楊俊明

玉溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，云南玉溪 653100

重癥急性胰腺炎(SPA)作為臨床典型急腹癥,具有病情發(fā)展快，并發(fā)癥多以及預后質(zhì)量差等特點[1]，其誘發(fā)機制在于膽道結(jié)石或者肝胰壺腹括約肌等正常功能受損，部分是因為飲食不當所引發(fā)，典型臨床癥狀包括消化道出血、黃疸、腹部劇烈疼痛、高熱、休克、呼吸異常等[2]。 因患者病情較嚴重，治愈困難度較大，且極易出現(xiàn)器官功能衰竭，包括肝功能衰竭、腎功能衰竭以及肺功能衰竭等[3]。 若不及時治療易出現(xiàn)局部并發(fā)癥，威脅患者生命安全。 手術治療屬于常見形式，但是也需要輔以科學、高效的護理措施，更好地保障治療安全和有效性。 急性胰腺炎病情早期階段及時干預可避免各種并發(fā)癥，發(fā)展到重癥階段則可能出現(xiàn)敗血癥、臟器功能異常、胰腺膿腫、休克、呼吸道感染等嚴重并發(fā)癥，且可在短時間內(nèi)急速惡化，為緩解患者癥狀，提高生存率，需采取一種有效的治療方法。 該文隨機選取該院2016 年1 月—2019 年8 月期間收治的SAP 患者100 例在ICU中的綜合治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院收治確診為100 例SAP 患者作為該次研究對象,在其中隨機抽取,開展隨機分組,每組50例，其中觀察組男性30 例，女性20 例；年齡30～80 歲，平均（46.36±3.25）歲；病程1～8 h，平均（5.36±0.41）h；膽源性25 例，特發(fā)性15 例，酒精性10 例。對照組男性31例，女性19 例；年齡在31～80 歲，平均（46.44±3.05）歲；病程1.5～8 h，平均（5.38±0.39）h；膽源性26 例，特發(fā)性14 例，酒精性10 例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05)。 具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：經(jīng)倫理委員會批準；結(jié)合臨床表現(xiàn)、胰酶測定、CT 檢查確診為SAP 者；Ranson 評分在1～7 分之間者；患者及其家屬同意該次研究。

排除標準：意識不清醒者；交流溝通存在嚴重障礙者；處于哺乳期和孕產(chǎn)期女性；合并重要其他臟器功能嚴重障礙者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)治療 使用止痛藥物為患者進行止痛， 同時進行胃腸減壓治療，為其提供蛋白酶和胰酶抑制劑，阻止胰臟中其他活性蛋白酶原激活及胰蛋白酶原自身激活。

1.3.2 ICU 綜合治療 在上述治療基礎上， 醫(yī)師進一步監(jiān)測患者生命體征，并且維持水電解質(zhì)酸堿平衡；對患者進行積極的液體復蘇治療,選擇晶體液或膠體液進行適當輸注,以維持患者的組織器官灌注；床旁血液凈化為患者實施不間斷的靜脈血液過濾治療； 為患者提供呼吸機支持和吸氧治療， 同時進行纖支鏡間斷灌洗治療；合理使用抗生素抗感染治療，預防腹腔感染，或者繼發(fā)腹腔膿腫的形成；實施營養(yǎng)支持治療，盡早開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療， 積極補充患者機體每天基礎需要微量元素和維生素等物質(zhì)，并監(jiān)測內(nèi)環(huán)境指標變化，預防離子紊亂和酸堿失衡； 由于腹腔感染患者胰腺自身消化作用會消耗機體大量營養(yǎng)， 因此醫(yī)師需及時為患者靜脈補充人血白蛋白，以此來提高血漿的膠體滲透壓，減輕其腹腔之中積液的生成； 同時為患者靜脈補充血漿，以此來補充機體凝血因子，防止患者發(fā)生凝血機制的異?，F(xiàn)象；對于出現(xiàn)膿毒癥、胰腺或胰腺外感染、感染壞死或者全身炎癥反應的患者， 醫(yī)師可為其使用革蘭氏陽性和革蘭氏陰性抗生素治療； 針對高血脂致病的患者，醫(yī)師可為其進行血漿置換治療。

1.4 觀察指標

①對比兩組患者治療有效率。 （臨床癥狀消失為顯效；有所改善為有效；無緩解為無效。 治療有效率=顯效率+有效率）。

②對比兩組患者治療前后血淀粉酶（AMS）、白細胞介素-6（IL-6）、C-反應蛋白（CRP）水平。

③對比兩組患者在腹痛減輕、腸道恢復正常、血液淀粉酶恢復正常、脫離呼吸機等方面的所用時間。

④對兩種手術治療方案下患者術后發(fā)生假性囊腫、呼吸衰竭、腹腔膿腫等相關并發(fā)癥事件概率進行比較。

⑤統(tǒng)計兩組患者在隨訪1 年時間內(nèi)的生存率和病死率。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率對比

觀察組患者治療有效率為98.00%， 高于對照組的82.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療有效率對比[n（%）]

2.2 兩組患者細胞因子和血清水平對比

治療后， 觀察組患者AMS、IL-6、CRP 水平明顯更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者細胞因子和血清水平對比（±s）

