樓曉珍 沙清麗 李潔 吳芳芳

1海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院長海醫(yī)院燒傷科，上海 200433；2上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院急診科 200433；3海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院長海醫(yī)院整形外科，上海 200433

瘢痕作為皮膚燒傷及術(shù)后常見并發(fā)癥，對患者外觀及肢體功能均可造成一定程度的影響。研究表明〔1〕，皮膚損傷及手術(shù)后瘢痕的發(fā)生率為40%～70%，燒傷患者治療后出現(xiàn)瘢痕率則可達(dá)到91%，因此，對燒傷患者治療期間采取有效措施降低瘢痕發(fā)生率，對改善患者身心狀態(tài)具有重要意義。張媛媛等〔2〕指出，燒傷治愈后的6個月為抑制瘢痕的主要時期，但在臨床治療中，多數(shù)患者在創(chuàng)面治愈后即出院，導(dǎo)致其難以接受系統(tǒng)的抗瘢痕治療及康復(fù)訓(xùn)練。因此，患者出院后，對其開展延續(xù)性自我護(hù)理教育，為患者提供系統(tǒng)的預(yù)防保健及康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)，對提高患者自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量等方面均具有重要意義〔3〕。隨著近些年科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微信、QQ等APP的廣泛應(yīng)用也為延續(xù)護(hù)理提供了便利條件，有助于延續(xù)性護(hù)理的開展〔4〕。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2019年10月在海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院開展燒傷治療94例患者，將患者隨機(jī)分為常規(guī)組及研究組，每組47例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在燒傷史，且燒傷面積占全身面積的5%～20%，②患者認(rèn)知意識及溝通能力正常，能夠接受護(hù)理教育，③患者自我護(hù)理能力處于正常范圍，④患者對本次研究知情，并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者伴有嚴(yán)重意識障礙或精神類疾病，②患者伴有糖尿病、高血壓等影響治療后恢復(fù)的疾病，③患者治療期間伴有嚴(yán)重內(nèi)臟功能損傷，④患者伴有嚴(yán)重肢體功能障礙或無法使用智能手機(jī)等通信工具，⑤患者出院后無固定照顧人員。男53例，女41例；年齡21～59歲，平均(35.49±2.18)歲；燒傷面積占比5%～19%，平均(9.46±2.93)%；燒傷程度：Ⅱ度59例，Ⅲ度35例；受教育程度：初中19例，高中(中專)31例，大專及以上44例。兩組患者基礎(chǔ)資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者資料比較

1.2 研究方法

對常規(guī)組患者行常規(guī)干預(yù)，包括①出院常規(guī)指導(dǎo)，即當(dāng)患者出院時，對患者開展出院指導(dǎo)，包括告知患者自我護(hù)理方法、恢復(fù)期間注意事項(xiàng)、常見并發(fā)癥類型、并發(fā)癥處理方法等；②定期隨訪，分別于患者出院后1 w、1個月及3個月對患者開展電話隨訪工作，并要求患者在出院后3個月及6個月到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診。對研究組患者在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上行延續(xù)性自我護(hù)理教育，具體內(nèi)容包括以下方面。

1.2.1制定康復(fù)計(jì)劃 患者出院前1 d，建立患者個人檔案，內(nèi)容包括患者基本信息、燒傷原因、類型部位、程度、治療情況、病情恢復(fù)情況及其他健康問題。之后根據(jù)患者個人檔案具體情況，向患者發(fā)放健康手冊，手冊內(nèi)容包括飲食指導(dǎo)、運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練步驟、常見并發(fā)癥預(yù)防措施及康復(fù)計(jì)劃，且康復(fù)計(jì)劃由患者主治醫(yī)師、科室主任、責(zé)任護(hù)士及患者共同商討后制定，其中詳細(xì)記錄了康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)及方法。

