王改存

南陽市中心醫(yī)院感染ICU 473000

肝內(nèi)膽管結(jié)石是常見的膽石癥之一，是結(jié)石在左右肝管匯合部以上各分枝膽管內(nèi)存在導(dǎo)致膽汁無法排出引起的一種疾病，臨床主要表現(xiàn)為黃疸、上腹部疼痛等癥狀。肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并有肝外膽管結(jié)石，導(dǎo)致繼發(fā)性的膽管狹窄，容易引起感染，而且由于結(jié)石無法自行排出，因此病情往往較為危重，可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，是良性膽道疾病死亡的重要原因之一。目前肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療以手術(shù)為主〔1-2〕，其中肝切除術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要術(shù)式之一，雖然治療療效較為滿意，但是由于此術(shù)式創(chuàng)傷性較大，而且仍然有術(shù)后結(jié)石殘留、結(jié)石容易復(fù)發(fā)、術(shù)后容易發(fā)生感染性并發(fā)癥等缺點(diǎn)，患者一旦發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，不僅會(huì)影響病情康復(fù)時(shí)間，還會(huì)增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床研究顯示〔3〕，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)18.50%，感染性并發(fā)癥的發(fā)生已經(jīng)成為影響患者預(yù)后的主要因素之一。為此，本研究對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行肝切除術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性因素進(jìn)行了回顧性分析，并且提出相應(yīng)的預(yù)防措施，為肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的術(shù)后感染性并發(fā)癥的臨床防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年1月至2018年10月在南陽市中心醫(yī)院內(nèi)行肝切除術(shù)治療的112例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前經(jīng)過超聲、磁共振等檢查診斷為肝內(nèi)膽管結(jié)石，術(shù)后均確診，行肝切除術(shù)治療(半肝切除、不規(guī)則肝切除、肝葉切除、肝段切除等)，②患者臨床資料完整，③術(shù)前未合并感染性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，②合并惡性腫瘤，③妊娠期及哺乳期婦女。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

由專人對(duì)患者臨床資料及病歷進(jìn)行查閱整理，收集患者性別、年齡、合并癥、手術(shù)方式、肝切除范圍、肝內(nèi)膽管結(jié)石具體部位及肝膽系統(tǒng)損傷情況、手術(shù)具體情況、術(shù)前各項(xiàng)生化檢測(cè)結(jié)果、術(shù)后有無發(fā)生感染性并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥的發(fā)生部位等資料，在調(diào)查資料前對(duì)研究者進(jìn)行專門培訓(xùn)，之后集中整理相關(guān)資料。

1.3 感染性并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)美國疾控預(yù)防中心的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷〔4〕：術(shù)后30 d內(nèi)與手術(shù)切口相關(guān)部位出現(xiàn)感染或切口外的其他部位(如腹腔或肝周)或出現(xiàn)感染，或患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸道、腸道等其他遠(yuǎn)處部位感染，患者有感染的臨床表現(xiàn)及病原菌檢測(cè)陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料分析

112例患者其中男47例，女65例；年齡35～78歲，平均(58.15±16.41)歲；病史：高血壓史24例，糖尿病史11例，既往有膽道手術(shù)史者40例，合并有膽汁性肝硬化17例，其中結(jié)石位于左側(cè)肝內(nèi)膽管62例、結(jié)石位于右側(cè)肝內(nèi)膽管14例、結(jié)石位于雙側(cè)肝內(nèi)膽管36例，合并膽總管結(jié)石47例，其中行腹腔鏡手術(shù)者43例、行傳統(tǒng)開腹手術(shù)69例，肝切除范圍76例<3個(gè)肝段、36例≥3 個(gè)肝段，63例行規(guī)則性肝切除、49例行非規(guī)則性肝切除，有31例行合并膽腸吻合術(shù)，術(shù)后有19例有結(jié)石殘留。

2.2 術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生情況

16例患者術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥，感染率為14.28%，其中6例切口感染、3例腹腔感染、3例肺部感染、2例切口感染合并腹腔感染、2例肺部感染合并腹腔感染。

2.3 術(shù)后感染性并發(fā)癥患者與無感染性并發(fā)癥患者臨床特征比較

感染與無感染患者性別、高血壓史、既往膽道手術(shù)史、結(jié)石部位、合并膽總管結(jié)石、手術(shù)方式、肝切除類型、結(jié)石殘留等因素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，感染患者合并糖尿病史、合并有膽汁性肝硬化、肝切除范圍≥3 個(gè)肝段、合并膽腸吻合術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高于無感染患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 術(shù)后感染性并發(fā)癥患者與無感染性并發(fā)癥患者臨床特征分布率比較〔n(%)〕

2.4 術(shù)后感染性并發(fā)癥患者與無感染性并發(fā)癥患者術(shù)前生化檢測(cè)指標(biāo)比較

感染與無感染患者術(shù)前谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)與天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，白蛋白水平感染患者低于無感染患者，總膽紅素(Tbil)水平高于無感染患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 術(shù)后感染性并發(fā)癥患者與無感染性并發(fā)癥患者術(shù)前生化檢測(cè)指標(biāo)比較

