王靜

煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院心血管內(nèi)一科 264001

“嚴(yán)格執(zhí)行特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通”—這是中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)在患者十大安全目標(biāo)中的具體要求，國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員(JCAHO)直接把溝通失誤視作哨兵事件，且交接班是核心監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一〔1-2〕，明確了“促進(jìn)溝通效率，保障患者安全”的具體目標(biāo)。有研究認(rèn)為，護(hù)士交接班溝通不暢是引發(fā)不良事件的核心因素〔3〕。美國(guó)健康研究和品質(zhì)管理中心針對(duì)此開(kāi)展的一項(xiàng)調(diào)查研究結(jié)果顯示，50%的醫(yī)生和護(hù)士都存在由于交接班時(shí)將患者信息遺漏而引發(fā)疏忽的過(guò)往經(jīng)歷〔4〕，交班是否全面、完整，直接影響護(hù)理工作的連續(xù)性、和其他醫(yī)療團(tuán)隊(duì)溝通的有效性，甚至直接影響患者的生命健康安全。交班幫助接班護(hù)士在短時(shí)間內(nèi)掌握患者信息、明確護(hù)理側(cè)重點(diǎn)，從而降低遺漏與錯(cuò)誤發(fā)生率。急診科醫(yī)務(wù)人員每天都需要接診許多急危重癥患者，急診科也是容易增加安全隱患、造成醫(yī)療事故的重要窗口〔5〕。急診患者的病情復(fù)雜、變化快，雖然停留時(shí)間短，但檢查與處置類別多且雜，護(hù)士能夠精準(zhǔn)傳遞患者信息至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

通過(guò)便利抽樣法抽取2018年4月至2019年4月在煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院急診科工作的24名護(hù)士。女21名，男3名；平均年齡(27.53±4.13)歲；13名本科，11名大專學(xué)歷；3名主管護(hù)師，7名護(hù)師，14名護(hù)士；5名<3年工作經(jīng)驗(yàn)，10名3～5年工作經(jīng)驗(yàn)，9名>5年工作經(jīng)驗(yàn)。

1.2 研究方法

1.2.1實(shí)施前 2018年4～9月急診科采取常規(guī)護(hù)士交班模式，即在交班時(shí)采用口頭告知的方式將患者信息、疾病信息告知接班護(hù)士。2018年10月至2019年4月科室實(shí)施介紹-現(xiàn)狀-背景-評(píng)估-建議(ISBAR)結(jié)構(gòu)化溝通模式，內(nèi)容如下。

1.2.2構(gòu)建ISBAR結(jié)構(gòu)化溝通模式 立足于急診科實(shí)際特征以及護(hù)士交接班關(guān)注的側(cè)重點(diǎn)〔6〕，邀請(qǐng)接受過(guò)ISBAR結(jié)構(gòu)化溝通系統(tǒng)培訓(xùn)的護(hù)理專家進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)與完善該模式，護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)以及急診科護(hù)士共同探討，構(gòu)建急診交接報(bào)告模式。具體包括身份信息：患者的姓名、床號(hào)、年齡等內(nèi)容；背景：患者的過(guò)往病史、過(guò)敏史；情境：患者的主訴、現(xiàn)況、住院經(jīng)過(guò)、病情變化、飲食、處理方法和實(shí)際成效；評(píng)估：患者的管道、出入量、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、家庭支持、皮膚傷口以及安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等；建議：護(hù)理側(cè)重點(diǎn)、護(hù)理建議等。

1.2.3方案實(shí)施 成立培訓(xùn)小組，利用場(chǎng)景演練、專題培訓(xùn)等多種方法對(duì)急診科護(hù)士開(kāi)展有效的宣傳教育與培訓(xùn)，邀請(qǐng)接受過(guò)ISBAR系統(tǒng)培訓(xùn)及訓(xùn)練的護(hù)理專家詳細(xì)解讀方案，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。由于護(hù)士輪班具有特殊性，因此要在一定時(shí)間內(nèi)重復(fù)開(kāi)展培訓(xùn)活動(dòng)，保證每名急診護(hù)士都能參加，通過(guò)宣傳手冊(cè)、海報(bào)等方式開(kāi)展訓(xùn)練和推廣活動(dòng)，確保每名護(hù)士充分掌握ISABR溝通模式相關(guān)知識(shí)。根據(jù)臨床治療護(hù)理和反饋結(jié)果，研究者積極訪談、溝通，從而找到實(shí)施過(guò)程中暴露出的諸多問(wèn)題，并制定行之有效的對(duì)策。

1.2.3.1理論知識(shí)培訓(xùn) 培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋ISBAR溝通模式基本理論知識(shí)、產(chǎn)生的背景、意義、優(yōu)勢(shì)和應(yīng)用技巧、深度解讀“患者十大安全指標(biāo)”〔7〕，如何利用ISBAR結(jié)構(gòu)化溝通模式打造護(hù)理安全文化等知識(shí)。

