劉志銀

天津市天津醫(yī)院內(nèi)科ICU (天津 300211)

重癥肺炎進(jìn)展快，死亡率達(dá)50%以上，患者咳嗽能力差，呼吸道分泌物大量聚集，容易引發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)等并發(fā)癥，幫助痰液排除可改善預(yù)后，也是護(hù)理重要環(huán)節(jié)[1]。纖維支氣管鏡吸痰護(hù)理能有效改善通氣和換氣功能，但在小氣道排痰上應(yīng)用不佳，此外常規(guī)氣道護(hù)理難以滿足需求。因此本研究將近年來研究較多、報道效果較好的機械振動排痰儀用于吸痰護(hù)理中，并給予氣道優(yōu)化護(hù)理，分析其對患者呼吸功能、機械通氣情況、排痰量等的影響，以期為今后該類患者吸痰護(hù)理方案優(yōu)化提供依據(jù)，

1 資料與方法

1.1 一般資料將本院2018年2月至2021年1月86例重癥肺炎機械通氣患者用隨機數(shù)字表法分為兩組。觀察組：男23例，女20例；平均年齡(59.87±6.43)歲；病程5d～32d，平均病程(20.12±3.12)d。對照組：男26例，女17例；平均年齡(60.64±4.11)歲；病程5d～32d，平均病程(20.12±3.12)d。兩組上述資料及呼吸功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：簽署知情同意書；符合美國感染性疾病學(xué)會/美國胸科協(xié)會關(guān)于重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)，行機械通氣。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識模糊；精神疾病史；體循環(huán)障礙；全身感染；血液疾病；纖維支氣管鏡或機械振動排痰禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 對照組護(hù)理方法 給予纖維支氣管鏡吸痰和常規(guī)護(hù)理。在纖維支氣管鏡側(cè)孔打入利多卡因注射液，經(jīng)插管置入呼吸道內(nèi)，吸出氣管痰液，若過于黏稠則經(jīng)鏡側(cè)孔注入一定生理鹽水稀釋痰液后再吸痰。此外用生理鹽水進(jìn)行口腔清潔；調(diào)整體位為頭高腳低位；吸痰操作輕柔，每次吸痰控制在15s內(nèi)，吸痰前需吸100%氧氣2min；每2h進(jìn)行翻身拍背幫助排痰或選擇胸腔和兩肋部位幫助排痰，每次15～20min；記錄氣管插管深度，注意雙肺呼吸音；氣囊送至封閉氣道，固定導(dǎo)管，保證潮氣量供應(yīng)，避免口腔分泌物進(jìn)入肺部。1.2.2 觀察組護(hù)理方法 患者側(cè)臥，震動排痰儀(美國G5 therassist)頻率為15～30Hz，取直徑90mm的圓形海綿；護(hù)士一手握叩擊頭手柄，一手扶住患者身體，叩擊背部從上到下，從外向內(nèi)進(jìn)行，每處停留時間為10～20s，每次排痰時間≤10min。振動排痰儀護(hù)理完畢后再給予纖維支氣管鏡吸痰護(hù)理，方法同對照組。此外給予氣道優(yōu)化護(hù)理：(1)改良?xì)獾罎窕阂淮涡詽窕蓿瑵窕骱徒螝獾罍囟染S持32℃～35℃，氣囊壓25～30mmHg，氣體濕度60%～70%，4h測1次氣囊壓和氣體濕度。(2)改良口腔護(hù)理。將生理鹽水替換為洗必泰口腔護(hù)理液，每6h清潔一次口腔。(3)給予霧化吸入，15～20min/次，2～3次/d，每次間隔4h。(4)氣管切開患者在吸痰后做囊上吸引以預(yù)防VAP發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)記錄呼吸功能指標(biāo)：氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、動脈氧分壓(PaO2)；記錄第2天、第6天排痰量；記錄住ICU時間、機械通氣時間、首次撤機成功率、VAP發(fā)生率。天津市護(hù)理質(zhì)控中心制作量表評估護(hù)理滿意度，共21條內(nèi)容，包括ICU病房環(huán)境(布局規(guī)范、整齊、清潔、安全等)，患者入院介紹醫(yī)護(hù)人員和制度、住院期間能否及時通知預(yù)交費用、探視期間責(zé)任護(hù)士是否主動與患者溝通當(dāng)日一般情況以及耐心解答家屬和患者問題等。根據(jù)患者對每項條目滿意度給予3分(尚可)、4分(滿意)、5分(非常滿意)，總分為63～105分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 21.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量、計數(shù)資料分別以“χ-±s”、“%”表示，行t/χ2檢驗。P＜0.05

