張喜連 趙亞

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬湖西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，菏澤 274300

腦卒中作為臨床中十分常見的腦血管疾病之一，其發(fā)病率、致殘率和致死率都相對較高，大多患者在發(fā)病后會遺留不同程度的運(yùn)動障礙，嚴(yán)重影響患者日?；顒雍蜕钯|(zhì)量〔1〕，因此其病后康復(fù)十分重要?？祻?fù)是一個(gè)盡力減少患者功能缺陷的過程，患者的參與配合度與其康復(fù)效果和預(yù)后密切相關(guān)。孟萍等〔2〕研究指出，目標(biāo)設(shè)定的護(hù)理方案會有效改善患者的自我效能，促進(jìn)患者康復(fù)目標(biāo)的完成，臨床中目標(biāo)設(shè)定的方法很多，但在腦卒中患者康復(fù)干預(yù)中，康復(fù)目標(biāo)的設(shè)定雖然基于患者，但是在設(shè)定過程中患者和家屬參與度較低，目標(biāo)也往往不夠具體，因此對患者的積極性影響較大。SMART是一種優(yōu)化目標(biāo)設(shè)定過程的方法，由Speciac(具體的)、Measureable(可測量的)、Achievable(可實(shí)現(xiàn)的)、Relevant(相關(guān)的)和Timed(有時(shí)間性的)5個(gè)原則組成〔3〕，目前在教育領(lǐng)域和健康管理領(lǐng)域等方面應(yīng)用較多，且效果可靠。本研究針對腦卒中患者采用SMART康復(fù)目標(biāo)設(shè)定方式進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，探討其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬湖西醫(yī)院2018年6月至2019年6月收治的腦卒中患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗(yàn)組，每組60例。本研究經(jīng)該院倫理委員會審核批準(zhǔn)，研究者對患者資料保密，入選患者和家屬知曉研究的目的、意義和程序，均簽署研究同意書。兩組患者性別、年齡、病程和卒中類型等一般資料差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會主編的“2016版中國腦血管病診治指南”〔4〕，結(jié)合患者臨床癥狀，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等檢查確診為腦卒中，且為首次發(fā)病，②經(jīng)過治療，患者疾病處于穩(wěn)定期，生命體征穩(wěn)定，③年齡19～79歲，文化程度小學(xué)以上，④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)〔5-6〕：①病情進(jìn)行性發(fā)展或生命體征不穩(wěn)定，不能耐受康復(fù)訓(xùn)練，②發(fā)病前已經(jīng)存在肢體活動障礙，③合并有其他嚴(yán)重疾病，④既往有精神病史，入院后存在嚴(yán)重心理障礙，⑤涉及醫(yī)療糾紛。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。包括：①加強(qiáng)病室環(huán)境建設(shè)，溫濕度適宜，減少閑雜人員流動，為患者提供舒適的療養(yǎng)環(huán)境；②做好晨晚間護(hù)理，及時(shí)完成各項(xiàng)診療護(hù)理操作，加強(qiáng)安全管理，躁動患者遵醫(yī)囑進(jìn)行鎮(zhèn)靜，避免不良事件發(fā)生；③及時(shí)清除呼吸道分泌物，保證呼吸通暢；④加強(qiáng)用藥指導(dǎo)和藥物效果評估，注意觀察不良反應(yīng)，提高用藥安全；⑤指導(dǎo)家屬協(xié)助患者完成日常生活活動，循序漸進(jìn)進(jìn)行軀體功能鍛煉。

