湯 聰 姜 晨 李大可

南京醫(yī)科大學附屬婦產醫(yī)院婦科 (江蘇 南京 210004)

卵巢腫瘤是女性常見的生殖系統(tǒng)腫瘤，具有較高的發(fā)病率?，F(xiàn)階段流行病學調查顯示，約有70%以上腫瘤為良性，卵巢良性腫瘤的發(fā)病年齡層次較廣泛且逐漸走向年輕化，大部分患者為中青年[1]。卵巢良性腫瘤一旦發(fā)生蒂扭轉可引發(fā)急性腹痛,若治療不及時會導致腫瘤壞死、感染及破裂等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生,急需通過手術治療[2]。隨著手術器械的更新和微創(chuàng)理念的轉變，在保證安全、達到相同療效的前提下，采用創(chuàng)傷更小的手段診治疾病已成為人們共識目標，經自然孔道內鏡手術(natural orifice translumental endosopic surgery，NOTES)是目前結直腸癌外科臨床應用熱點[3-4]，然而在婦科領域研究的應用仍處于探索、討論階段。ERAS理念在減少手術創(chuàng)傷應激反應、縮短住院時間，促進患者快速康復方面具有明顯的優(yōu)勢，逐漸得到臨床醫(yī)護人員的認可和接受，在婦科疾病中的應用正在快速普及[5-6]。本文旨在探討與常規(guī)腹腔鏡相比，ERAS理念結合NOTES技術應用于良性卵巢腫瘤的效果，旨在為快速康復理念與技術支持下的婦科手術治療提供臨床資料與思考。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用便利抽樣方法，選取我院婦科病區(qū)2019年10月至2020年10月收治的102例患有良性卵巢腫瘤需要接受腹腔鏡手術治療的患者。納入標準：年齡18～70周歲，有性生活史；術前確診為良性卵巢腫瘤需行手術治療(腹腔鏡手術治療)，卵巢包塊最大直徑＜8cm，包括卵巢良性畸胎瘤、卵巢單純性囊腫、卵巢交界性腫瘤、卵巢粘液性瘤、卵巢漿液性瘤；病人及家屬同意研究方案與并簽署知情同意書。排除標準：婦科檢查陰道狹窄者；合并惡性腫瘤者；合并嚴重心肺功能不全、肝腎功能異常者等手術禁忌者；存在有意識障礙和精神疾病。按照隨機數字表法，將符合納入標準的102例患者隨機分為常規(guī)組51例和NOTES組51例。

1.2 研究方法(1)手術方式：常規(guī)組采用經臍單孔腹腔鏡技術，單孔腹腔鏡手術組，全麻后行氣管插管，取頭低膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，經臍做一縱切口長2.5cm，建立氣腹，置入單孔多通道套管，探查盆腔及腹腔后進行手術操作。

NOTES組關鍵操作如下：經自然腔道組患者同樣采用全身麻醉，取頭低膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，嚴格消毒陰道后，宮頸鉗鉗夾宮頸后唇顯露陰道后穹隆，取正中部位橫切口長約3cm，切開陰道粘膜及子宮直腸窩腹膜進入盆腔，置入單孔多通道套管，建立氣腹探查盆腔及腹腔后進行手術操作。圍術期的管理：參照《加速康復婦科圍手術期護理中國專家共識》《國際ERAS協(xié)會婦科/婦科腫瘤圍手術期指南2019》[7-8]的基礎上進行改良，形成了適合我院的ERAS管理方案。術前：詳細介紹疾病相關知識和快速康復相關知識，給予患者術后呼吸、運動功能鍛煉指導；禁固體食物6h，禁飲2h，術前晚21:00～22:00口服10%葡萄糖注射液1000mL(可加熱)。術中：注意保暖并預防性使用抗生素；術后多模式鎮(zhèn)痛；患者清醒后，開始咀嚼無糖口香糖，2粒/次，3次/d，直至排氣，無惡心嘔吐可以喝溫開水10～15mL，術后4h可開始進流質或半流質食物；術后6h后下床活動，6～12h拔出導尿管，早期拔除腹腔引流。心理護理：術前由護士對患者心理狀態(tài)進行調整，面對面與患者進行交流，分享手術成功的案例，最大程度減輕患者的不良情緒和心理負擔，使患者以最好的狀態(tài)迎接手術；術后及早發(fā)現(xiàn)其心理問題，進行積極輔導和心理疏導。

1.3 評價指標比較2組在術中手術時長、術中失血量，術后疼痛、肛門排氣時間、初次排便時間、首次下床時間、住院天數、住院總費用、手術并發(fā)癥上的差異及術后滿意度評分。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較經比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者術中指標比較與常規(guī)組相比，NOTES組手術時長明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002)，術中出血量無明顯差異(P=0.164)，見表2。

表2 兩組患者術中指標比較

2.3 兩組患者術后恢復情況和治療費用比較NOTES組患者在術后回室疼痛評分、術后肛門排氣時間均優(yōu)于常規(guī)組，住院費用降低明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.004，P=0.001，P=0.001)，在初次排便和住院天數方面無統(tǒng)計學差異(P=0.671，P=0.567)，見表3。

