金旋 陳靜雯

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200082

卵巢癌是婦科最為致命的惡性腫瘤之一，在女性生殖道惡性腫瘤中的發(fā)病率達(dá)20%左右，在我國(guó)女性惡性腫瘤中位居第三〔1〕。卵巢癌患者早期通常無(wú)明顯特異性癥狀，大多在病變累及腹腔時(shí)出現(xiàn)相關(guān)癥狀，研究顯示〔2-3〕，約70%的患者就診時(shí)已處于中晚期。目前，手術(shù)與放化療聯(lián)合治療為卵巢癌主要治療方案，但治療后病情復(fù)發(fā)、病變轉(zhuǎn)移的問(wèn)題一直以來(lái)都得到臨床工作人員關(guān)注。但為卵巢癌患者提供綜合治療的同時(shí)，全面、規(guī)范的圍術(shù)期護(hù)理也不容忽視。研究表明，為卵巢癌患者提供中醫(yī)辨證施護(hù)對(duì)提升患者生存質(zhì)量具有積極作用。同時(shí)，隨著我國(guó)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，快速康復(fù)外科理念(fast track surgery,FTS)在我國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到越來(lái)越廣泛的發(fā)展，這一理念基于循證醫(yī)學(xué)，制定符合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期高質(zhì)量護(hù)理措施，進(jìn)而減輕手術(shù)應(yīng)激、緩解患者痛苦，實(shí)現(xiàn)促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)的目的〔4〕。本研究旨在探討圍術(shù)期中醫(yī)辨證施護(hù)與快速康復(fù)護(hù)理聯(lián)合應(yīng)用對(duì)卵巢癌術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2019年10月在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院接受手術(shù)治療且符合研究要求的卵巢癌患者92例。研究遵循倫理學(xué)原則，經(jīng)該院倫理委員會(huì)審核合格。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《卵巢惡性腫瘤診斷與治療指南》〔5〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)手術(shù)病理確診且臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期者；②原發(fā)性卵巢癌；符合手術(shù)指征；③意識(shí)清楚，不存在理解、語(yǔ)言、表達(dá)能力方面障礙；④臨床資料完整者；⑤患方知情研究，簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他臟器、系統(tǒng)嚴(yán)重障礙者；②未婚者；③伴有其他惡性腫瘤者；④同期參與其他研究項(xiàng)目者；⑤既往接受過(guò)相關(guān)系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)者。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組與觀察組，每組46例。兩組患者年齡、文化水平、婚姻狀況、病理分期等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 給予對(duì)照組常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，在術(shù)前1 d為患者與家屬提供健康知識(shí)宣教，指導(dǎo)其做好術(shù)前腸道準(zhǔn)備，禁食、禁飲時(shí)間為12 h；術(shù)后常規(guī)禁食、禁飲，待胃腸功能恢復(fù)后方可進(jìn)食流質(zhì)飲食，并根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸過(guò)渡到半流食、普食，尿管拔除時(shí)間遵醫(yī)囑進(jìn)行，通常情況下于術(shù)后24 h拔除，在術(shù)后3～4 d內(nèi)囑患者下床活動(dòng)。