1.2.3.2ISBAR結(jié)構(gòu)化溝通模式訓(xùn)練和推廣 通過(guò)工作坊模式培訓(xùn)護(hù)士，具體訓(xùn)練內(nèi)容包括：溝通技巧、ISBAR緊急呼救技能、班次交接流程、轉(zhuǎn)科交接流程以及實(shí)戰(zhàn)演練等。利用溝通交流、宣傳手冊(cè)等方式完善ISBAR溝通模式內(nèi)容，提高應(yīng)用效果，從而讓ISBAR溝通模式對(duì)護(hù)士日常工作產(chǎn)生潛移默化的影響。

1.3 研究工具

1.3.1常規(guī)資料 研究人員查閱大量文獻(xiàn)，自行制定常規(guī)資料調(diào)查表，具體調(diào)查內(nèi)容涉及研究對(duì)象的職稱、文化程度以及工作經(jīng)驗(yàn)等。

1.3.2護(hù)士交班滿意度問(wèn)卷(漢化版) 由林燕平團(tuán)隊(duì)對(duì)護(hù)士交班評(píng)估量表(NASR)(Sand-Jecklin團(tuán)隊(duì)編定)〔8〕漢化后產(chǎn)生，共有5大維度，即提供患者需要的信息；有效和高效交班；增加護(hù)士合作、責(zé)任與監(jiān)督；確?；颊甙踩?；促進(jìn)患者參與。共計(jì)17個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從完全不同意到完全同意分別賦予1～5分，滿分為85分，最終分?jǐn)?shù)與急診科床邊交接班滿意度成正比。問(wèn)卷的重測(cè)信度是0.804，Cronbach α系數(shù)為0.841。

1.3.3交接班質(zhì)量評(píng)價(jià)表 該量表由Leora團(tuán)隊(duì)〔9〕編定，主要用來(lái)評(píng)估醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員交接班工作質(zhì)量。該表有兩個(gè)維度，即評(píng)價(jià)交班人員、評(píng)價(jià)接班人員。其中，評(píng)價(jià)交班人員有7個(gè)條目，即總體交班能力、交班環(huán)境、交班內(nèi)容、溝通技巧、組織效率、人文關(guān)懷以及臨床判斷；評(píng)價(jià)接班人員有6個(gè)條目，即總體交班能力、交班環(huán)境、溝通技巧、組織效率、人文關(guān)懷以及臨床判斷。從十分不滿意到十分滿意為1～9分，7～9分為十分滿意，4～6分為滿意，1～3分為不滿意，最終分?jǐn)?shù)與交接班質(zhì)量成正比。除環(huán)境這一條目以外，其余條目的Spearman相關(guān)系數(shù)在0.79～0.93之間，內(nèi)部一致性Cronbach α系數(shù)為0.96。

1.3.4數(shù)據(jù)收集法 在實(shí)施ISBAR結(jié)構(gòu)化溝通模式培訓(xùn)前后，研究者及時(shí)收集相關(guān)臨床信息數(shù)據(jù)，接班結(jié)束后，接班人員要針對(duì)交班人員的交班質(zhì)量、滿意度開(kāi)展客觀評(píng)價(jià)；結(jié)束交班后，交班人員要針對(duì)接班人員的接班質(zhì)量、滿意度開(kāi)展客觀評(píng)價(jià)。與此同時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)要客觀評(píng)價(jià)交接班雙方的交接班質(zhì)量、滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 方案實(shí)施前后急診護(hù)士滿意度比較

實(shí)施后提供患者所需信息維度中，掌握患者護(hù)理計(jì)劃、感覺(jué)全面掌握患者情況、突出專科性這3個(gè)小條目在方案實(shí)施后的分?jǐn)?shù)均高于實(shí)施前(P<0.05)；增加護(hù)士合作、責(zé)任與監(jiān)督維度中，交班中團(tuán)隊(duì)協(xié)作情況很好、在合理時(shí)間內(nèi)完成交班這2個(gè)小條目在方案實(shí)施后的分?jǐn)?shù)均高于實(shí)施前，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；有效和高效交班、確?；颊甙踩珒蓚€(gè)維度共4個(gè)條目方案實(shí)施后分?jǐn)?shù)較實(shí)施前高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 方案實(shí)施前后護(hù)士滿意度比較(n=24)，(分，

2.2 方案實(shí)施前后急診科護(hù)士交接班質(zhì)量比較

實(shí)施方案后，急診科護(hù)士交接班質(zhì)量總體分?jǐn)?shù)、組織效率、人文關(guān)懷、臨床判斷、溝通技巧評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)均高于方案實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2～3。