2.5 患者術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析

合并糖尿病史、合并膽汁性肝硬化、膽腸吻合術(shù)、白蛋白水平低是引起患者術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表3 患者術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽石癥的一種類型，大多含有膽固醇的膽紅素鈣，在不同地區(qū)和人群之間肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率有很大差異，東南亞地區(qū)發(fā)病率相對(duì)高于西方國家〔5-7〕，農(nóng)村發(fā)病率相對(duì)高于城市，在我國肝內(nèi)膽管結(jié)石患者仍然較多〔8〕。目前，對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療有藥物治療、內(nèi)鏡手術(shù)、體外碎石、手術(shù)等方法，其中內(nèi)鏡和手術(shù)仍然是主要的治療方法〔1,2,8〕。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石有一定的節(jié)段性分布特點(diǎn)，因此通過切除肝葉或者肝段即可達(dá)到徹底清除病灶的目的，通過行肝切除術(shù)治療后患者結(jié)石的殘留率、復(fù)發(fā)率及后期死亡率均低于其他方法治療的患者，雖然肝切除術(shù)有一定優(yōu)勢(shì)，但是此術(shù)式相對(duì)創(chuàng)傷性較大，患者術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥〔9-12〕，尤其術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。

有報(bào)道顯示〔13-14〕，行肝切除術(shù)后感染性發(fā)生率較高，患者不僅容易發(fā)生切口感染等手術(shù)相關(guān)部位感染，還容易發(fā)生肺部感染、尿道感染等遠(yuǎn)處部位感染。臨床研究顯示〔13-15〕，糖尿病、術(shù)前白蛋白水平低、術(shù)中出血量多等均是引起肝切除術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生的高危因素。本研究結(jié)果顯示，肝內(nèi)膽管結(jié)石行肝切除術(shù)的患者合并糖尿病史、合并膽汁性肝硬化、膽腸吻合術(shù)、術(shù)前白蛋白水平低是引起患者術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因，糖尿病患者高血糖為細(xì)菌感染提供了良好的條件，因此術(shù)后容易發(fā)生切口感染等。合并膽汁性肝硬化的患者更容易發(fā)生感染性并發(fā)癥，主要是膽汁性肝硬化患者 術(shù)前多合并有低蛋白血癥、免疫功能低下等，此外，還容易合并有膽瘺、膽道出血等其他復(fù)雜病癥，因此可能肝損傷更嚴(yán)重，容易術(shù)后發(fā)生感染。此外，膽腸吻合術(shù)是肝切除術(shù)，其是為了利于膽汁排出而建立的人工通道，但是膽腸吻合術(shù)會(huì)對(duì)腸道的連續(xù)性形成破壞，對(duì)腸道內(nèi)的正常菌群形成干擾，因此術(shù)后可能容易發(fā)生手術(shù)周圍或腸道感染性并發(fā)癥。血清白蛋白能直接反映肝臟的儲(chǔ)備能力，白蛋白也參與了機(jī)體的免疫功能，如術(shù)前血清白蛋白下降，往往提示患者機(jī)體免疫功能的低下及肝臟儲(chǔ)備能力下降，因此是感染高危人群。

綜上所述，肝內(nèi)膽管結(jié)石行肝切除術(shù)患者合并糖尿病史、合并膽汁性肝硬化、膽腸吻合術(shù)、術(shù)前白蛋白水平低下等因素是引起患者術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此應(yīng)在圍術(shù)期改善及控制這些不利因素，以降低術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，筆者認(rèn)為可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)：①完善患者術(shù)前檢查。術(shù)前要進(jìn)行常規(guī)生化檢查等，全面了解患者的身體狀況及有無合并其他疾病，了解手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性。②對(duì)患者發(fā)生術(shù)后感染性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估。查詢相關(guān)文獻(xiàn)，了解此類手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，評(píng)估患者發(fā)生術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)性。③對(duì)有發(fā)生感染性并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行積極干預(yù)。合并糖尿病患者在圍術(shù)期要控制血糖水平在正常范圍內(nèi)；對(duì)合并膽汁性肝硬化患者要盡可能治療使其身體恢復(fù)，如非完全必要術(shù)中也可考慮不進(jìn)行膽腸吻合術(shù)，如術(shù)前合并有白蛋白水平低下，要糾正后再進(jìn)行手術(shù)。④做好圍術(shù)期護(hù)理。由于此類病情患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間相對(duì)較長，而且患者相對(duì)年齡較大，術(shù)后臥床時(shí)間較長，因此圍術(shù)期要注意做好各項(xiàng)護(hù)理工作，如術(shù)前鍛煉呼吸功能、禁煙、術(shù)后早下床等，以減少肺部感染、尿道感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突