蘇松德，陳麗琴，翁上洋 ，辛煥貴，雷蘇丹，陳麗芳，郭麗萍

1.福建省龍巖人民醫(yī)院，福建龍巖 364000；2.福建省閩西職業(yè)技術學院，福建龍巖 364000

對于女性而言分娩期疼痛為最痛苦的經歷之一，研究證實分娩期疼痛會對母胎雙方的神經與生理功能產生影響， 且劇烈產痛也是產后抑郁的重要危險因素之一[1-2]。 但以往分娩疼痛被視為“自然過程”，部分產婦因畏懼該疼痛而要求剖宮產。 因此將分娩時疼痛減輕，避免母嬰雙方受到過多負面影響為目前產科與麻醉科關注的重點。自控鎮(zhèn)痛技術（PCA）的出現使得產婦可自主參與鎮(zhèn)痛流程， 但該技術雖然將個體化用藥水平提升，卻無法避免部分產婦的鎮(zhèn)痛不全現象，且有較多不良反應。 硬膜外鎮(zhèn)痛為產科常用的鎮(zhèn)痛方式，從黃韌帶穿破但不會將藥物注射至蛛網膜下腔， 有潛在孔洞形成以加快阿片類藥物與局麻藥向蛛網膜下腔的滲透，但臨床尚未統(tǒng)一明確其鎮(zhèn)痛效果與對分娩的影響。 智能化自控鎮(zhèn)痛泵為新型智能系統(tǒng)， 結合人工智能與物聯網， 為中華醫(yī)學會麻醉學分會專家共識推薦的鎮(zhèn)痛系統(tǒng)， 該院應用后發(fā)現其可提高自然分娩率與產婦滿意度，便于構建智慧產房；且該智能化鎮(zhèn)痛泵還可實現“三預”，即智能預警體型、評估預測母嬰情況及預測信息防止發(fā)生不良事件為母嬰安全提供保障[3-5]。 現方便選取2020 年1 月—2021 年1 月于該院產科分娩的初產婦120 例， 研究智能化自控鎮(zhèn)痛泵的鎮(zhèn)痛效果及對妊娠結局的影響。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取于該院產科分娩的初產婦120 例作為研究對象，隨機分為兩組。 對照組（n=65）年齡20～35 歲，平均（28.3±3.2）歲；孕周37+3～40+4周，平均（38.3±1.1）周；ASA 分級：20 例Ⅰ級，45 例Ⅱ級。 觀察組（n=55）年齡20～34 歲，平均（28.5±3.1）歲；孕周37+1～41+2周，平均（38.2±1.2）周；ASA 分級：14 例Ⅰ級，41 例Ⅱ級。 兩組基礎資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①均為足月初產婦；②ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ級；③身高為155～165 cm，體質指數（BMI）<50 kg/m2；④宮口開3 cm；⑤產婦均陰道試產且為頭位單胎；⑥患者知曉該研究并簽署同意書。 排除標準：①經產婦；②陰道試產禁忌證者及胎兒窘迫者； ③麻藥過敏史或穿刺禁忌證者； ④合并神經系統(tǒng)疾病或妊娠期高血壓等對研究結果產生影響的疾病者；⑤身體原因或依從性差導致無法充分配合者。 該研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