表3 兩組患者術后恢復情況和治療費用比較

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況及護理滿意度比較NOTES組術后并發(fā)癥發(fā)生率(3.90%，2例)顯著低于常規(guī)組(7.80%，4例；χ2=3.991，P=0.046)，滿意度評分高于常規(guī)組(P＞0.05)，差異無統(tǒng)計學意義，見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，婦科手術入路方式的選擇越來越多。經臍單孔腹腔鏡因器械干擾的“筷子效應”、三角操作的缺失、視野局限等影響，一般耗時更長，難度更大，對手術者的要求也更高，同時又因需腹壁輔助切口來取出標本、置入吻合器抵釘座，切口大小時常因標本情況、腫瘤大小而改變，并可引起切口相關并發(fā)癥，包括術后疼痛、切口感染等并發(fā)癥[9-10]。經陰道是最先誕生的手術方式，至今已逾百年，其有效性與安全性毋庸置疑。經陰道膽囊切除術是最常見的NOTES手術，近年來NOTES技術也在結直腸外科領域得到了廣泛應用，其術后疼痛輕、恢復快、無體表瘢痕，且不增加術中、術后并發(fā)癥的發(fā)生率[11]，臨床可行性和安全性已得到前瞻性病例系列和隨機試驗的驗證。經自然腔道單孔腹腔鏡技術是在經陰道手術的基礎上，結合腔鏡技術內置高清鏡頭的優(yōu)勢，使手術操作變得更加可視化和精細化，進一步增加了手術的安全性。

在本研究中，NOTES手術時患者取頭低足高位，使腸管上移，可經女性自然腔道陰道進入腹腔。在解剖上，女性生殖器官局限于盆腔中部，空間較大，病灶得到充分的暴露，為手術操作創(chuàng)造了一個較大、較安全的空間。本研究結果顯示，NOTES組術后肛門排氣時間較常規(guī)組縮短(P=0.001)，主要因為經陰道操作距離瘤體更近，減輕了對腸道的牽扯與刺激。其次，經陰道腹腔鏡技術僅在女陰道穹窿處有一切口，而穹窿處為陰道粘膜，愈合能力強，愈后無疤痕，因此是真正的無疤痕手術，使該技術更容易被愛美的女性患者，尤其是年輕女性患者所接受。腹腔鏡患者的術后疼痛大多為CO2氣腹對膈神經刺激產生的不良影響，NOTES技術避免了CO2的過度蓄積，從而能夠減輕疼痛感[12]。此外，陰道穹窿為內臟神經所支配，手術后不會有疼痛的感覺，NOTES技術做到了真正的無痛，以上均使得NOTES組回室后疼痛評分明顯低于常規(guī)組(P=0.004)。陳珂瑤等[12]的研究表明，在排除可疑惡性腫瘤、嚴重盆腔粘連及嚴重子宮內膜異位癥患者的前提下，NOTES行子宮全切術是安全可行的；王罕瑾等[13]的研究表明，經陰道的NOTES技術用于子宮前壁單發(fā)肌瘤切除是可行的，患者術后肛門排氣時間更短、疼痛程度更輕。Pohlen等[14]的研究證實，經陰道的腹腔鏡治療在普外科是安全可行的，并不會影響患者的性生活，在婦科領域同樣具有可行性。有調查顯示，并發(fā)癥發(fā)生風險(84.5%)和手術費用(58%)被認為是中國患者選擇手術方式的最重要因素[15]，NOTES能夠降低本研究中卵巢腫瘤患者的住院費用(P=0.001)，且并發(fā)癥發(fā)病率較低(P=0.046)。

現(xiàn)代臨床醫(yī)學評價手術是否成功的標準并不僅僅局限于手術者手術技巧和相關的力線角度，更重要的是評價患者整體的生理心理功能狀況，患者的心理因素也日益受到重視[16]?？焖倏祻屠砟畹淖o理是一種以患者為中心、以促進患者康復、增進健康為終點的醫(yī)護患一體新型管理模式。術前與患者充分溝通，使其對手術作用、目的進行充分了解，促進其生理、心理應激減輕，充分調動患者和家屬積極性，從而在面對手術時保持良好狀態(tài)[17]；術前一天晚口服葡萄糖注射液，符合人體在圍手術期生理代謝改變，從而降低機體應激反應。術中保暖等措施增強患者對手術的耐受，術后全面監(jiān)測患者病情，指導患者咀嚼無糖口香糖，給予患者飲食、運動指導，促進患者胃腸功能的恢復和機體康復速度的加快。本研究在循證醫(yī)學基礎上對ERAS相關措施進行優(yōu)化和改進，專門制定了ERAS護理路徑表，將ERAS指標量化，并制定查檢表以便于監(jiān)測和記錄，同時關注每日指標依從性和完成率，保證實施效果，對不同患者采取針對性的治療和護理措施。從而提高干預方案的依從性和護理滿意度，旨在為婦科圍術期的臨床護理提供指導。

NOTES技術的應用也是ERAS倡導的微創(chuàng)理念中重要的一環(huán)。NOTES技術本身也可認定為ERAS理念的具體實施方案之一[18]，ERAS理念結合NOTES技術針對傳統(tǒng)模式的圍術期診療模式進行管理理念的更新及服務流程優(yōu)化，以醫(yī)護等多學科團隊形式為患者提供診療護理服務，使得兩組患者護理滿意度得分均較高。雖然目前ERAS理念結合NOTES技術應用于良性卵巢腫瘤的協(xié)同效果尚無有力的循證醫(yī)學證據，本研究揭示了快速康復理念和微創(chuàng)理念結合的可行性及有效性，為婦科手術治療提供臨床資料與參考。

綜上所述，自然腔道腹腔鏡手術代表了微創(chuàng)技術的一部分發(fā)展方向。該技術也必然會引發(fā)手術技巧的革新及手術器械的改良，且快速康復理念與NOTES技術的結合，在術后恢復和患者滿意度方面具有一定的優(yōu)勢，然而本研究的樣本量較少，未來需在婦科領域開展大規(guī)模的臨床研究加以證實。