阮靜穎

寧德人民醫(yī)院眼科，福建寧德 352100

弱視是兒童群體常見的眼病，2011 年中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)術(shù)年會小兒眼科學(xué)組關(guān)于弱視定義的專家 “共識”：視覺發(fā)育期由于單眼斜視、屈光參差、高度屈光不正及形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于同齡的視力為弱視；或雙眼視力相差2 行及以上，視力較低眼為弱視[1]。 兒童弱視主要表現(xiàn)為雙眼單視功能障礙或視力低下， 隨著病情的進(jìn)展還能夠引起視覺運(yùn)動感覺障礙、立體視覺障礙、時間-空間敏感度下降、色覺異常與視物擁擠等情況，給其學(xué)習(xí)、生活與成長發(fā)育質(zhì)量帶來嚴(yán)重的影響[2]。 有研究發(fā)現(xiàn)，眼部屈光與調(diào)節(jié)功能密切相關(guān)，與屈光相關(guān)的調(diào)節(jié)異常包括疲勞、麻痹、調(diào)節(jié)痙攣與調(diào)節(jié)滯后等[3]。 當(dāng)調(diào)節(jié)功能異常時，不僅能夠?qū)е氯跻晝和砘顒游蓙y，還會干擾屈光檢查，加重患兒視疲勞感[4]。 目前，亟須通過有效的措施改善屈光不正性弱視癥狀，保障患兒的日常生活質(zhì)量。 基于此，該研究分析2018 年1 月—2019 年12 月該院開展弱勢訓(xùn)練的的60 例屈光不正性弱視患兒的臨床資料。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院收治的屈光不正性弱視患兒60 例，將其作為研究組。 選擇同期于該院體檢的視力正常兒童60 名，將其作為對照組。 研究組男34 例，女26 例；年齡4～10 歲，平均（7.18±1.25）歲；雙眼弱視36 例，單眼弱視24 例。 對照組男32 名，女28 名；年齡4～10 歲，平均（7.20±1.50）歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：屈光不正性弱視兒童弱視符合《中國兒童弱視防治專家共識（2021 年）》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中心注視，除外斜視等眼部疾病；所有患兒家屬均對該次研究方案知情， 自愿配合相關(guān)訓(xùn)練與檢查，已簽署《知情同意書》。 排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦血管疾病或肝腎功能障礙；溝通障礙或意識障礙；患兒依從性較差，無法遵循醫(yī)囑；既往有青光眼史、眼部手術(shù)史或眼部病變史； 近1 個月內(nèi)應(yīng)用過弱視相關(guān)治療藥物。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。 該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組研究對象入院后均收集一般資料、家庭史、外傷史、病史等，并進(jìn)行眼科檢查，分別檢測裸眼遠(yuǎn)視力與戴鏡遠(yuǎn)視力。 通過自動屈光設(shè)備檢測屈光度，并進(jìn)行雙眼立體視功能與運(yùn)動功能檢查、眼前節(jié)檢查、眼底檢查，散瞳后行驗光檢查。 通過角膜映光法、遮蓋法、交替遮蓋法檢測眼位。 完成相關(guān)視力檢查后，研究組患兒接受弱視訓(xùn)練，具體方法如下。 ①光學(xué)矯正：首先采用阿托品凝膠（國藥準(zhǔn)字H20052295；規(guī)格：2.5 g）點(diǎn)眼，2 次/d，持續(xù)使用1 周。 完成點(diǎn)眼且睫狀肌麻痹后，檢影驗光，停用藥物3 周，待瞳孔恢復(fù)正常再次進(jìn)行驗光與配鏡。配鏡15 d 時， 通過驗光設(shè)備以負(fù)鏡法對調(diào)節(jié)幅度進(jìn)行檢測，調(diào)節(jié)視標(biāo)。 采用驗光設(shè)備在光線充足的環(huán)境中對患兒屈光不正進(jìn)行矯正。視力表放置在距離患兒40 cm處，要求其指出最佳矯正視力視標(biāo)，以清晰視標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)。逐漸增加負(fù)鏡度數(shù)，調(diào)節(jié)幅度為視標(biāo)出現(xiàn)模糊，且不能恢復(fù)清晰，檢測5 次并取平均值。 屈光不正矯正在光線充足的環(huán)境下完成，將視標(biāo)放置在距離患兒40 cm 處，患兒注視視標(biāo)，翻轉(zhuǎn)鏡片±200 D，記錄可清晰看清的視標(biāo)，統(tǒng)計可循環(huán)次數(shù)，繼而調(diào)節(jié)靈敏度。 通過融像性交叉柱鏡法對滯后進(jìn)行調(diào)節(jié)， 選用融像性視標(biāo)、 近視力桿、綜合驗光設(shè)備，保證光線充足，驗光設(shè)備放遠(yuǎn)用矯正焦度，患兒眼角膜頂端0.33 m 處推至視標(biāo)，雙眼前放置交叉柱鏡，負(fù)軸90°，調(diào)節(jié)瞳距，雙眼視窗開放，指導(dǎo)患兒注視視標(biāo)，若存在調(diào)節(jié)滯后（水平線清晰度>垂直線），減少鏡片度數(shù)或增加+0.25 D 線率，直至垂直線清晰。 ②遮蓋法：先用眼罩遮蓋患兒一側(cè)眼部，強(qiáng)迫其使用另一側(cè)視力較差的眼睛，遮蓋6 d/次，開放1 d 后更換遮蓋眼睛。復(fù)查1 次/月，逐漸去除遮蓋。③精細(xì)訓(xùn)練法：開始治療前，組織患兒進(jìn)行穿珠子、描圖等集中視力的活動。 完成后再使用弱視儀（型號：HD-CAM）進(jìn)行治療， 將設(shè)備抵住患兒額頭， 雙眼睜開后開啟設(shè)備，30 min/次，2次/d。 上述弱視訓(xùn)練持續(xù)治療3 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較研究組患兒治療前后眼調(diào)節(jié)功能指標(biāo) （屈光度、矯正視力、調(diào)節(jié)滯后量、調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度）；②比較研究組患兒治療后與對照組兒童的眼調(diào)節(jié)功能指標(biāo)（矯正視力、屈光度、調(diào)節(jié)滯后量、調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度）。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組患兒治療前后眼調(diào)節(jié)功能指標(biāo)對比