分娩鎮(zhèn)痛前麻醉醫(yī)生要協同產科醫(yī)生對產婦進行評估并對分娩鎮(zhèn)痛的過程與相關操作予以講解， 告知產婦如何配合，要求產婦或家屬簽署知情同意書。 鎮(zhèn)痛前均禁飲食， 進入產房后用邁瑞多功能監(jiān)護儀開展常規(guī)監(jiān)護， 心電圖 （ECG）、HR、MAP 等均為持續(xù)監(jiān)測指標，同時還要記錄產程并監(jiān)測胎心。 將外周靜脈通路開放，維持10 mL/（kg·h）的速度注射0.9%氯化鈉注射液。宮口開至3 cm 讓產婦取左側臥，常規(guī)使用16G 硬膜外穿刺針于L2～3間隙穿刺，成功后將加強型硬膜外鋼絲導管頭端置管， 置入3～4 cm， 妥善固定后產婦換為平臥位。 回抽無腦脊液與血液后注入3 mL 1%利多卡因（國藥準字H31021071），觀察3～5 min，無全脊麻或局麻藥中毒等不良反應后，觀察組與智能化自控鎮(zhèn)痛泵相連，泵內配方為10 mL 的1%羅哌卡因 （國藥準字H20050325）+60 mL0.9%氯化鈉注射液+30 μg 舒芬太尼（國藥準字H20054172）， 設置7 mL 為鎮(zhèn)痛泵的首次負荷量，5 mL/h 為持續(xù)泵注劑量，15 min 為鎖定時間，5 mL/h 為追加量，控制最大追加劑量為20 mL/h 內。 若產婦鎮(zhèn)痛不全， 即疼痛從VAS 評分1～3 分的輕微疼痛向4～6 分的中度疼痛轉變時由助產士或產婦追加藥物，按壓PCA 鍵即可，若藥物用完而產婦分娩仍未完成則麻醉醫(yī)生開展續(xù)泵操作。 產婦需每間隔2 h 排尿1次， 全程要密切監(jiān)測胎心率與宮縮。 對照組連接鎮(zhèn)痛泵，泵內配方與觀察組一致，設置首次劑量為8 mL，維持劑量為8 mL/h，鎮(zhèn)痛泵（PCA）為2 mL，20min 為PCA間隔時間。 兩組均于娩出胎兒后2 h 停止鎮(zhèn)痛將硬膜外導管拔出。

1.3 觀察指標

①對兩組鎮(zhèn)痛前（T0）、鎮(zhèn)痛后30 min（T1）、宮口開至10 指（T2）、進入第二產程并用力分娩時（T3）的HR、MAP 及VAS 評分予以監(jiān)測記錄。其中VAS 評分法為用10 cm 的標尺，讓產婦依據自身疼痛程度將標尺對應位置指數，無痛為0 分；輕微疼痛為1～3 分；中度疼痛為4～6 分； 重度疼痛為7～10 分。 ②記錄兩組麻醉藥物劑量。 ③記錄兩組產婦第一、 第二、 第三產程及新生兒Apgar 評分。 ④應用該院自制滿意度調查問卷調查兩組滿意度，包括鎮(zhèn)痛效果、專業(yè)操作、理論知識、宣教情況及服務態(tài)度等，10 分為滿分，分數越高代表越滿意。 ⑤統(tǒng)計兩組鎮(zhèn)痛中呼吸困難、低血壓等發(fā)生率及產后24 h皮膚瘙癢、尿潴留、惡心嘔吐等發(fā)生率。 并使用改良Bromage 評級對兩組產后24 h 雙下肢肌力進行測定，無運動阻滯即踝、髖、膝關節(jié)等屈曲不受阻為0 級（設定為0 分）；無法直腿抬起只能屈踝、膝關節(jié)則為1 級（1 分）；僅能屈踝關節(jié)無法屈膝為2 級（2 分）；踝、髖、膝關節(jié)等無法屈曲為3 級（3 分）。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件處理數據，計量資料采用（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗；計數資料采用頻數和百分率（%）表示，組間差異比較進行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦不同時間點MAP、HR、VAS 評分比較

兩組產婦不同時點的HR、MAP 比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；除T0 時點外，其余時點觀察組的VAS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=13.139、13.470、5.625，P＜0.05），見表1。

表1 兩組產婦不同時間點MAP、HR、VAS 評分比較（±s）

表1 兩組產婦不同時間點MAP、HR、VAS 評分比較（±s）

指標組別T0 T1 T2 T3 HR（次/min）MAP（mmHg）VAS（分）對照組（n=65）觀察組（n=55）對照組（n=65）觀察組（n=55）對照組（n=65）觀察組（n=55）86.3±5.4 86.6±5.7 87.5±2.8 87.3±2.7 7.4±1.1 7.6±1.2 73.6±3.8 71.5±3.7 83.2±3.7 81.6±3.4 3.1±0.5 2.0±0.4 82.6±4.1 84.3±4.3 91.2±3.2 90.2±3.1 5.2±0.6 4.0±0.3 86.9±4.3 87.8±4.7 93.5±2.8 94.5±3.1 5.9±0.7 5.3±0.4