表2 方案實(shí)施前后接班質(zhì)量比較(n=24)，(分，

表3 方案實(shí)施前后交班質(zhì)量與水平比較(n=24)，(分，

3 討論

評(píng)判性思維具體指護(hù)士通過(guò)辯證性思維模式來(lái)系統(tǒng)評(píng)估、分析患者的病情，有利于保證判斷的準(zhǔn)確性，并制定行之有效的護(hù)理對(duì)策，最終提升臨床護(hù)理質(zhì)量〔10〕?，F(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)大部分護(hù)理院校教學(xué)過(guò)程中，仍然采用“灌輸式”理論教學(xué)模式，難以有效培養(yǎng)學(xué)生的評(píng)判性思維能力，導(dǎo)致學(xué)生畢業(yè)從事臨床護(hù)理工作時(shí)，難以獨(dú)立思考，工作依賴性較強(qiáng)〔11-12〕。ISBAR結(jié)構(gòu)化溝通模式的實(shí)施，讓護(hù)士在護(hù)理交接班期間，能夠積極收集患者信息，科學(xué)預(yù)見(jiàn)患者病情發(fā)展情況〔13〕。

有研究顯示，部分年輕護(hù)士在帶教教師的課堂講解、見(jiàn)習(xí)過(guò)程中獲取護(hù)理交接班知識(shí)，但尚未全面掌握具體交接班內(nèi)容，這些是需要在臨床實(shí)踐中獲得、積累的知識(shí)，但這個(gè)過(guò)程也極易引發(fā)各種不良事件，因此，年輕護(hù)士，尤其是資歷淺的護(hù)士是引發(fā)臨床事故的主要人群，但護(hù)理交接班工作不到位是導(dǎo)致不良事件的核心因素之一〔14-15〕。

ISBAR結(jié)構(gòu)化溝通模式的實(shí)施，有效規(guī)范了護(hù)士交接班內(nèi)容，增強(qiáng)護(hù)士積極觀察的意識(shí)，改變傳統(tǒng)護(hù)士被執(zhí)行的思維定式，培養(yǎng)護(hù)士獨(dú)立思考、分析和解決問(wèn)題的能力，進(jìn)而讓護(hù)士能夠全面、系統(tǒng)掌握患者病情信息，并明確護(hù)理手段，提高護(hù)士交接班工作的針對(duì)性，最終確保為患者提供安全、無(wú)縫隙的護(hù)理服務(wù)〔16-17〕。

現(xiàn)階段，我國(guó)社會(huì)對(duì)醫(yī)療急診服務(wù)的期望值遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了醫(yī)院急診能力〔18〕，大部分醫(yī)院急診科都存在風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)大、搶救任務(wù)艱巨、醫(yī)護(hù)人員不足等問(wèn)題，但急診患者病情危重、復(fù)雜且病情變化快，需要做各種檢查、治療，護(hù)理信息量巨大，需要護(hù)士在短時(shí)間內(nèi)做好交接班工作，極易造成溝通障礙，極易導(dǎo)致護(hù)士交接班內(nèi)容遺漏、信息傳遞有誤等問(wèn)題，降低治療的及時(shí)性、有效性，進(jìn)而對(duì)護(hù)理工作的安全、連續(xù)性產(chǎn)生較大的負(fù)面影響〔19-20〕。

本研究結(jié)果顯示，ISBAR結(jié)構(gòu)化溝通模式的實(shí)施能提升急診科護(hù)士之間溝通有效性，引導(dǎo)年輕、資歷尚淺的護(hù)士高度重視掌握患者信息的重要性，這種溝通模式需要護(hù)士在交接班之前能夠全面、系統(tǒng)的梳理患者病情資料，基于ISBAR溝通模式歸納總結(jié)患者的主要問(wèn)題，并以標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、結(jié)構(gòu)化的方式呈現(xiàn)交接班內(nèi)容，從而在很大程度上防止發(fā)生患者信息遺漏問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)有效溝通〔21〕。交接班護(hù)士明確自身職責(zé)，避免因?yàn)榻唤硬怀浞侄鴮?dǎo)致出現(xiàn)互相推諉問(wèn)題，從而將護(hù)理交接班制度落實(shí)到位。

急診科接待的患者病情危重、復(fù)雜且變化非常快，患者待在急診科的時(shí)間很短，患者更新快，且需要檢查、處置的事項(xiàng)非常多，護(hù)士對(duì)患者病情掌握、信息傳遞的全面、準(zhǔn)確與否直接影響患者治療質(zhì)量。ISBAR溝通模式的實(shí)施，有利于提升醫(yī)生與護(hù)士之間溝通的規(guī)范性、有效性，確保能夠及時(shí)、有效的傳遞患者病情信息，能有效鍛煉護(hù)士的評(píng)判性思維能力〔22〕。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突