1.2.2試驗(yàn)組 在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)行SMART康復(fù)目標(biāo)護(hù)理干預(yù)。具體實(shí)施方案：(1)設(shè)定目標(biāo)：運(yùn)用自制問卷通過與患者和家屬訪談，問卷和訪談內(nèi)容主要包括以下問題：①具體說明你目前最希望解決的問題，如床邊行走、獨(dú)立刷牙等；②目前是否能夠獨(dú)立解決這個(gè)問題和解決這個(gè)問題需要什么樣的幫助，如輔助用具、家人和護(hù)理人員的協(xié)助等；③每次完成任務(wù)你希望用多長時(shí)間，如30 s內(nèi)從床上坐起，3 min內(nèi)完成刷牙活動等；④你希望完全達(dá)到這個(gè)目標(biāo)也能夠多長時(shí)間，如2 w，4 w等。通過訪談首先確定患者在康復(fù)期存在的問題，確定好每一項(xiàng)問題后，對其進(jìn)行重要性排序，然后選擇重要性排前三的問題作為患者的目標(biāo)活動，然后按照Bovend等〔7〕編制的“SMART康復(fù)目標(biāo)方法”的步驟對患者進(jìn)行干預(yù)。(2)指定目標(biāo)活動：根據(jù)問題重要性排序，康復(fù)師和患者共同指定一項(xiàng)目標(biāo)活動，如床邊行走、健側(cè)刷牙、自己吃飯等。(3)指定目標(biāo)支持：讓患者指定完成目標(biāo)需要的支持。包括①人的支持：如完成刷牙活動需要家屬或護(hù)理人員協(xié)助轉(zhuǎn)移牙具，完成吃飯活動需要協(xié)助切割食物等；②輔助器和其他物品的支持：如床邊或室內(nèi)行走時(shí)需要手杖、輪椅等，進(jìn)食需要特殊餐具，行走鍛煉和肢體活動需要坡道和欄桿等；③信息支持：如需要制作并在衛(wèi)生間張貼刷牙步驟圖，肢體活動鍛煉的鍛煉圖，方向或障礙物處張貼標(biāo)志進(jìn)行提醒。(4)量化目標(biāo)：①設(shè)定每次活動花費(fèi)時(shí)間，如每次從床上坐起需要的時(shí)間，每次從床邊走到門口需要的時(shí)間等；②設(shè)定每段時(shí)間活動的距離和頻率，如每分鐘行走的距離，每分鐘拿起筷子夾起食物放進(jìn)口腔的次數(shù)等。(5)指定目標(biāo)時(shí)間：指定完成每項(xiàng)小目標(biāo)需要的時(shí)間，如在干預(yù)3 d內(nèi)完成使用健側(cè)刷牙的目標(biāo)，在干預(yù)2 w內(nèi)完成自行沐浴的目標(biāo)，4 w內(nèi)完成每分鐘步行70 m的目標(biāo)等。每一項(xiàng)目標(biāo)活動都需要設(shè)定具體完成時(shí)間，然后結(jié)合重要性和時(shí)間安排進(jìn)行目標(biāo)活動的合理搭配，保證患者目前機(jī)體能夠耐受，避免在同時(shí)期段進(jìn)行較多高強(qiáng)度，短時(shí)間內(nèi)完成的目標(biāo)活動，以免對患者造成較大壓力，打擊患者康復(fù)信心。(6)目標(biāo)監(jiān)督和指導(dǎo)：每天固定時(shí)間進(jìn)病室與患者和家屬交流溝通，了解患者目前指定目標(biāo)的完成情況，如與患者共同設(shè)定2 w內(nèi)完成每分鐘步行60 m的目標(biāo)，然后在這2 w內(nèi)指導(dǎo)家屬記錄患者每日每次每分鐘步行距離，對記錄結(jié)果進(jìn)行評估，了解患者目標(biāo)活動完成進(jìn)度，對完成情況較好的患者進(jìn)行表揚(yáng)和鼓勵(lì)，對完成情況較差的患者進(jìn)行安慰，并與其進(jìn)行原因分析，找出仍然存在的干擾問題，然后提出針對性的干預(yù)措施協(xié)助患者盡量按時(shí)完成目標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

①運(yùn)動功能：應(yīng)用Fugl-Meyer運(yùn)動功能量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)〔8〕于干預(yù)前、干預(yù)4 w時(shí)和干預(yù)8 w時(shí)評估患者運(yùn)動功能的情況。FMA量表包括上肢和下肢2個(gè)部分，上肢部分有33個(gè)條目，計(jì)0～66分，下肢部分有17個(gè)條目，計(jì)0～34分，得分越高，提示患者運(yùn)動功能越好。②日常生活活動能力：采用Barthel指數(shù)(BI)〔9〕于干預(yù)前、干預(yù)4 w時(shí)和干預(yù)8 w時(shí)評估患者的日常生活活動能力。BI指數(shù)評分總得分0～100分，得分越高，提示患者日常生活活動能力越高。③生活質(zhì)量：應(yīng)用生活質(zhì)量綜合評定問卷 (GQOLI-74 )〔10〕于干預(yù)前和干預(yù)8w時(shí)對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評估，該量表包括軀體功能、心理功能、社會功能和物質(zhì)生活4個(gè)維度，共74個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)1～5分，得分越高提示患者生活質(zhì)量越好。研究者在參與研究前需準(zhǔn)確掌握各個(gè)量表的評估方式和注意事項(xiàng)，評估前向患者講解評估目的，需要患者填寫的量表護(hù)士用統(tǒng)一性語言向其解釋內(nèi)容和填寫方式，指導(dǎo)患者客觀真實(shí)作答。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者運(yùn)動功能評分比較

干預(yù)前兩組患者運(yùn)動功能評分差異不顯著；試驗(yàn)組患者干預(yù)4 w和干預(yù)8 w后的運(yùn)動功能評分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者運(yùn)動功能評分比較

2.2 兩組患者日常生活活動能力比較

干預(yù)前兩組患者日常生活活動能力評分差異不顯著；試驗(yàn)組患者干預(yù)4 w和8 w后的日常生活活動能力評分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者日常生活活動能力評分比較

