譚曉霞，鐘妙，林曉霞，梁冬妹，黃露君

高州市人民醫(yī)院肝膽外科，廣東高州 525200

深靜脈血栓是臨床較為常見的靜脈血液回流障礙性疾病， 患者深靜脈血液在各種因素影響下出現(xiàn)非正常的凝結(jié)， 因此而阻塞血管引起一系列的臨床癥狀[1]。下肢深靜脈由于血管較長且壓力較小， 血流回流速度慢，因此是患者大型術(shù)后的主要合并癥，不僅影響患者的手術(shù)效果，而且若未得到及時有效的針對干預(yù)還會使患者出現(xiàn)更為嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡[2-3]。 目前臨床對于深靜脈血栓的形成原因進行總結(jié)分析主要包括血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷和血液循環(huán)淤滯3 個方面，但對于不同患者、不同科室的具體表現(xiàn)上，卻又存在明顯的差異[4-5]。 因此開展危險因素分析，不僅能夠為臨床護理干預(yù)提供必要的參考依據(jù)，同時也是護理干預(yù)執(zhí)行措施的指導(dǎo)意見。 為此該研究采用Logistic 回歸分析法分析對該院2019 年1 月—2020 年1 月所收治的90 例肝膽外科患者進行術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓危險因素的專項研究，并提出相應(yīng)防治對策，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機方法選取該院收治的90 例肝膽外科手術(shù)患者的資料進行回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合肝膽外科手術(shù)適應(yīng)證；②擇期順利完成手術(shù)；③患者臨床資料完整；④術(shù)前超聲檢查無深靜脈血栓。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前超聲檢查已存在深靜脈血栓患者； ②臨床資料不完整患者；③手術(shù)禁忌證患者。

1.2 方法

對所有患者的社會人口學(xué)特征和臨床資料進行回顧性分析，其中社會人口學(xué)特征包括：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、有無不良嗜好（吸煙、酗酒等）；臨床資料包括：合并癥、手術(shù)時間、手術(shù)部位、麻醉方式、術(shù)后臥床時間、是否合并感染、是否合并休克。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗， 多因素采用Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝膽外科患者術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的單因素分析

根據(jù)術(shù)后有無發(fā)生深靜脈血栓分為研究組（n=32例）和對照組（n=58 例），兩組社會人口學(xué)特征和臨床資料比較結(jié)果顯示，年齡、體質(zhì)指數(shù)、有無不良嗜好（吸煙、酗酒等）、合并癥、手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間、是否合并感染、是否合并休克比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組性別、手術(shù)部位、麻醉方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 見表1、表2。

表1 肝膽外科患者術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的計數(shù)資料單因素分析

表2 肝膽外科患者術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的計量資料單因素分析（±s）

表2 肝膽外科患者術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的計量資料單因素分析（±s）

因素 研究組（n=32）對照組（n=58）t 值 P 值手術(shù)時間（min）術(shù)后臥床時間（d）75.77±20.45 3.42±0.32 52.54±10.77 2.03±0.79 5.984 11.764<0.001<0.001

2.2 肝膽外科患者術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的多因素Logistic 回歸分析

進一步多因素Logistic 回歸分析顯示： 高齡（＞60歲）、體質(zhì)指數(shù)＞30 kg/m2、存在合并癥、術(shù)后臥床時間長、合并感染、合并休克等因素是肝膽外科患者術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的重要危險因素。 見表3。

表3 肝膽外科患者術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 肝膽外科患者術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的多因素分析

外科手術(shù)的開展雖然極大改善了患者的臨床癥狀并提高患者的生活質(zhì)量， 但諸多研究發(fā)現(xiàn)由于術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的緣故， 不僅降低手術(shù)質(zhì)量和影響術(shù)后恢復(fù)，而且還會增加患者的不滿，甚至引發(fā)不必要的糾紛[6-7]。 該研究結(jié)果也顯示90 例患者中有32 例發(fā)生術(shù)后深靜脈血栓，發(fā)生率達到35.56%（32/90），而譚智勇[8]在研究中對430 例行肝膽外科手術(shù)患者進行回顧性分析， 結(jié)果其中30 例發(fā)生了深靜脈血栓， 發(fā)生率為6.98%；該研究例數(shù)偏高的原因可能與該研究例數(shù)偏少有關(guān)。 上述研究結(jié)果說明了肝膽外科患者容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的客觀事實， 也說明了在肝膽外科患者術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的影響因素不同， 需要采取針對性、個性化的護理干預(yù)[9-10]。該研究結(jié)果顯示對照組中年齡不足60 歲的患者占比達到74.14%（43/58），而這一比例在研究組中僅為53.13%（17/32）；其中年齡越大、合并感染以及合并休克的患者，其血管收縮能力相對較差， 加上外科手術(shù)過程中使用麻醉藥物也容易引起血管擴張，從而使下肢靜脈血栓的流速更加滯緩；而且高齡患者自身生理機能也較弱，術(shù)后恢復(fù)較慢，導(dǎo)致術(shù)后臥床時間變長， 容易引起血小板聚集以及連鎖的凝血反應(yīng)[11]； 說明＞60 歲的高齡因素是引起血栓的風(fēng)險因素之一。 該研究中對照組患者體質(zhì)指數(shù)＞30 kg/m2的比例僅為32.76%（19/58），但研究組上升到56.25%（18/32）； 原因在于體質(zhì)指數(shù)＞30 kg/m2的患者較為肥胖，更加容易罹患各類慢性并發(fā)癥，如高血糖、高血脂等，而血糖、血脂的升高又容易損傷血管內(nèi)皮細胞，因此導(dǎo)致深靜脈血栓的發(fā)生率顯著提高[12]；說明體質(zhì)量指數(shù)在血栓因素中同樣值得關(guān)注。

