焦逢春

西平縣人民醫(yī)院新生兒科 (河南 駐馬店 463900)

甲基丙二酸血癥(methylmalonic acidemia，MMA)是我國(guó)最常見(jiàn)的有機(jī)酸代謝病，由于各種原因?qū)е录谆］o酶A變位酶或其輔酶腺苷鈷胺(維生素B12)代謝缺陷，使L-甲基丙二酸CoA在線粒體不能轉(zhuǎn)變?yōu)殓晁岫罘e，繼之水解為甲基丙二酸，使有機(jī)酸在體內(nèi)蓄積，從而導(dǎo)致一系列有機(jī)酸中毒癥狀[1]。臨床易和新生兒呼吸窘迫綜合征、敗血癥、低血糖、新生兒肺炎、中樞感染、新生兒缺血缺氧性腦病等疾病混淆，導(dǎo)致誤診。部分重癥病人病情進(jìn)展迅速，很快死亡，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生，或因診斷治療不及時(shí)而遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。本文就我科診斷的4例新生兒甲基丙二酸血癥進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年1月至2020年12月我科收治甲基丙二酸血癥4例，其中男3例，女1例。無(wú)窒息史，無(wú)吸入史，無(wú)感染性疾病。入院常規(guī)進(jìn)行血?dú)夥治?、血氨、血糖、血常?guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心肌酶、血培養(yǎng)、胸片、頭顱MRI等檢查。同時(shí)進(jìn)行血液、尿液的氣相色譜/質(zhì)譜串聯(lián)分析(GC-MS)。

1.2 診斷方法氣相色譜質(zhì)譜串聯(lián)分析(GC-MS)尿有機(jī)酸明顯升高，血液氨基酸丙二酸酰基肉堿升高，診斷為MMA。

2 結(jié)果

4例中男3例，女1例，發(fā)病情況見(jiàn)表1。MMA輔助檢查結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 4例MMA發(fā)病情況

表2 4例MMA輔助檢查結(jié)果

續(xù)表2

3 討論

MMA是我國(guó)先天性有機(jī)酸代謝疾病中最常見(jiàn)的一種。MMA屬于單基因遺傳病，目前至少發(fā)現(xiàn)有10中致病基因，除HCFC1 為X連鎖遺傳外，其他均為常染色體遺傳[2]。發(fā)病原因是甲基丙二酰輔酶變位酶(methylmalonyl-CoA mutase，MCM)活性低下或其輔酶鈷胺素(維生素B12)代謝缺陷所引起，發(fā)病率約為1/50000～1/100000，根據(jù)MCM的缺陷，分為完全缺陷(mut0)和部分缺陷(mut-)。鈷胺素代謝障礙包括Cb1A、Cb1B、Cb1C、Cb1D、Cb1F。尿GC/MS分析和血MS/MS分析是確診MMA首選診斷方法?；蚍中图巴蛔兎治鍪谴_診MMA最可靠依據(jù)，且可以進(jìn)行產(chǎn)前診斷、再生育指導(dǎo)[3]。

胎兒時(shí)期因母親的“胎盤屏障”功能，胎兒期的代謝產(chǎn)物可通過(guò)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)清除。分娩后胎盤屏障功能消失，隨著喂養(yǎng)、感染、脫水等外界因素的影響，有機(jī)酸代謝產(chǎn)物逐漸堆積，導(dǎo)致病人發(fā)病。新生兒期發(fā)病者多為酶缺陷嚴(yán)重的mut0型。多在生后一周發(fā)病，病情進(jìn)展快，死亡率高，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。本研究病例多表現(xiàn)為呼吸增快、難以糾正的酸中毒、高乳酸血癥、反應(yīng)低下，容易誤診為新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒肺炎、敗血癥等疾病。近年來(lái)，隨著診斷技術(shù)，新生兒篩查項(xiàng)目、遺傳代謝病篩查、尿GC/MS分析和血MS/MS分析技術(shù)的推廣、基因診斷技術(shù)的進(jìn)步，本病診斷率明顯上升。本病表現(xiàn)類型多樣，可損傷多個(gè)臟器，甚至部分病例可在兒童期或成年期發(fā)病。根據(jù)劉怡等[4]報(bào)道，此病可表現(xiàn)為智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后、抽搐、喂養(yǎng)困難、呼吸困難、驚厥、嘔吐，部分病例在死亡后診斷?？梢蚝喜⒀合到y(tǒng)異常，如貧血、溶血尿毒綜合征，肺動(dòng)脈高壓、腎功能不全、肌張力低下等，導(dǎo)致本病的漏診率、誤診率較高。早發(fā)現(xiàn)，早診斷是指導(dǎo)治療、改善預(yù)后的關(guān)鍵，因此對(duì)于新生兒期出現(xiàn)難以糾正的酸中毒、不明原因肺炎、呼吸困難、生長(zhǎng)發(fā)育落后的病人，應(yīng)及早進(jìn)行相關(guān)檢查，早期發(fā)現(xiàn)本病。既往有死胎、死產(chǎn)、自然流產(chǎn)的孕婦可進(jìn)行基因分型發(fā)現(xiàn)致病基因攜帶者，指導(dǎo)妊娠，減少遺傳代謝病患兒的出生。

治療主要是減少甲基丙二酸及其旁路代謝產(chǎn)物的生成，加速清除代謝產(chǎn)物。急性期主要是補(bǔ)液、糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂、特殊配方奶粉喂養(yǎng)、供給充足的熱量、避免靜脈滴注氨基酸。左旋肉堿可以加速代謝產(chǎn)物的排出，維生素B12肌注對(duì)VitB12依賴型有效。后期定期的復(fù)查、隨訪、指導(dǎo)喂養(yǎng)，盡早康復(fù)訓(xùn)練，則可有效改善存活患兒的預(yù)后。

綜上所述，新生兒甲基丙二酸血癥起病兇險(xiǎn)，臨床缺乏特異性表現(xiàn)，死亡率高，預(yù)后差。臨床醫(yī)師要提高對(duì)遺傳代謝病的認(rèn)知程度，早發(fā)現(xiàn)、早治療、特殊配方奶粉喂養(yǎng)，可有效提高本病的救治成功率。