為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組呼吸功能指標(biāo)和排痰量對比護(hù)理后，觀察組PaO2/FiO2、PaO2均高于對照組，第2天、6天排痰量較對照組多P＜0.05，見表1。

表1 兩組呼吸功能指標(biāo)和排痰量(±s)

表1 兩組呼吸功能指標(biāo)和排痰量(±s)

2.2 兩組住ICU指標(biāo)分析時間、機械通氣時間、首次撤機成功率與對照組比較，觀察組住ICU時間、機械通氣時間更短，首次撤機成功率更高(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組住ICU時間、機械通氣時間、首次撤機成功率比較

2.3 兩組VAP發(fā)生率比較觀察組VAP發(fā)生率為0.00%(0/43)，對照組VAP發(fā)生率為9.30%(4/43)，χ2=2.360(P=0.1245)。

2.4 兩組護(hù)理滿意度評分對比觀察組護(hù)理滿意度評分為(98.21 ±2.3)分，對照組為(92.74±2.98)分，t=119.886(P=0.0000)。

3 討論

重癥肺炎容易出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，需要給予機械通氣治療，吸痰護(hù)理是機械通氣期間重要的緩解護(hù)理，關(guān)系患者預(yù)后和護(hù)理體驗。而重癥肺炎以老年人居多，其咳痰能力差，肺部容易堆積大量痰液，導(dǎo)致二氧化碳潴留、呼吸道感染、低氧血癥甚至是呼吸衰竭，因此更需要重視吸痰護(hù)理質(zhì)量。

纖維支氣管鏡是吸痰護(hù)理中常用設(shè)備，能改善肺動態(tài)順應(yīng)性和氣道通氣功能，但只能到達(dá)并吸取上段支氣管分泌物和痰液，對于在肺內(nèi)小氣道的分泌物和痰痂無法清除，用于重癥肺炎吸痰護(hù)理中，仍然有10%～20%的患者達(dá)不到理想的吸痰效果[2]。而機械振動排痰基于物理定向叩擊原理，對患者肺部進(jìn)行定向叩擊和振動，通過與身體表面垂直的垂直力，振動并松弛支氣管黏膜表面代謝物和黏液，并采用與身體表面平行的水平力幫助支氣管中黏液液化并排出，在肺內(nèi)小氣道分泌物和痰痂移動和清除上均有顯著作用。故觀察組第2天、6天排痰量較對照組多(P＜0.05)；痰痂松動和排出促使肺泡復(fù)張，改善換氣和通氣功能。既往研究指出，機械振動排痰儀用于重癥肺炎吸痰護(hù)理中，能改善肺換氣和通氣功能，促使PaO2/FiO2升高，PaCO2降低，加快呼吸功能恢復(fù)[3]。本研究結(jié)論與其相似，這也是觀察組住ICU時間、機械通氣時間更短，首次撤機成功率更高的重要原因。

本研究中，與對照組常規(guī)護(hù)理不同，觀察組對氣道護(hù)理進(jìn)行優(yōu)化，改良了原有護(hù)理方案。其中一次性濕化罐和濕化器溫度、近段氣道溫度的調(diào)節(jié)以及氣道濕度調(diào)節(jié)，確保氣道濕度和溫度復(fù)合人體生理需求，避免濕度太低、溫度太低導(dǎo)致的氣道干燥和不適感，同時也利于痰液稀釋，促進(jìn)排痰[4]。故觀察組護(hù)理滿意度評分較對照組高(P＜0.05)。在原有口腔護(hù)理基礎(chǔ)上，使用洗必泰口腔護(hù)理液代替生理鹽水，能有效抑制口腔細(xì)菌，降低呼吸道感染風(fēng)險，從而減少VAP。本研究中兩組VAP發(fā)生率并無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，但觀察組無VAP發(fā)生，今后可通過擴大樣本進(jìn)一步明確觀察組采用的護(hù)理方法對VAP發(fā)生率的預(yù)防作用。霧化吸入形成的氣霧劑能有效濕潤氣道，稀釋痰液，便于咳出痰痂，且能緩解支氣管痙攣，改善通氣功能。囊上吸痰能吸引和沖洗氣囊上方分泌物，清除瘀滯分泌物，預(yù)防分泌物下行所致感染，降低VAP發(fā)生率。

綜上所述，在纖維支氣管鏡吸痰和常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，增加機械通氣振動排痰儀吸痰和氣道優(yōu)化護(hù)理，能有效改善重癥肺炎通氣功能，促進(jìn)康復(fù)，降低VAP風(fēng)險，提高護(hù)理滿意度，值得應(yīng)用。