研究組治療后屈光度、調(diào)節(jié)滯后量較治療前低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；矯正視力、調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度較治療前高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 研究組患兒治療前后眼調(diào)節(jié)功能指標(biāo)對比（±s）

表1 研究組患兒治療前后眼調(diào)節(jié)功能指標(biāo)對比（±s）

時間 屈光度（D）矯正視力調(diào)節(jié)滯后量（D）調(diào)節(jié)幅度（D）調(diào)節(jié)靈敏度（次/min）治療前（n=60）治療后（n=60）t 值P 值7.32±1.54 6.50±1.20 3.253 0.002 0.35±0.12 0.82±0.07 26.205<0.001 1.66±0.32 1.43±0.25 4.387<0.001 11.32±1.35 13.25±1.30 7.977<0.001 5.40±1.52 6.23±1.50 3.214 0.002

2.2 研究組患兒治療后與對照組兒童眼調(diào)節(jié)功能指標(biāo)對比

研究組治療后屈光度、調(diào)節(jié)滯后量較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；矯正視力、調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 研究組患兒治療后與對照組兒童眼調(diào)節(jié)功能指標(biāo)對比（±s）

表2 研究組患兒治療后與對照組兒童眼調(diào)節(jié)功能指標(biāo)對比（±s）

組別 屈光度（D）矯正視力 調(diào)節(jié)滯后量（D）調(diào)節(jié)幅度（D）調(diào)節(jié)靈敏度（次/min）研究組（n=60）對照組（n=60）t 值P 值6.50±1.20 0.00±0.52 38.498<0.001 0.82±0.07 1.00±0.02 19.152<0.001 1.43±0.25 0.23±0.16 31.316<0.001 13.25±1.30 15.32±1.52 8.017<0.001 6.23±1.52 6.92±0.45 3.372 0.001

3 討論

兒童弱視在眼科十分常見， 主要表現(xiàn)為單眼或雙眼視功能紊亂，視力下降，給患兒視覺系統(tǒng)發(fā)育帶來了巨大的影響[6]。 屈光不正性弱視是兒童弱視的主要類型之一，以遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視散光為主要表現(xiàn)，且調(diào)節(jié)功能受到明顯限制，遠(yuǎn)看或近看時視網(wǎng)膜不能形成清晰影像。 眼部調(diào)節(jié)是眼部成像的重要功能，即眼睛視物時，隨著視覺距離的變化，晶狀體屈光能力出現(xiàn)不同改變，由遠(yuǎn)至近時注視眼調(diào)節(jié)功能緊張， 近至遠(yuǎn)注視時眼調(diào)節(jié)功能放松， 若眼部調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂則無法實現(xiàn)雙眼的同步動作，繼而導(dǎo)致眼部活動異常與視疲勞，最終造成屈光不正[7-8]。 屈光與調(diào)節(jié)功能密切相關(guān)，兩者相互聯(lián)合又相互影響，調(diào)節(jié)疲勞、痙攣、麻痹與調(diào)節(jié)滯后均能夠干擾屈光狀態(tài)，引起屈光不正[9]。 有學(xué)者研究顯示，屈光不正能夠?qū)е抡{(diào)節(jié)功能紊亂， 而調(diào)節(jié)功能也是屈光不正相關(guān)弱視發(fā)生與進(jìn)展的主要原因[10]。 目前，如何通過有效的措施改善屈光不正性弱視的眼調(diào)節(jié)功能， 保障其生活質(zhì)量已成為眼科學(xué)者研究的重點(diǎn)。