Cao 等[13]在一項研究中對23 985 例患者住院期間深靜脈血栓形成進行多因素分析， 顯示臥床休息時間在4 周或以上、年齡較大、在外科治療的患者，深靜脈血栓形成的風(fēng)險增加顯著相關(guān)； 這與該研究表2 結(jié)果中高齡（＞60 歲）、術(shù)后臥床時間長、以及外科治療后合并感染、合并休克等危險因素相似；此外作者還指出女性、 吸煙和特殊治療是臥床5～8 周患者預(yù)測深靜脈血栓形成的獨立因素，但由于該研究中對象例數(shù)偏少，尚未在上述項目中得到驗證。 此外候琴等[14]在研究中50例下肢DVT 患者和50 例無DVT 患者進行相關(guān)危險因素的分析比較， 結(jié)果單因素分析顯示DVT 組與對照組雖然在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、惡性腫瘤、高血壓、aPTT方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）， 但在外科手術(shù)史、骨折與創(chuàng)傷史、輸血史、靜脈內(nèi)留置管道、糖尿病史、心腦血管疾病占比高于對照組(P＜0.05)，而Logistic回歸分析顯示外科手術(shù)史、骨折與創(chuàng)傷史、輸血史、靜脈內(nèi)留置管道、糖尿病史、心腦血管疾病均為深靜脈血栓發(fā)生的獨立危險因素。 而該研究結(jié)果也顯示， 合并癥、 術(shù)后臥床時間長等因素與肝膽外科患者術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓相關(guān)； 上述結(jié)論雖然與該研究中的結(jié)果并不完全一致， 但更彰顯臨床開展術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓多因素分析的必要性，既有利于確保手術(shù)效果，又能促進患者術(shù)后恢復(fù)和降低患者術(shù)后風(fēng)險。

3.2 肝膽外科患者術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的對策護理干預(yù)

該研究通過對相關(guān)危險因素進行分析后， 根據(jù)臨床實際工作經(jīng)驗總結(jié)護理對策如下： ①加強護理人員對預(yù)防深靜脈血栓的重視程度， 通過定期開展相應(yīng)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、臨床演練和總結(jié)分析等活動，不斷提高護理人員對深靜脈血栓的認知水平， 不斷培養(yǎng)護理人員預(yù)防深靜脈血栓的意識， 不斷夯實護理人員的日常預(yù)防護理干預(yù)措施的操作技能。如孫海霞[15]在研究中通過對開展規(guī)范化護理， 結(jié)果肝膽胰外科惡性腫瘤患者的DVT 發(fā)生率由傳統(tǒng)護理干預(yù)的26.67%顯著降低為6.67%，且患者的生活質(zhì)量也較傳統(tǒng)護理干預(yù)的對照組明顯提高。②加強臨床評估和分級管理。護理人員要熟練掌握深靜脈血栓的評估項目和標(biāo)準(zhǔn)，在患者術(shù)前、術(shù)后對其進行細致認真的評估， 并根據(jù)評估結(jié)果對患者進行醒目的標(biāo)識； 對不同分級的深靜脈血栓患者實施對應(yīng)性的個性化預(yù)防措施。如李呈芹等[16]在研究中為預(yù)防腹部手術(shù)后深靜脈血栓形成， 開展了基于Caprini 和IMPROVE 評分的分級護理，結(jié)果術(shù)后DVT 發(fā)生率由常規(guī)護理的20.4%顯著降低為4.5%。③術(shù)前通過視頻、手冊、模型等方式來提高患者的認知水平，提高依從性和遵醫(yī)行為；術(shù)后密切觀察患者下肢有無異常的情況，如疼痛、紅腫、潰瘍、發(fā)紺等，及時向醫(yī)師進行匯報并采取相應(yīng)的干預(yù)措施；術(shù)后指導(dǎo)患者進行早期下床活動，或根據(jù)實際情況選擇床上運動； 護理人員在進行靜脈穿刺時也要注意避免同一部位的反復(fù)穿刺。如景雪玲等[17]在研究中在肝癌患者圍術(shù)期中開展細節(jié)護理， 結(jié)果與常規(guī)護理相比， 下肢DVT 的發(fā)生率由19.0%顯著降低為4.8%。④對已經(jīng)確診的深靜脈血栓患者，需遵醫(yī)囑進行相應(yīng)的藥物干預(yù)，或氣壓泵、或下腔靜脈濾器，以及根據(jù)需要開展機械血栓清除術(shù)。如Soares 等[18]在研究中對51 例深靜脈血栓形成患者入院接受利伐沙班治療6個月并隨訪360 d， 結(jié)果全靜脈再通率為76.4%（39例）；部分靜脈再通發(fā)生率為23.5%（12 例）。 第1 個月，11 例（21.7%）繼續(xù)靜脈完全閉塞，4 例（6.5%）無殘余血栓。 然而在6 個月時，只有2 例（2.2%）繼續(xù)靜脈完全閉塞，26 例（47.8%）沒有殘余血栓；12 個月時，39 例患者（76.4%）沒有殘余血栓；說明對癥護理干預(yù)和治療以及保持隨訪能有效提高血栓的復(fù)發(fā)。

綜上所述， 肝膽外科患者術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的危險因素包括了高齡（＞60 歲）、體質(zhì)指數(shù)＞30 kg/m2、存在合并癥、術(shù)后臥床時間長、合并感染、合并休克，臨床上需要針對危險因素開展相應(yīng)的護理對策， 最大程度避免和降低深靜脈血栓的發(fā)生。