潘滿冬，徐志鴻，黃賢偉，藺際

廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診部，福建廈門(mén) 361001

急性上消化道出血是由屈氏韌帶上方的胰腺、膽道、十二指腸、胃、食管等器官病變引發(fā)，年發(fā)病率100～172/百萬(wàn)，病死率10%～20%，絕大多數(shù)患者發(fā)病后首診于急診科[1-2]。 急性上消化道出血病因復(fù)雜，出血部位、程度各異， 常見(jiàn)病因包括胃癌、 食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜病變、消化性潰瘍等[3]。 電子胃鏡作為評(píng)估和治療急性上消化道出血的重要手段， 目前大部分研究是選擇某一個(gè)方面，比如靜脈曲張性出血[4]、或潰瘍性出血[5]，或危險(xiǎn)性上消化道出血[6]，以探索內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)。與前面所述研究不同的是，該研究以2019 年1—12 月就診于廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科的全部急性上消化道出血患者為研究對(duì)象， 分析其電子胃鏡整體完成情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究回顧性分析就診于廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科的全部急性上消化道出血患者為研究對(duì)象，以“黑便”“嘔血”“頭暈”等為主訴，入院診斷考慮“急性上消化道出血”或“消化性潰瘍并出血”。 排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18 歲；外傷性出血、口腔黏膜出血、鼻出血、或通過(guò)臨床癥狀、體征及內(nèi)鏡檢查等診斷為下消化道出血的患者。研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)， 所有患者對(duì)該次研究均知情并已簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

所有患者按急診就診時(shí)間為計(jì)時(shí)起點(diǎn)， 按電子胃鏡完成時(shí)間分為0～6 h、6～12 h、12～24 h、24～48 h 和≥48 h 共5 個(gè)時(shí)段。 所有患者給以急診藥物治療的同時(shí)，根據(jù)病情聯(lián)系消化科、放射介入科、外科等多科會(huì)診，并給予內(nèi)鏡檢查等診斷治療措施。

1.3 觀察指標(biāo)

分析患者性別、年齡、就診時(shí)間、電子胃鏡完成情況、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、責(zé)任病灶檢出和內(nèi)鏡下止血治療情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)M（P25，P75）表示，組間差異性比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料匯總分析

該研究共納入890 例患者診斷為急性上消化道出血。 結(jié)果顯示，男性患者明顯多于女性患者，93.9%患者主訴為“黑便、嘔血”，50.2%（447/890）患者在出現(xiàn)發(fā)病1 d 內(nèi)就診。 共有46.1%（410/890）的患者完成了電子胃鏡檢查，68.9%（613/890）的患者接受住院治療，平均住院時(shí)間（7.96±5.37）d。 出血類型以消化性潰瘍最多，其次是食管胃底靜脈曲張破裂出血。 見(jiàn)表1。

表1 一般資料匯總分析

2.2 患者就診時(shí)間及胃鏡完成情況比較

2019 年共接診890 例急性上消化道出血患者，410例患者完成了電子胃鏡檢查， 進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)周一到周日患者人數(shù)及其相應(yīng)的電子胃鏡完成率，見(jiàn)圖1。 從周一到周日接診急性上消化道出血患者占比為周一13.6%（121/890）， 周 二15.7%（140/890）， 周 三14.7%（131/890），周四15.1%（135/890），周五13.8%（123/890），周六13.3%（119/890），周日13.7%（122/890）而從周一到周日，其電子胃鏡完成率如下：周一42.1%（51/121）,周二45.0%(63/140), 周三51.1%(67/131), 周四44.4%(60/135), 周五52.4%(53/122), 周六42.8%(51/119), 周日44.3%(54/122)，其電子胃鏡完成率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.570，P=0.710）。按是否工作日區(qū)分發(fā)現(xiàn)，周一到周五期間電子胃鏡完成時(shí)間為22.3 h（7.9,51.2）h，而周末的完成時(shí)間是36.8 h（15.8,65.5）h，前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=7.612，P＜0.001），提示存在明顯的周末效應(yīng)， 即周末就診患者的電子胃鏡完成時(shí)間明顯長(zhǎng)于在工作日就診患者的電子胃鏡完成時(shí)間。

圖1 急性上消化道出血就診患者數(shù)及其電子胃鏡完成率

2.3 責(zé)任病灶檢出、內(nèi)鏡下止血治療比較

結(jié)果顯示， 最高責(zé)任病灶檢出率和最高內(nèi)鏡下止血治療率的時(shí)段分別為12～24 h 和6～12 h。 進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析表明，48 h 以內(nèi)各時(shí)段間的責(zé)任病灶檢出率和內(nèi)鏡下止血治療率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但與≥48 h 時(shí)段相比較，責(zé)任病灶檢出率僅在12～24 h 時(shí)段差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）， 而內(nèi)鏡下止血治療率則在0～6 h 時(shí)段和6～12 h 時(shí)段差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這些結(jié)果預(yù)示延期（≥48 h）電子胃鏡檢查，不利于內(nèi)鏡下責(zé)任病灶的發(fā)現(xiàn)及內(nèi)鏡下止血治療。 見(jiàn)表2。

表2 不同時(shí)段電子胃鏡結(jié)果及內(nèi)鏡下治療情況

2.4 住院費(fèi)用和住院時(shí)間比較

613 例住院患者中有354 例完成電子胃鏡檢查，占比57.7%。進(jìn)一步分析住院患者的不同時(shí)段電子胃鏡完成情況發(fā)現(xiàn)， 在12～24 h 時(shí)段完成電子胃鏡的患者，其住院費(fèi)用和平均住院時(shí)間為最低， 與未做電子胃鏡及≥48 h 時(shí)段患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.380、5.010，P＜0.05），見(jiàn)圖2。