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前兩組患者生活質(zhì)量評分差異不顯著；試驗(yàn)組患者干預(yù)8 w后的生活質(zhì)量評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

3 討論

腦卒中患者的病后康復(fù)是一個(gè)長期且需要患者高度配合的過程，其康復(fù)效果受多種因素的影響，其中患者的積極性和認(rèn)知度是其重要的影響因素之一。大多腦卒中患者對康復(fù)知識的了解程度不夠充分，其認(rèn)知度和積極性都有待提高。研究發(fā)現(xiàn)，提高腦卒中患者在康復(fù)計(jì)劃指定和實(shí)施中的參與程度，以患者為中心，設(shè)定切實(shí)可行的具體的康復(fù)目標(biāo)，并對其進(jìn)行有效的引導(dǎo)，可有效提高患者的康復(fù)積極性，促進(jìn)其康復(fù)效果的改善〔11〕。本研究將SMART原則應(yīng)用于腦卒中患者的康復(fù)中，結(jié)果證實(shí)，該方式對患者康復(fù)效果有顯著的改善作用。

3.1 SMART康復(fù)目標(biāo)對腦卒中患者運(yùn)動功能的影響

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者干預(yù)4 w和干預(yù)8 w后的運(yùn)動功能評分均明顯高于對照組，表明SMART目標(biāo)設(shè)定會有效提高腦卒中患者的運(yùn)動功能。李明等〔12〕研究指出，腦卒中患者病后的運(yùn)動訓(xùn)練能夠促進(jìn)神經(jīng)環(huán)路的再生，減輕偏癱癥狀。本研究通過應(yīng)用SMART原則，提高患者目標(biāo)設(shè)定的參與度，對康復(fù)流程的了解度，患者有更加明確的方向和和動機(jī)去參與康復(fù)護(hù)理，不斷提高目標(biāo)設(shè)定，從而不停滯的進(jìn)行康復(fù)鍛煉，進(jìn)而促進(jìn)其功能水平的提高。此外，腦卒中患者運(yùn)動功能的鍛煉需要有專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)，運(yùn)動強(qiáng)度過大和過輕都會造成不良影響，在SMART原則指導(dǎo)下，患者和康復(fù)師的交流互動更多，康復(fù)師對患者的運(yùn)動狀況更加了解，因此患者更容易獲得專業(yè)的，適合自己的康復(fù)指導(dǎo)，更有利于提高運(yùn)動功能。

3.2 SMART康復(fù)目標(biāo)對腦卒中患者日常生活能力的影響

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者干預(yù)4w和干預(yù)8w后的日常生活活動能力評分均明顯高于對照組，這與孫良文等〔13〕相關(guān)研究結(jié)果基本一致，表明SMART目標(biāo)設(shè)定會有效提高腦卒中患者的日常生活能力。這主要是因?yàn)镾MART原則首先在目標(biāo)設(shè)定過程中充分考慮了患者的問題和愿望，支持患者表達(dá)目標(biāo)，保證該目標(biāo)與日常生活能力相關(guān)，同時(shí)保證目標(biāo)可達(dá)到，然后將康復(fù)目標(biāo)進(jìn)行了量化和精細(xì)化，讓目標(biāo)更加形象、具體，患者更容易明白、接受，進(jìn)一步引導(dǎo)患者努力完成目標(biāo)，循序漸進(jìn)，促進(jìn)目標(biāo)的不斷實(shí)現(xiàn)，進(jìn)而逐步提高日常生活的獨(dú)立性，改善其日常生活能力。鄒朝君等〔14〕研究也指出，通過為腦卒中患者指定詳細(xì)的日常生活活動能力護(hù)理計(jì)劃病指導(dǎo)實(shí)行，患者生活能力的提升度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于沒有針對性干預(yù)的病例。

3.3 SMART康復(fù)目標(biāo)對腦卒中患者生活質(zhì)量的影響

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者干預(yù)8 w后的生活質(zhì)量評分均明顯高于對照組。這主要得益于SMART促進(jìn)了患者運(yùn)動功能和日常生活能力的改善，使得患者逐漸減輕疾病對生活的影響，促進(jìn)患者生活能力的提高和社會功的改善，進(jìn)而促進(jìn)其生活質(zhì)量改善。容根南等〔15〕研究也指出，腦卒中患者由于后遺癥的影響，若不能得到有效改善，其生理、心理和社會功能都會受到嚴(yán)重影響，通過進(jìn)行有效的康復(fù)干預(yù)來逐步提高其運(yùn)動功能和生活能力，能夠使得其不良影響得到有效緩解。

綜上所述，運(yùn)用SMART康復(fù)目標(biāo)對腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理干預(yù)，可有效提高患者的運(yùn)動功能和日常生活活動能力，改善其生活質(zhì)量，該模式值得臨床推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突