2.2 兩組產婦相關指標比較

兩組新生兒Apgar 評分比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組第一、第二及總產程均明顯短于對照組，羅哌卡因、舒芬太尼均明顯少于對照組，且產婦滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產婦妊娠相關指標比較（±s）

表2 兩組產婦妊娠相關指標比較（±s）

組別 第一產程（min）第二產程（min）第三產程（min）總產程（min）10 min Apgar評分（分）羅哌卡因用量（mg）舒芬太尼用量（μg）產婦滿意度（分）對照組（n=65）觀察組（n=55）t 值P 值214.5±78.2 187.6±52.4 2.171 0.032 51.3±10.5 42.5±8.6 4.964＜0.001 10.3±2.4 10.2±2.0 0.245 0.807 276.1±35.2 240.3±31.7 5.808＜0.001 9.5±0.3 9.4±0.4 1.562 0.121 86.2±4.0 82.3±3.2 5.823＜0.001 28.1±1.5 24.3±1.8 12.615＜0.001 7.9±1.0 8.8±0.6 5.842＜0.001

2.3 兩組產婦妊娠結局及并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組側切率為7.3%，無中轉剖宮產案例，不良反應發(fā)生率為3.6%， 與對照組比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3；觀察組產后24 h 下肢肌力評分（1.9±0.3）分明顯低于對照組（1.2±0.2）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=14.748，P＜0.001）。

表3 兩組產婦妊娠結局及并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

疼痛為第五生命體征， 分娩疼痛會導致產婦出現負性情緒，不僅對分娩進程與結局產生影響，還會威脅母嬰生命健康。 近年來無痛分娩在我國產科蓬勃發(fā)展，再加之二孩、三孩政策的逐漸開放，增加高齡產婦數量，使得現代女性無痛分娩需求逐漸提升。 無痛分娩的主要優(yōu)勢在于鎮(zhèn)痛有效且非手術妊娠， 目前使用較多的技術為導樂技術與硬膜外麻醉，前者為使用熱敷、心理暗示、 放松練習及認知行為干預等協助孕婦分娩或使用導樂儀，研究證實有一定效果[6-7]。 作為有效且安全的術后鎮(zhèn)痛方法，PCA 被廣泛應用于各個科室中。 從人文關懷角度而言，分娩鎮(zhèn)痛可最大限度減輕產婦痛苦，增強自然分娩信心，將體能消耗最大限度減少，維持產婦尊嚴并享受初為人母的喜悅。 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛在不同產程使用會在一定程度上影響分娩結局， 但分娩鎮(zhèn)痛有鎮(zhèn)痛不足、效率較低及管理不方便等缺陷[8-10]，而Ai-PCA 系統(tǒng)結合人工智能運算與物聯網技術， 可將智能報警、評估與分析及遠程監(jiān)控等功能發(fā)揮，對鎮(zhèn)痛過程予以實時管理，提高分娩鎮(zhèn)痛質量。 完成操作后麻醉醫(yī)生可結合Ai-PCA 的“三預”功能開展統(tǒng)一智能化管理，即預警（參數異常系統(tǒng)會報警）、預測（結合產婦與報警情況開展評估）、預防（獲取信息后預測評估以預防不良事件）。 使用Ai-PCA 系統(tǒng)還可將綜合性醫(yī)院產科床位緊張形勢予以有效緩解， 同時促使醫(yī)護人員的工作方式更加智能化， 可在保障母嬰安全的前提下明顯減少醫(yī)務人員的工作量。

