劉夢欣

天津市天津醫(yī)院腎內(nèi)科 (天津 300211)

慢性腎衰竭是多種原因引起的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)性損傷，隨著病情加重腎臟萎縮程度增加，常伴有代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)平衡紊亂，進(jìn)而累及其他臟器。維持血液透析是目前該病主要治療方法，能延長生存期，改善預(yù)后，但長期進(jìn)行該治療可導(dǎo)致患者高磷血癥和血管鈣化[1]。因此在治療期間需要降低磷和蛋白質(zhì)攝入，但對飲食的過度控制又會(huì)引起不良反應(yīng)，影響預(yù)后。此外，患者不僅承擔(dān)病痛帶來的機(jī)體疼痛，還承擔(dān)心理壓力，加上療程長，患者容易出現(xiàn)負(fù)性情緒，治療和護(hù)理依從性低，影響預(yù)后[2]。近年來認(rèn)知行為干預(yù)在提高患者依從性上效果顯著，本研究將其與低磷飲食干預(yù)結(jié)合用于慢性腎衰竭血液透析患者中，分析對患者心理、營養(yǎng)等影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將本院2019年1月至2021年1月64例慢性腎衰竭心血液透析者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。觀察組：男22例，女10例；年齡39～70歲，平均年齡(55.43±3.12)歲；病程1～6年，平均病程(3.33±0.43)年；透析3～39個(gè)月，平均透析(28.32±4.87)個(gè)月。對照組：男21例，女11例；年齡35～72歲，平均年齡(56.01±2.74)歲；病程1～5年，平均病程(3.27±0.39)年；透析3～35個(gè)月，平均透析(28.87±4.56)月。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：簽署知情同意書；符合《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》中關(guān)于慢性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；維持性血液透析時(shí)間≥3個(gè)月；無溝通障礙；年齡18～79歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：有感染性疾病、心血管疾?。挥行呐K起搏器；有神經(jīng)系統(tǒng)病變；甲狀腺功能疾??；惡性腫瘤；血液系統(tǒng)疾病。

1.2 方法對照組給予常規(guī)護(hù)理，包括健康教育、常規(guī)飲食干預(yù)、用藥指導(dǎo)等。觀察組行認(rèn)知行為護(hù)理結(jié)合低磷飲食。低磷飲食：根據(jù)患者個(gè)體制定飲食計(jì)劃，確保磷日攝取量為800～1000mg；按水果、蔬菜、肉類、干貨類、調(diào)味品羅列低磷食物，例如蔬菜包括白花菜、冬瓜、生菜、四季豆、卷心菜、胡蘿卜(黃)等，水果包括芒果、黃桃、蘋果、鴨梨、菠蘿、草莓等；推薦菜單和烹調(diào)方法供患者選擇；告知高磷食物，例如牛奶、奶酪、豆制品、麥片、奶制品、各類堅(jiān)果、巧克力、可樂、花生醬、干豆子、動(dòng)物內(nèi)臟等。此外為確保機(jī)體營養(yǎng)，根據(jù)患者勞動(dòng)強(qiáng)度、機(jī)體營養(yǎng)、年齡、血脂等推出熱量攝取方案?；颊卟∏榉€(wěn)定休息時(shí)，按138～146kJ/(kg·d)總量給予，脂肪以植物脂肪為主，攝入1.3～1.8kJ/(kg·d)，糖類5～6g/(kg·d)，食鹽＜6g/d(水腫明顯應(yīng)＜2g/d)，蛋白質(zhì)為1.2～1.4g/(kg·d)。認(rèn)知行為護(hù)理：使用微信、健康手冊等推廣健康知識(shí)，講解飲食、用藥、液體攝入、透析等各事項(xiàng)重點(diǎn)知識(shí)，告知患者提高自我管理能力，以及積極配合治療和護(hù)理對預(yù)后的影響；重點(diǎn)講解堅(jiān)持低磷飲食和確保日營養(yǎng)攝入對治療耐受性、預(yù)后的影響；評估患者心理狀態(tài)，分析負(fù)性情緒原因，指導(dǎo)患者自我調(diào)節(jié)，調(diào)動(dòng)患者家屬給予安慰和鼓勵(lì)，對可報(bào)銷醫(yī)保的項(xiàng)目進(jìn)行推廣和告知，緩解其經(jīng)濟(jì)壓力；每周通過微信、復(fù)查、電話隨訪等了解患者飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等情況，使家屬協(xié)助督促，對依從性較差的患者重點(diǎn)跟進(jìn)，提高其依從性。兩組均干預(yù)1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)使用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評估焦慮和抑郁程度，＞50分為陽性，分值越高提示焦慮(抑郁)情緒越明顯；記錄護(hù)理前后分值。根據(jù)張艷等[3]報(bào)道的終末期腎病維持性血液透析依從性評估量表評估患者依從性：飲食(35分)、用藥(25分)、液體攝入(20分)、透析(20分)，分值越高越好。干預(yù)前后各采集3mL靜脈血，離心獲得血清，全自動(dòng)生化儀檢測血磷、前白蛋白、白蛋白。護(hù)理滿意率用醫(yī)院自制量表評估，10分制，≥7分為滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量、計(jì)數(shù)資料分別以(±s)、“%”表示，t/χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者負(fù)性情緒對比護(hù)理前兩組患者SAS、SDS分值比較(P＞0.05)；護(hù)理后兩組上述分值均降低且觀察組低于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組SAS、SDS分值對比(±s，分)