1.2.2加強(qiáng)出院后溝通 科室護(hù)理人員建立微信群，患者出院時將患者及其主要照顧者加入該微信群，由護(hù)理人員定期在微信群中發(fā)送有關(guān)燒傷治療、自我護(hù)理等相關(guān)知識的信息，并鼓勵患者間進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，進(jìn)而促進(jìn)其自我護(hù)理知識的提高，并由護(hù)理人員對患者提出的問題進(jìn)行解答，消除患者恢復(fù)期間疑慮，同時，由科室內(nèi)成員建立燒傷公眾號并指導(dǎo)微信群內(nèi)患者關(guān)注，每周更新公眾號內(nèi)信息，通過定期上傳疾病相關(guān)新聞及護(hù)理知識，提高患者自我護(hù)理意識及護(hù)理能力。

1.2.3強(qiáng)化隨訪 包括①微信隨訪，在常規(guī)電話隨訪基礎(chǔ)上，通過微信對患者進(jìn)行出院后隨訪工作，通過詢問患者近期身體情況、燒傷部位恢復(fù)情況、康復(fù)訓(xùn)練及飲食干預(yù)實(shí)施情況及康復(fù)過程中存在的問題等內(nèi)容，了解患者自我護(hù)理能力及恢復(fù)情況，并對患者存在的問題進(jìn)行解答，同時糾正其錯誤認(rèn)知及不良行為，隨訪后將隨訪情況記錄在患者個人檔案中。隨訪頻率為，出院的第1個月，1次/w，之后根據(jù)患者恢復(fù)情況將頻率降低至2次/月或1次/月；②上門隨訪，分別于患者出院后1個月及3個月對患者開展上門隨訪工作，即針對患者微信隨訪及電話隨訪中存在的問題對患者進(jìn)行指導(dǎo)，進(jìn)一步強(qiáng)化患者認(rèn)知及自我護(hù)理能力，認(rèn)真觀察患者燒傷部位恢復(fù)情況，并對患者局部皮膚采取相應(yīng)干預(yù)措施，以幫助皮膚破損處盡快恢復(fù)，同時，要求患者按照康復(fù)計(jì)劃開展自我護(hù)理項(xiàng)目及康復(fù)運(yùn)動，護(hù)理人員當(dāng)場糾正患者存在的問題，以提高患者自我護(hù)理措施的正確程度，促進(jìn)其更快的康復(fù)。

1.2.4出院后集體宣教 選取周末或節(jié)假日，對出院后患者進(jìn)行集體培訓(xùn)，內(nèi)容包括：①通過圖片或視頻等多種方式，告知患者燒傷的主要原因、治療方法、術(shù)后常見并發(fā)癥及治療后對患者身體的不良影響，提高患者對燒傷后護(hù)理工作的重視程度；②邀請以往燒傷且恢復(fù)良好的患者進(jìn)行自我護(hù)理經(jīng)驗(yàn)傳授，使其以患者的角度分析出院后護(hù)理依從性較差的原因及整改方法、心態(tài)等。

1.3 觀察指標(biāo)

患者出院后對其開展為期6個月的隨訪，并比較其相應(yīng)指標(biāo)。

1.3.1抗瘢痕行為能力 參考李娟等〔5〕制定的自我管理能力評價(jià)量表，對患者抗瘢痕行為能力進(jìn)行評價(jià)，該量表包括遵醫(yī)囑行為、自我處理能力及心理適應(yīng)能力共3個維度，各維度評分為0～5分，總分為15分，評分越高表明患者抗瘢痕行為能力越強(qiáng)。

1.3.2瘢痕發(fā)生情況 記錄患者出院后6個月內(nèi)燒傷部位瘢痕發(fā)生率及瘢痕面積。

1.3.3生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量綜合評定表(GQOLI-74)〔6〕對患者出院時后生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，該量表包括4個評分維度，其滿分均為100分，且分?jǐn)?shù)越高表明患者生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者抗瘢痕行為能力比較

出院時，兩組患者抗瘢痕行為能力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院6個月后，研究組患者抗瘢痕行為能力評分顯著高于常規(guī)組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者抗瘢痕行為能力比較(n=47)，(分，

2.2 兩組瘢痕發(fā)生情況比較

研究組患者治療后瘢痕發(fā)生率、瘢痕面積均顯著少于常規(guī)組(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

出院時，兩組患者各維度生活質(zhì)量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院6個月后，研究組患者生活質(zhì)量評分顯著高于常規(guī)組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較(n=47)，(分，