該組結果表明， 兩組不同時點的HR、MAP 比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；除T0 時點外，其余時點觀察組的VAS 評分均明顯低于對照組（P＜0.05），硬膜外鎮(zhèn)痛與Ai-PCA 系統(tǒng)均可在減輕產婦分娩疼痛感的同時保持血壓與心率的穩(wěn)定性，避免過多影響機體循環(huán)，這可能關聯于羅哌卡因聯合舒芬太尼可將協同效應發(fā)揮出來。 羅哌卡因作為臨床常用局麻藥，屬于新型長效酰胺類藥物，難以從胎盤屏障通過，不會對心血管系統(tǒng)與神經系統(tǒng)產生明顯毒性作用[8]，表現出確切的局麻效果、快速起效及長效作用等優(yōu)點，0.075%～0.1%低濃度使用時只會阻滯感覺神經， 不會明顯影響子宮收縮力與胎盤的血氧供給情況[9-10]。舒芬太尼則屬于芬太尼衍生物，作為阿片類鎮(zhèn)痛藥效果好，可快速起效且脂溶性高，強效作用且持久，可結合于多種阿片類受體，廣泛生物轉化于肝臟中，較少引起不良反應[11]。 該藥物同樣屬于特異性μ 受體激動劑， 極易從血腦屏障與神經細胞膜通過。 有研究稱椎管內使用該藥物的鎮(zhèn)痛效果不會跟隨劑量而增長，但不良反應會相應增加[12-13]，因此一般采取聯合用藥方式。 二者配伍可在確保鎮(zhèn)痛效果的同時避免對產婦向下用力產生影響，便于促進產程進行。 而相較于硬膜外鎮(zhèn)痛，Ai-PCA 系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)且藥物用量更少，可能關聯于Ai-PCA 系統(tǒng)脈沖泵在短時間內形成的推注壓力較高， 便于藥物高度擴散于硬膜外將阻滯范圍增加， 且藥物濃度較低對宮壓與循環(huán)也有更小的影響[14-16]。 但如何確定分娩鎮(zhèn)痛中Ai-PCA 硬膜外舒芬太尼與羅哌卡因的最佳劑量還需要臨床開展進一步研究。

該組結果表明，兩組新生兒Apgar 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明Ai-PCA 系統(tǒng)在鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良的情況下可保障母嬰安全。 該組結果還表明觀察組第一、第二及總產程均明顯短于對照組（P＜0.05）。 分娩疼痛主要在第一產程發(fā)生， 產婦子宮體纖維肌收縮規(guī)律，宮頸管收縮趨勢呈進行性，宮口持續(xù)擴張后牽拉圓韌帶引發(fā)疼痛，且宮口增大的同時疼痛感也會更強烈。有資料稱第一產程中潛伏期（宮口＜3 cm）占比約為2/3甚至更久，而分娩疼痛在產程開始便出現，持續(xù)對母嬰造成不良影響， 且隨著產程不斷進展則產婦的應激反應越強烈，減少子宮動脈收縮性血流，且疼痛會引起通氣過度，增加消耗量后誘發(fā)呼吸性堿中毒，增加不良妊娠結局發(fā)生風險[17-20]。而Ai-PCA 系統(tǒng)可有效縮短產程，進而減少不良母嬰結局的發(fā)生風險， 安全性更高。 此外，Ai-PCA 系統(tǒng)結合鎮(zhèn)痛之前對產婦綜合狀況的評估， 便于醫(yī)師與其需求相結合將個體化治療方案調整優(yōu)化；無線智能化還可及時反饋，鎮(zhèn)痛期間若有異?，F象發(fā)生系統(tǒng)會自動報警， 比如PCA 按壓頻率或次數存在異常或劑量在極限量以上、 輸注管道堵塞導致藥物不出等問題時系統(tǒng)會自動報警， 便于醫(yī)護人員及時對不良事件予以預測。 一旦有不良事件發(fā)生，相較于傳統(tǒng)硬膜外鎮(zhèn)痛泵Ai-PCA 系統(tǒng)的反饋速度與分析功能更優(yōu)，將疼痛反應發(fā)生率降低并縮短持續(xù)時間[21-22]，有利于將產婦滿意度提升，該組結果證實這一點。

綜上所述，在初產婦分娩期間使用Ai-PCA 系統(tǒng)可有效鎮(zhèn)痛，保障母嬰雙方安全，還可減少醫(yī)護人員的工作量，充分體現人文關懷，提高產婦滿意度，并幫助醫(yī)院建立無痛智慧分娩醫(yī)院， 實現經濟效益與社會效益的“雙豐收”。