1.2.2觀察組 在常規(guī)護(hù)理的同時(shí)為患者提供圍術(shù)期中醫(yī)辨證施護(hù)聯(lián)合快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1中醫(yī)辨證施護(hù) ①術(shù)前護(hù)理：根據(jù)患者證型安排病室，如將虛證、寒證患者安排在向陽(yáng)、光線充足的病房，在通風(fēng)涼爽的病房宜安排實(shí)證、熱證患者；在中醫(yī)整體觀指導(dǎo)下全面評(píng)估患者，通過(guò)望、聞、問(wèn)、切收集患者生活與飲食習(xí)慣、性格與情志特定方面的資料；了解患者的心理需求，有針對(duì)性的通過(guò)情志相勝、移情借景、情感宣泄等方式開(kāi)展心理護(hù)理，如對(duì)于情志郁結(jié)的患者，責(zé)任護(hù)士應(yīng)多與其交流溝通，引導(dǎo)其說(shuō)出內(nèi)心煩惱、疑惑。若患者存在睡眠質(zhì)量不佳、術(shù)前失眠的情況，可遵醫(yī)囑通過(guò)王不留行緩解，在耳穴心、神門(mén)、交感、皮質(zhì)下等處埋下，每日按壓3～5次，1 min/次。此外，也可選擇神門(mén)、心俞、肝俞、內(nèi)關(guān)、足三里等穴位按壓，早晚各1次，各穴位按壓時(shí)間以1 min為宜；對(duì)術(shù)前頭痛者，可通過(guò)早晚按壓太陽(yáng)、攢竹、百會(huì)等穴位1 min的方式發(fā)揮輔助緩解頭痛的作用。②術(shù)后護(hù)理：動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的疼痛程度、鎮(zhèn)痛藥的效果，基于病情辨證為其提供中醫(yī)技術(shù)緩解疼痛，如對(duì)兩側(cè)腹部進(jìn)行按摩，選取胃脘、關(guān)元、氣海等穴位為進(jìn)行艾灸之痛；對(duì)外關(guān)、合谷、行間、涌泉、足三里、三陰交等穴位每日早晚各1次行點(diǎn)穴止痛，每個(gè)穴位按壓1～2 min；通過(guò)捏拿雙側(cè)肩頸、自肩頸側(cè)提拿至風(fēng)府穴實(shí)現(xiàn)拿法止痛。③早期活動(dòng)：采用中醫(yī)技術(shù)配合快速康復(fù)干預(yù)輔助患者早期主被動(dòng)活動(dòng)，如在術(shù)后第1天行艾灸(中脘穴，關(guān)元穴)，中醫(yī)定向治療(中脘穴，關(guān)元穴)，穴位敷貼(天突穴，內(nèi)關(guān)穴，足三里穴，涌泉穴)，耳穴埋豆(大腸，小腸，十二指腸，胃，噴門(mén)，食道)，指導(dǎo)患者科學(xué)進(jìn)行盆底肌肉鍛煉，促進(jìn)自主排尿功能的恢復(fù)。④飲食指導(dǎo)：對(duì)脾虛痰濕型患者囑其少食多餐，以軟質(zhì)素菜為主，健脾祛濕，忌涼茶；濕熱蘊(yùn)毒型忌食辛辣刺激、油炸食物，清熱排毒，可多飲涼茶；氣滯血瘀型可指導(dǎo)其將熱鹽袋敷于小腹，囑其多下床輕微活動(dòng)；氣血虧虛型囑其多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)的食物以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