表2 兩組患者細胞因子和血清水平對比（±s）

組別治療前AMS（IU/L） IL-6（pg/mL） CRP（IU/L）治療后AMS（IU/L） IL-6（pg/mL） CRP（IU/L）觀察組（n=50）對照組（n=50）t 值P 值130.96±6.25 130.20±6.34 0.604 0.548 160.51±12.98 160.58±13.55 0.026 0.979 190.25±90.05 191.05±90.33 0.044 0.965 110.14±4.01 115.25±6.39 4.789＜0.001 140.04±5.36 146.25±8.66 4.312＜0.001 119.32±50.36 170.52±80.36 3.818＜0.001

2.3 兩組患者癥狀恢復用時對比

與對照組相比，觀察組患者腹痛減輕用時、腸道恢復正常用時以及血液淀粉酶恢復正常和脫離呼吸機時間明顯更短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者癥狀恢復用時對比[（±s），d]

表3 兩組患者癥狀恢復用時對比[（±s），d]

組別腹痛減輕時間腸道恢復正常時間血液淀粉酶恢復正常脫離呼吸機時間觀察組（n=50）對照組（n=50）t 值P 值1.52±0.94 2.62±1.66 4.077＜0.001 2.53±0.68 4.21±1.72 6.423＜0.001 3.62±0.25 6.34±0.98 19.017＜0.001 3.28±0.27 4.62±1.08 8.511＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為2.00%， 較對照組的30.00%明顯更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

2.5 兩組患者生存率和病死率對比

觀察組患者生存率為96.00%， 明顯高于對照組的70.00%，觀察組患者的病死率明顯較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者生存率和病死率對比[n（%）]

3 討論

SAP 發(fā)病原因包括膽源性、感染、膽道蛔蟲、12 指腸等疾病，作為消化系統(tǒng)危急重癥，可引起全身炎癥反應；另外，患者平時不良生活習慣，例如暴飲暴食、酗酒等，酒中的乙醇會增加機體胰腺外分泌，從而加重胰腺負荷，且若長期保持高蛋白、高脂肪的飲食結(jié)構(gòu)，會對機體胰腺內(nèi)分泌功能產(chǎn)生強烈刺激， 都是誘發(fā)SAP 發(fā)病的危險因素[4-5]。 患者主要表現(xiàn)為腹痛，疼痛部位通常局限于上腹部，且為急性發(fā)作，同時會伴隨惡心、嘔吐等癥狀；另外疼痛還可向背部放射，隨著疾病發(fā)展還會出現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征[6]。 病情一般可分為3 期： 第1 期為急性反應期， 表現(xiàn)全身炎癥反應，器官功能衰竭和休克；第2 期為全身感染期，包括胰腺本身感染以及全身性感染；第3 期是殘余感染期，通常會形成胰腺假性囊腫和胰腺膿腫[7-9]。 因此，還需積極治療控制病情進一步發(fā)展和惡化，造成更加嚴重的后果。臨床常規(guī)治療通常是對患者進行腸胃減壓、止痛和抑制劑治療，但療效一般，不能滿足當前治療需要，還需進一步提升[10]。 相關文獻表明，采用ICU 綜合治療可提高患者生存質(zhì)量，減少病死率[11-12]。 面對重癥ICU 患者通過綜合干預可改善日常生活質(zhì)量， 幫助患者改善臨床癥狀，緩解治療壓力，能與家屬患者進行雙向溝通，叮囑注意事項以及窗康復要點，建立相互信任的關系，從而推進治療的順利開展，獲得家庭支持。

對所有患者而言，除了要進行持續(xù)胃腸檢驗、抑制胃液和胰腺分泌， 同時可使用廣譜抗生素對感染問題進行預防。 在該次調(diào)研中采取的ICU 綜合治療，是一種較為多元化的治療方式， 包括維持患者水電解質(zhì)酸堿平衡、液體復蘇治療、靜脈血液過濾治療、呼吸機支持和吸氧治療、靜脈抗感染治療、靜脈營養(yǎng)支持治療、靜脈補充血漿治療、抗生素治療、血漿置換治療等[13-16]，可維持患者組織器官灌注、預防腹腔感染、清除患者血液中的炎性因子和引起細胞死亡的細胞因子、 預防離子紊亂和酸堿失衡、提高血漿膠體滲透壓、防止凝血機制異常、控制血脂，以此來為患者爭取更多的后續(xù)治療時間，增加手術治療機會，提高整體治療有效性，與常規(guī)治療相比具有治療更加全面性、針對性的特點[17]。此外，要對患者進行血液動力學檢測，補充液體量，糾正水電解質(zhì)平衡，補充足夠熱量，若患者恢復胃腸功能，可實施經(jīng)鼻空腸管行腸道內(nèi)營養(yǎng)。 該文通過對比觀察組患者采取ICU 綜合治療，對照組患者采取常規(guī)治療發(fā)現(xiàn)：觀察組患者整體療效顯著， 且高于對照組（P＜0.05)；治療后細胞因子和血清水平與治療前相比也有明顯改善，且明顯低于對照組（P＜0.05)；在腹痛減輕、腸道恢復正常、血液淀粉酶恢復正常、脫離呼吸機等方面的所用時間短于對照組（P＜0.05)；在相關研究中患者并發(fā)癥發(fā)生率為3.24%，隨訪1 年生存率為96.18%[18]，與該研究結(jié)果中， 對照組30.00%， 觀察組2.00%的并發(fā)癥發(fā)生率，以及對照組70.00%的生存率，觀察組96.00%的生存率相比，結(jié)果較為接近，充分證實ICU 綜合治療效果顯著，可改善SAP 患者預后。

綜上所述，ICU 綜合治療，可改善SAP 患者細胞因子和血清水平，提高整體治療有效率、生存率，縮短患者癥狀恢復使用時間，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進患者身體恢復。