弱視訓(xùn)練是治療屈光不正性弱視的可靠途徑之一，其通過促使患兒視覺系統(tǒng)形成一定認(rèn)知負(fù)荷，繼而提高視覺適應(yīng)力與視覺功能， 達(dá)到修復(fù)雙眼低常的作用[11]。 視功能訓(xùn)練的第一步為光學(xué)矯正，以便消除視網(wǎng)膜成像模糊問題，刺激黃斑功能發(fā)育；遮蓋法能夠限制相對好眼的使用，繼而促進(jìn)弱視眼的功能[12]。 精細(xì)訓(xùn)練法則通過對弱視眼進(jìn)行充足且重復(fù)的視覺刺激， 有效訓(xùn)練視覺神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)， 提高視網(wǎng)膜與中樞視細(xì)胞的敏感性，繼而促進(jìn)視覺發(fā)育，達(dá)到治療弱視的目的[13]。 此外，調(diào)節(jié)作用是眼睛的重要功能，可以使眼屈光力變化并在視網(wǎng)膜呈現(xiàn)清晰鏡像[14]。 調(diào)節(jié)功能包括張力性調(diào)節(jié)、反應(yīng)性調(diào)節(jié)、輻輳性調(diào)節(jié)等方面，而屈光不正性弱視患兒的眼調(diào)節(jié)主要表現(xiàn)為反應(yīng)性調(diào)節(jié)， 包括調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)滯后、調(diào)節(jié)靈敏度等內(nèi)容異常[15]。其中調(diào)節(jié)幅度是對不斷移近視標(biāo)的反應(yīng)， 調(diào)節(jié)幅度低下能夠?qū)е乱暯щy、視覺異常，是視功能檢查中的重要指標(biāo)[16]；調(diào)節(jié)滯后可以反映出調(diào)節(jié)的準(zhǔn)確性與反應(yīng)狀態(tài)， 若調(diào)節(jié)滯后異常能夠引起晶狀體、睫狀肌效應(yīng)，以及視覺信息處理中樞敏感度降低[17]；調(diào)節(jié)靈敏度能夠評估調(diào)節(jié)反應(yīng)耐力，對于控制調(diào)節(jié)視力的穩(wěn)定性具有重要的作用[18]。 張素雅[19]對384 例12 歲以下屈光不正弱視患兒應(yīng)用了弱視訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該組訓(xùn)練后矯正視力（0.81±0.08）、屈光度（6.51±1.22）D、調(diào)節(jié)幅度（13.26±1.38）D、調(diào)節(jié)滯后量（1.44±0.27）D、調(diào)節(jié)靈敏度（6.22±1.81）次/min 優(yōu)于訓(xùn)練前（0.36±0.10）、（7.32±1.55）D、（11.33±1.38）D、（1.66±0.30）D、（5.42±1.62）次/min。該研究中，研究組治療后屈光度（6.50±1.20）D、調(diào)節(jié)滯后量（1.43±0.25）D 較治療前（7.32±1.54）、（1.66±0.32）D 低（P＜0.05）；矯正視力（0.82±0.07）、 調(diào)節(jié)幅度 （13.25±1.30）D、 調(diào)節(jié)靈敏度 （6.23±1.50） 次/min 較治療前 （0.35±0.12）、（11.32±1.35）D、（5.40±1.52）次/min 高（P＜0.05）。 可見，弱視訓(xùn)練不僅能夠提高患兒的視功能，還可以改善眼調(diào)節(jié)功能，促進(jìn)整體視功能的恢復(fù)。 蔡晶等[20]對65 例屈光不正性弱視患兒應(yīng)用弱視訓(xùn)練， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)該組眼調(diào)節(jié)功能得到了顯著改善，但屈光度（6.25±1.21）D、矯正視力（0.32±0.20）、調(diào)節(jié)幅度（12.31±1.25）D、調(diào)節(jié)靈敏度（5.74±1.93）次/min、 調(diào)節(jié)滯后量（1.66±0.24）D 與健康兒童組 （0.00±0.41）D、（1.01±0.03）、（15.54±1.39）D、（6.69±2.07）次/min、（0.18±0.03）D 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。該文研究結(jié)果與上述結(jié)果相近， 研究組治療后屈光度（6.50±1.20）D、 調(diào)節(jié)滯后量 （1.43±0.25）D 較對照組（0.00±0.52）D、（0.23±0.16）D 高 （P＜0.05）； 矯正視力（0.82±0.07）、調(diào)節(jié)幅度（13.25±1.30）D、調(diào)節(jié)靈敏度（6.23±1.52）次/min 較對照組（1.00±0.02）、（15.32±1.52）D、（6.92±0.45）次/min 低（P＜0.05）。 結(jié)果說明，雖然積極的弱視訓(xùn)練能夠改善患兒的眼調(diào)節(jié)功能， 但短期內(nèi)無法完全恢復(fù)。 鑒于該次隨訪較短，關(guān)于弱視訓(xùn)練對于屈光不正性弱視兒童的遠(yuǎn)期眼調(diào)節(jié)功能影響有待大樣本且長時間的隨訪觀察。

綜上所述， 屈光不正性弱視兒童的眼調(diào)節(jié)功能明顯異常， 而采用弱視訓(xùn)練能夠有效改善弱視眼調(diào)節(jié)功能，適于臨床推廣。