1.2.2.2快速康復(fù)干預(yù) ①術(shù)前準(zhǔn)備：遵循FTS理念，術(shù)前不主張進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前禁食為8 h；術(shù)前3 h喝300 ml運(yùn)動(dòng)飲料。手術(shù)麻醉時(shí)盡可能不選擇阿片類鎮(zhèn)痛藥，宜進(jìn)行吸入麻醉，以便術(shù)后較快清醒并恢復(fù)體力開(kāi)始活動(dòng)；為避免加重心臟負(fù)荷、造成水腫，妥善做好液體管理；手術(shù)室溫度控制在23～25 ℃，輸液品、輸血品盡可能經(jīng)加溫處理，借助被子、保溫毯等協(xié)助患者穩(wěn)定的體溫。②術(shù)后干預(yù)：術(shù)后密切關(guān)注引流情況，進(jìn)行定量、定性監(jiān)測(cè)，爭(zhēng)取早期拔除導(dǎo)尿管、引流管，在不影響預(yù)后的同時(shí)減輕患者心理負(fù)擔(dān)；在患者生理需要、胃腸道耐受程度情況下，遵循逐漸增量的原則為患者進(jìn)行術(shù)后飲食的指導(dǎo)，如術(shù)后完全清醒后可少量多次飲入60 ml溫水，若患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等不適癥狀，在8 h后可囑患者進(jìn)食半流質(zhì)飲食，以清淡易消化為主，24 h后可過(guò)渡到清淡普食，48 h后適當(dāng)增加攝入量。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后康復(fù)情況：記錄兩組患者的術(shù)后首次的排氣與排便時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食的時(shí)間、下床活動(dòng)的時(shí)間。②疼痛程度：借助視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估兩組患者在術(shù)后6 h、12 h、24 h、3 d、5 d五個(gè)時(shí)間觀察點(diǎn)的疼痛程度。在紙上畫(huà)一條10cm直線，直線兩端0、10分處分別注明不痛至劇痛，囑患者根據(jù)自己的實(shí)際疼痛感在直線上標(biāo)記出來(lái)，自0點(diǎn)到直線的距離即為患者疼痛情況，其中0～3分判定為輕度疼痛，患者能忍受；3～6分判定為中度疼痛，疼痛感對(duì)睡眠造成影響；6～10分判定為重度疼痛，患者無(wú)法忍受。③負(fù)性情緒：借助Zung 1965年編制的焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)〔6〕評(píng)估兩組干預(yù)前、干預(yù)后4 w的不良情緒。兩量表均包含20個(gè)條目，以4級(jí)評(píng)分法方式計(jì)分。其中SAS焦慮量表正向評(píng)分項(xiàng)1～4分和反向的評(píng)分項(xiàng)4～1分，分別有15項(xiàng)、5項(xiàng)；SDS量表正向1～4分和反向4～1分各10項(xiàng)。最終得分為相應(yīng)條目累計(jì)得分且轉(zhuǎn)化后的標(biāo)準(zhǔn)分，焦慮程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：輕度焦慮50～59分；中度焦慮60～69分；重度焦慮≥70分。抑郁程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：輕度抑郁53～62分；中度抑郁63～72分；重度抑郁≥73分。④生活質(zhì)量：借助Stewartse編制，經(jīng)李魯?shù)取?〕后期漢化處理的SF-36健康調(diào)查量表評(píng)價(jià)干預(yù)前、干預(yù)4 w后兩組的生活質(zhì)量。本研究采用該量表與健康相關(guān)生命質(zhì)量的8個(gè)維度，分別是活力(VT)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、生理功能(PF)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)、心理健康(MH)、總體健康(GH)，以三級(jí)評(píng)分法(0～2分)計(jì)分，相應(yīng)條目得分累計(jì)相加并統(tǒng)一轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分的形式為各維度最終得分，得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

與對(duì)照組比較，觀察組首次排氣與排便的時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間早，胃腸功能恢復(fù)快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛程度評(píng)分比較

觀察組在術(shù)后6 h、12 h、24 h、3 d、5 d的VAS疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后疼痛程度評(píng)分比較(分，

2.3 兩組患者負(fù)性情緒評(píng)分比較

干預(yù)前兩組SAS、SDS量表評(píng)分差異不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)4 w后，觀察組SAS、SDS量表總得分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者負(fù)性情緒評(píng)分比較(分，

2.4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前兩組SF-36生活質(zhì)量量表8維度評(píng)分差異不明顯(P>0.05)；干預(yù)后兩組評(píng)分均有所提高，觀察組評(píng)分改變較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

3 討論

卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，飲食生活習(xí)慣、遺傳、環(huán)境等因素與卵巢癌的發(fā)病具有密切聯(lián)系。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示〔8-9〕，其發(fā)病率居于子宮頸與子宮體癌之后，但致死率卻居于第一位，對(duì)女性的生命健康造成嚴(yán)重威脅。手術(shù)聯(lián)合放化療是目前臨床治療卵巢癌的主要手段。有研究表明〔10〕，面對(duì)手術(shù)患者可能出現(xiàn)焦慮、恐懼等情緒，增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，另外在手術(shù)創(chuàng)傷作用下，患者易出現(xiàn)明顯的身心應(yīng)激反應(yīng)，影響免疫功能，使得致癌因素得到加強(qiáng)。手術(shù)操作不僅會(huì)刺激腹膜，還可能牽拉腹腔臟器，術(shù)后不可避免會(huì)出現(xiàn)不同程度的失血、體液丟失，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂的情況，影響正常胃腸功能，造成術(shù)后腸鳴音減弱、下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)等問(wèn)題，對(duì)早期術(shù)后康復(fù)帶來(lái)障礙，不利于預(yù)后。近年來(lái)，伴隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，社會(huì)各界對(duì)護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理效果提出了更高的要求，如何為女性惡性腫瘤患者提供高質(zhì)量護(hù)理干預(yù)正得到越來(lái)越多人的關(guān)注。由Henrik 2001年提出的快速康復(fù)外科模式目前已逐漸運(yùn)用于肝膽與胃腸外科領(lǐng)域，該模式提倡借助最合適的麻醉方法、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期進(jìn)食與下床活動(dòng)、早期主被動(dòng)活動(dòng)促進(jìn)術(shù)后康復(fù)速度〔11〕。在中醫(yī)學(xué)中卵巢癌屬“積聚”“腸覃”等范疇，臟腑虛弱、沖任不調(diào)、肝氣郁結(jié)、飲食不節(jié)等均可造成卵巢癌，中醫(yī)特色護(hù)理以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為基礎(chǔ)，以整體觀念、辨證施治為出發(fā)點(diǎn)，圍繞患者開(kāi)展護(hù)理服務(wù)〔12〕。

