炎癥反應(yīng)，形成惡性循環(huán)，影響患者預(yù)后。

PNI 是一個(gè)更具準(zhǔn)確性、客觀(guān)性的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，能夠反映機(jī)體的免疫狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)情況， 而結(jié)直腸癌屬于消耗性疾病，其發(fā)生、進(jìn)展過(guò)程中易造成患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[13-14]。 結(jié)直腸癌術(shù)前營(yíng)養(yǎng)與其術(shù)后并發(fā)癥、遠(yuǎn)期生存情況間存在密切的關(guān)系。 閻欣等[15]分析顯示，PNI 與中晚期結(jié)直腸癌患者的體質(zhì)量減輕、年齡、惡性腹腔積液情況有關(guān)；高PNI 組(PNI≥45.07)和低PNI 組(PNI＜45.07) 患者的中位生存時(shí)間為15.7 個(gè)月、11.2 個(gè)月，1年生存率分別為78.4%、60.5%，2 年生存率分別為53.1%、20.8%；多因素分析顯示，PNI 為影響中晚期結(jié)直腸癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素。 該研究中，PNI≤43.70 者OS 為（50.21±2.14）個(gè)月，顯著高于PNI＞43.70 者OS 的（32.98±1.96）個(gè)月；PNI≤43.70 者DFS 為（41.42±1.86）個(gè)月，顯著高于PNI＞43.70 者DFS 的（23.84±1.52）個(gè)月（P＜0.05），與上述研究結(jié)論相似，提示機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響結(jié)直腸癌預(yù)后。 隨著腫瘤的生長(zhǎng)會(huì)破壞機(jī)體消化、吸收功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀，影響患者進(jìn)食，造成患者營(yíng)養(yǎng)攝取不足，對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響較大，降低機(jī)體抵抗力，影響其手術(shù)耐受性，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 甚至可能會(huì)對(duì)患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量造成不良影響[16-17]。 同時(shí)，術(shù)前機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良者術(shù)后機(jī)體代償功能較差，機(jī)體抗氧化應(yīng)激能力較差、能量?jī)?chǔ)備較差，進(jìn)一步造成機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況惡化，同時(shí)會(huì)降低機(jī)體三磷酸腺苷的合成能力和利用效率， 降低術(shù)后機(jī)體抗炎能力，還會(huì)降低體內(nèi)運(yùn)載蛋白水平，進(jìn)一步加劇器官功能障礙，影響患者生存情況[18-19]。 該研究中，高PLR 聯(lián)合高PNI 值者OS 顯著高于低PLR 聯(lián)合低PNI 值者OS；高PLR 聯(lián)合高PNI 值者DFS 顯著高于低PLR 聯(lián)合低PNI 值者DFS（P＜0.05）；多因素分析顯示：PLR、PNI、PLR 聯(lián)合PNI 均是影響結(jié)直腸癌預(yù)后的高危因素，提示PLR 聯(lián)合PNI 可預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌患者生存期。

綜上所述，PLR 聯(lián)合PNI 檢查可預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌預(yù)后，指導(dǎo)治療。