表1 兩組SAS、SDS分值對比(±s，分)

2.2 兩組依從性對比觀察組飲食、用藥、液體攝入、透析依從評分高于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組依從性對比(±s，分)

表2 兩組依從性對比(±s，分)

2.3 兩組營養(yǎng)指標(biāo)對比護(hù)理前兩組血磷、前白蛋白、白蛋白指標(biāo)比較(P＞0.05)；護(hù)理后兩組血磷均降低且觀察組低于對照組，兩組前白蛋白、白蛋白水平均升高且觀察組高于對照組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組營養(yǎng)指標(biāo)對比(±s)

表3 兩組營養(yǎng)指標(biāo)對比(±s)

2.4 兩組護(hù)理滿意率對比觀察組護(hù)理滿意度為96.88% (31/32)，對照組護(hù)理滿意度為7 5.0 0%(2 4/3 2)，χ2=4.655(P=0.0310)。

3 討論

慢性腎衰竭對患者機(jī)體健康造成嚴(yán)重影響，甚至可導(dǎo)致腎功能完全喪失，血液透析治療雖然能緩解緊張病情，但長期治療不良反應(yīng)多，患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)下降，治療費(fèi)用高，患者容易產(chǎn)生不良情緒，影響依從性和療效。因此必須通過提高護(hù)理質(zhì)量以改善患者心理狀態(tài)、認(rèn)知和行為，促進(jìn)康復(fù)。

認(rèn)知行為護(hù)理是指在患者出現(xiàn)應(yīng)激之前，護(hù)理人員針對個(gè)體現(xiàn)有認(rèn)知程度進(jìn)行治療、護(hù)理、病因病機(jī)等方面的認(rèn)知干預(yù)和教育，從而提高患者對疾病本身及康復(fù)相關(guān)的認(rèn)知，正確對待疾病，配合治療，緩解機(jī)體和心理應(yīng)激反應(yīng)的一系列措施，既往研究報(bào)道其有助于提高患者治療依從性[4]。本研究通過認(rèn)知行為護(hù)理幫助患者重新認(rèn)知疾病及相關(guān)的一些知識(shí)(飲食、用藥、液體攝入、透析)，使其知曉各項(xiàng)操作的意義、必要性和有效性，使其意識(shí)到給予的治療和護(hù)理措施對其預(yù)后改善極為重要，例如講解低磷飲食與營養(yǎng)均衡以及機(jī)體營養(yǎng)與血液透析耐受性和預(yù)后的關(guān)系，使患者高度重視低磷飲食，從而積極學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，遵守醫(yī)囑；告知患者提高自我管理能力，指導(dǎo)患者自我調(diào)節(jié)情緒，使患者意識(shí)到自己在康復(fù)中的主導(dǎo)地位，提高自我責(zé)任感，從而改善行為，提高治療和護(hù)理依從性；觀察組飲食、用藥、液體攝入、透析依從評分高于對照組(P＜0.05)。本研究結(jié)果顯示通過評估患者負(fù)性情緒，糾正認(rèn)知，緩解錯(cuò)誤認(rèn)知引起的焦慮和抑郁情緒，同時(shí)根據(jù)患者需求提供醫(yī)保報(bào)銷幫助，緩解經(jīng)濟(jì)壓力，有效提高護(hù)理滿意度，緩解焦慮、抑郁情緒[5]。本研究結(jié)果現(xiàn)實(shí)，觀察組護(hù)理滿意率高于對照組，觀察組護(hù)理后SDS、SAS分值均降低且低于對照組。本研究中采用的低磷飲食基于營養(yǎng)量化和營養(yǎng)個(gè)體化供給基礎(chǔ)上，在確?；颊呙咳諣I養(yǎng)均衡供給的情況，不僅羅列低磷食物，還提供搭配套餐級烹飪方法，避免患者獨(dú)自學(xué)習(xí)和總結(jié)，為患者提供方便，這也是觀察組依從性評分更高，護(hù)理滿意率更高的重要原因。因此，本研究中觀察組護(hù)理后三項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)均顯著改善且優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

綜上所述，認(rèn)知行為護(hù)理結(jié)合低磷飲食用于慢性腎衰竭血液透析患者中，能緩解焦慮、抑郁情緒，提高依從性，進(jìn)一步改善機(jī)體營養(yǎng)，值得推廣。