3 討論

瘢痕增傷作為燒傷后常見并發(fā)癥，因瘢痕的長期存在，可導(dǎo)致患者肢體功能、外貌及心理發(fā)生變化，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。牛秦莉等〔7〕指出，如患者在燒傷治療后能夠獲得有效的護(hù)理干預(yù)，則可降低瘢痕發(fā)生率，但就目前而言，患者恢復(fù)期多處于居家狀態(tài)，因此缺乏專業(yè)護(hù)理幫助，是導(dǎo)致瘢痕發(fā)生的主要因素。延續(xù)性護(hù)理即在患者出院后對其繼續(xù)開展護(hù)理措施，進(jìn)而保證患者在恢復(fù)期依然能夠得到有效的護(hù)理干預(yù)，而延續(xù)性自我護(hù)理教育則是在患者出院后對患者開展健康指導(dǎo)，幫助患者養(yǎng)成良好的認(rèn)知及行為，提高患者自我護(hù)理能力，以促進(jìn)癥狀的改善〔8〕。

本次研究結(jié)果顯示，出院時，兩組患者抗瘢痕行為能力及生活質(zhì)量均無顯著差異，出院6個月后，研究組患者抗瘢痕行為能力及生活質(zhì)量評分分別均顯著高于常規(guī)組，其主要原因包括：①患者在出院時能夠得到良好的指導(dǎo)，因此其抗瘢痕能力相對較高，能夠滿足其日常需求，而隨著時間的延長，常規(guī)組患者因難以繼續(xù)得到有效的指導(dǎo)，僅能夠依靠自身經(jīng)驗(yàn)開展自我護(hù)理，因此影響了抗瘢痕行為能力〔9〕；②隨著科技的發(fā)展，微信的通信軟件的廣泛應(yīng)用為延續(xù)性自我護(hù)理教育提供了基礎(chǔ)，本次研究通過微信群、微信公眾號等線上宣教方式，有效提高了患者對燒傷后治療及疤痕產(chǎn)生等相關(guān)知識的了解程度，而通過持續(xù)發(fā)送相關(guān)信息，能夠使患者自我護(hù)理能力得到有效的延續(xù)〔10〕，因此研究組患者抗瘢痕行為能力在出院后并未明顯降低，另外，在患者出院后組織集體宣教活動，能夠使患者更為直觀的了解瘢痕產(chǎn)生及護(hù)理措施，而通過鼓勵患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，能夠進(jìn)一步促進(jìn)其抗瘢痕行為能力的提高〔11〕；③燒傷后患者生活質(zhì)量主要受燒傷部位恢復(fù)情況、瘢痕及心理狀態(tài)等因素影響，而在延續(xù)性自我護(hù)理教育模式下，護(hù)理人員通過加強(qiáng)隨訪頻率，并開展多種隨訪方式，有效提高了對患者認(rèn)知水平、行為能力的掌握程度，進(jìn)而有助于為患者提供更為有效的健康指導(dǎo)〔12-13〕，一方面能夠降低瘢痕的發(fā)生率，另一方面也有益于改善患者生活質(zhì)量。本次研究結(jié)果還顯示，研究組患者治療后瘢痕發(fā)生率、瘢痕面積均顯著少于常規(guī)組。本次研究中，兩組患者治療后瘢痕發(fā)生率均低于王康安等〔14〕研究結(jié)果，主要是由于隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，患者癥狀的改善程度及護(hù)理措施得到優(yōu)化，降低了瘢痕的發(fā)生率，同時，患者經(jīng)延續(xù)性自我護(hù)理教育，對恢復(fù)期注意事項(xiàng)、瘢痕產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素等知識的了解程度顯著提高，進(jìn)而能夠主動避免瘢痕的發(fā)生，而護(hù)理人員在患者出院后的隨訪措施〔15〕，則能夠及時糾正患者存在的不良認(rèn)知及行為，進(jìn)一步保證患者治療后的恢復(fù)情況。

綜上所述，在燒傷患者出院后對其開展延續(xù)性自我護(hù)理教育，能夠有效提高患者抗瘢痕行為能力及生活質(zhì)量，同時有助于降低患者瘢痕發(fā)生率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突