有學(xué)者〔13-14〕研究發(fā)現(xiàn)，在婦科術(shù)后早期進(jìn)食對(duì)縮短胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用方面效果明顯，且并不會(huì)增加惡性、嘔吐、腹痛等胃腸道不適的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組首次排氣與排便的時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間均明顯早于對(duì)照組，表明中醫(yī)辨證施護(hù)聯(lián)合FTS護(hù)理干預(yù)能有效促進(jìn)卵巢癌病人術(shù)后康復(fù)，這一結(jié)果與周曉艷等〔15〕一致。分析原因，可能是FTS術(shù)中強(qiáng)調(diào)體溫穩(wěn)定、嚴(yán)格液體管理、盡可能少用引流管，使病人處于最佳手術(shù)狀態(tài)，術(shù)后提倡早期下床活動(dòng)、盡早拔管，發(fā)揮促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、改善血循環(huán)，降低切口、泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)，有助于術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)。比較兩組術(shù)后6 h、12 h、24 h、3 d、5 d的VAS疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分，觀察組5個(gè)時(shí)間觀察點(diǎn)評(píng)分均低于對(duì)照組。分析原因，可能是術(shù)后患者對(duì)疼痛敏感性提高，嚴(yán)重時(shí)可能對(duì)睡眠、飲食造成干擾，影響病情恢復(fù),FTS倡導(dǎo)術(shù)后盡可能止痛，在鎮(zhèn)痛泵持續(xù)自控鎮(zhèn)痛下輔助耳穴壓豆、艾灸、推拿強(qiáng)化鎮(zhèn)痛效果，提高術(shù)后耐受能力。干預(yù)前兩組患者SAS、SDS量表評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者處于輕中度焦慮、抑郁程度；干預(yù)后觀察組兩量表評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，表明中醫(yī)辨證施護(hù)特色護(hù)理結(jié)合FTS對(duì)緩解患者負(fù)性情緒作用明顯。分析原因，可能是通過(guò)辨證施護(hù)、情志干預(yù)緩解患者不良心理情緒，以“喜”勝“憂”，排解由疾病帶來(lái)的焦慮、抑郁心理，減輕術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)，為患者提供符合證型的病室，為其創(chuàng)造良好的周?chē)h(huán)境。此外，通過(guò)FTS為患者術(shù)后早期活動(dòng)、加快康復(fù)創(chuàng)造了有利條件，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信念，使其以更加穩(wěn)定的身心狀態(tài)配合治療。干預(yù)后，兩組生活質(zhì)量8維度評(píng)分均升高，觀察組評(píng)分改變較對(duì)照組明顯。分析原因，可能是中醫(yī)注重整體觀念，內(nèi)外因聯(lián)合促進(jìn)康復(fù)的主張與FTS術(shù)后早期鍛煉的觀點(diǎn)相一致，一方面循序漸進(jìn)地指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，聯(lián)合按摩、艾灸等中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)，關(guān)注患者心理狀態(tài)，予以合理的情志護(hù)理，另一方面重視圍術(shù)期病室環(huán)境，改善因疾病、治療給患者帶來(lái)的軀體、心理、社會(huì)、情感功能方面的障礙，提高生活質(zhì)量。

綜上，為卵巢癌患者提供圍術(shù)期中醫(yī)辨證施護(hù)與快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)能促進(jìn)康復(fù)速度、減輕術(shù)后疼痛、緩解不良心理狀態(tài)，有效改善生活質(zhì)量，對(duì)提升圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量具有積極意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突