圖2 613 例住院患者的住院費(fèi)用及時(shí)間比較

3 討論

消化性潰瘍出血仍然是急性上消化道出血的最主要原因，占52.7%[3]。電子胃鏡是急性上消化道出血病因診斷及胃鏡下治療的最重要手段， 然而患者首診于急診科時(shí)，常因時(shí)間緊急，病情信息有限，急診醫(yī)師常面臨何時(shí)進(jìn)行胃鏡檢查的問(wèn)題。 該研究結(jié)果顯示，消化性潰瘍占61.4%， 而食管胃底靜脈曲張破裂出血占10.5%，符合我國(guó)急性上消化道出血病因特點(diǎn)，并且大部分患者接受住院治療。

一項(xiàng)納入17 項(xiàng)研究的薈萃分析顯示，工作日就診的患者，胃鏡檢查時(shí)間明顯短于周末就診的患者[MD=-2.50, 95%CI（-4.08～-0.92）,P=0.002][7]。 這種周末效應(yīng)原因包括周末期間內(nèi)鏡室工作人員減少， 且上班人員技術(shù)不熟練，影響電子胃鏡檢查的正常開(kāi)展。 該研究也發(fā)現(xiàn)，周末期間就診患者，電子胃鏡完成時(shí)間為36.8 h（15.8,65.5）h，與在周一到周五工作日就診患者比較，后者的電子胃鏡完成時(shí)間為22.3 h（7.9,51.2）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），提示周末效應(yīng)制約電子胃鏡及時(shí)完成。 研究表明， 周末效應(yīng)對(duì)于非靜脈曲張性上消化道出血患者，因不能及時(shí)完成電子胃鏡評(píng)估，病死率顯著增加[8]。各項(xiàng)指南推薦盡快完成電子胃鏡檢查[3,9]，但在該研究中，已完成電子胃鏡檢查的患者，24 h 內(nèi)電子胃鏡完成率僅23.2%（207/890），究其原因可能包括：①電子胃鏡檢查屬于有創(chuàng)性檢查，患者因恐懼心理，拒絕電子胃鏡；②病情危重患者不具備電子胃鏡檢查條件；③部分輕癥患者為預(yù)約完成電子胃鏡檢查[10-11]。

該研究對(duì)不同時(shí)段電子胃鏡完成情況分析發(fā)現(xiàn)，在6～12 h 時(shí)段內(nèi)鏡下止血治療率最高，在12～24 h 時(shí)段的責(zé)任病灶檢出率最高，分別≥48 h 時(shí)段比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 這與其他研究結(jié)果相似，即檢查時(shí)間越早，越有利于出血病灶的發(fā)現(xiàn)和內(nèi)鏡下止血[5-6,8]。需要進(jìn)一步說(shuō)明的是，該研究中0～6 h 時(shí)段的責(zé)任病灶檢出類和內(nèi)鏡下止血率不是最高， 考慮與胃鏡時(shí)間越早， 受早期胃腸準(zhǔn)備不充分及局部出血影響視野觀察有關(guān)[12-13]。而在12～24 h 時(shí)段完成電子胃鏡，患者經(jīng)過(guò)積極的液體復(fù)蘇和藥物治療，病情穩(wěn)定，再出血率減少，也就更從容完成電子胃鏡檢查， 自然有利于責(zé)任病灶的檢出。 同時(shí)在一些研究中發(fā)現(xiàn)，緊急胃鏡（6 h 內(nèi)或12 h 時(shí)內(nèi)）并不能帶來(lái)更多獲益，甚至發(fā)現(xiàn)緊急胃鏡檢查，導(dǎo)致患者再出血、更多合并癥等風(fēng)險(xiǎn)增加[14-15]。 但國(guó)內(nèi)外最新指南和研究也指出，對(duì)于病情危重、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，經(jīng)過(guò)液體復(fù)蘇、輸血、藥物等治療，穩(wěn)定病情后，再盡早完成電子胃鏡檢查[3,9，16-18]。該研究通過(guò)患者住院費(fèi)用和住院時(shí)間比較發(fā)現(xiàn)，12～24 h 時(shí)段與未做胃鏡或≥48 h 時(shí)段比較， 前者住院費(fèi)用和住院時(shí)間均更低和更少（P＜0.05）。 分析其原因，部分患者未做胃鏡或延期胃鏡，是由病情危重所致，這部分患者住院費(fèi)用和住院時(shí)間均升高； 同時(shí)不做胃鏡或延期電子胃鏡檢查不利于病情評(píng)估， 最終影響治療， 導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增高。

該研究的局限性為：①該研究屬于單一中心研究，可能選擇偏倚導(dǎo)致錯(cuò)誤結(jié)論； ②沒(méi)有對(duì)患者的具體用藥情況、輸血、再出血及死亡情況進(jìn)一步分析；③部分患者拒絕電子胃鏡的原因只是推測(cè)， 沒(méi)有具體統(tǒng)計(jì)分析。 以上不足之處， 需要在接下來(lái)的研究中進(jìn)一步完善，提升研究可信度。

綜上所述，對(duì)于急性上消化道出血患者，為便于發(fā)現(xiàn)出血病灶，縮短住院時(shí)間和住院費(fèi)用，規(guī)范診治，在患者穩(wěn)定病情后，推薦12～24 h 時(shí)段完成電子胃鏡檢查。