郜 峰

漯河市召陵區(qū)人民醫(yī)院普外科 (河南 漯河 462300)

甲狀腺癌在臨床中具有較高發(fā)病率，其中甲狀腺乳頭狀癌為常見(jiàn)病理類(lèi)型，手術(shù)是治療該癥重要手段，而關(guān)于甲狀腺微小乳頭狀癌具體術(shù)式的選擇，是當(dāng)前研究熱點(diǎn)[1-2]。隨著臨床對(duì)手術(shù)安全性、外形美觀度等要求的不斷提升，微創(chuàng)術(shù)式受到廣泛青睞，其中腔鏡作為一種先進(jìn)診療設(shè)備，在甲狀腺微小乳頭狀癌微創(chuàng)手術(shù)中得到運(yùn)用，根據(jù)具體操作可分為完全腔鏡手術(shù)與部分腔鏡手術(shù)(改良Miccoli手術(shù))，兩種術(shù)式均具有各自特點(diǎn)[3]。本研究為進(jìn)一步探尋甲狀腺微小乳頭狀癌最佳治療方式，對(duì)完全腔鏡手術(shù)及改良Miccoli手術(shù)進(jìn)行比較，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年7月至2020年6月收治的甲狀腺微小乳頭狀癌患者84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；經(jīng)病理檢驗(yàn)確診；腫瘤直徑≤10mm；術(shù)前無(wú)聲音異常；病灶位于單側(cè)甲狀腺腺體內(nèi)；意識(shí)清楚，無(wú)視聽(tīng)、認(rèn)知障礙；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有頸部手術(shù)史者；重要臟器嚴(yán)重功能不全者；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者；精神疾病患者；存在手術(shù)禁忌證者；妊娠期、哺乳期女性。84例患者以隨機(jī)數(shù)字表法分組：觀察組42例，男性8例，女34例；年齡25～64歲，平均年齡(46.91±5.22)歲；腫瘤直徑3～10mm，平均直徑(6.89±1.57)mm。對(duì)照組42例，男性6例，女36例；年齡22～61歲，平均年齡(46.37±5.28)歲；腫瘤直徑2～9mm，平均直徑(6.81±1.54)mm。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法觀察組行改良Miccoli手術(shù)：患者取仰臥位，肩部墊枕，頭部后仰，將頸部充分暴露，予以全身麻醉。在胸骨切記上方兩指位置，沿皮紋取弧形切口，長(zhǎng)度20mm，逐層切開(kāi)皮下組織，將頸白線暴露，牽拉皮瓣，打開(kāi)頸白線。將頸前舌骨下肌肉群向兩側(cè)游離并牽開(kāi)，并置入高清腔鏡。游離患側(cè)腺體，以超聲刀將甲狀腺中靜脈予以切斷、凝閉，將上極肌肉組織予以鈍性分離，以超聲刀切斷、凝閉甲狀腺上極動(dòng)靜脈及腺體下極動(dòng)靜脈。往內(nèi)側(cè)，將腺體牽開(kāi)，明確喉返神經(jīng)位置，在直視下將腺體分離，并離斷峽部，將病灶位置腺葉移除后，對(duì)后返神經(jīng)周?chē)馨徒Y(jié)節(jié)予以清除，注意避免傷及神經(jīng)。對(duì)VI區(qū)淋巴脂肪組織進(jìn)行預(yù)防性清除。沖洗創(chuàng)面并止血，放置引流管，逐層縫合切口，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。

對(duì)照組行完全腔鏡手術(shù)：體位及麻醉方式與觀察組一致。在右側(cè)乳暈內(nèi)取10mm切口，沿皮下淺筋膜，對(duì)胸前皮下層次進(jìn)行游離，置入Trocar，以CO2建立操作空間，壓力6mmHg，將高清腔鏡置入。在右側(cè)乳暈外上緣及左側(cè)乳暈內(nèi)上緣位置各取5mm切口，置入Trocar。將帶狀肌牽拉，充分暴露甲狀腺，在腔鏡指導(dǎo)下，切斷甲狀腺動(dòng)靜脈。以檢測(cè)探針，對(duì)喉返神經(jīng)位置予以明確，游離甲狀旁腺，切除患側(cè)甲狀腺葉及峽部，對(duì)VI區(qū)淋巴脂肪組織進(jìn)行預(yù)防性清除。沖洗創(chuàng)面并止血，放置引流管，逐層縫合切口，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。所有手術(shù)均由同一組具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成，均未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)病例。

1.3 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況：記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后引流時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。(2)術(shù)后疼痛程度：以視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)兩組患者術(shù)后12h、24h、48h疼痛程度予以評(píng)估，在紙面劃1橫線，長(zhǎng)度10cm，橫線從左至右表示0～10分，患者根據(jù)自身感受在橫線相應(yīng)位置標(biāo)記，分值越高，疼痛越明顯。(3)氧化應(yīng)激指標(biāo)：采集兩組患者術(shù)前、術(shù)后48h空腹肘靜脈血3mL，以8cm半徑，3000r/min轉(zhuǎn)速，離心15min，分離血清，以比色法測(cè)定谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GSH-Px)水平，以酶速率法(37℃)測(cè)定超氧化物歧化酶(SOD)水平，以硫代巴比妥酸比色法測(cè)定丙二醛(MDA)水平，試劑盒均購(gòu)自上海齊源生物科技有限公司。術(shù)后并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，經(jīng)χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用(±s)表示，經(jīng)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

2.2 術(shù)后疼痛程度比較觀察組術(shù)后12h、術(shù)后24h、術(shù)后48h VAS評(píng)分與同期對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后12h、24h、48h VAS評(píng)分比較(±s,分)

表2 兩組術(shù)后12h、24h、48h VAS評(píng)分比較(±s,分)

2.3 氧化應(yīng)激指標(biāo)比較術(shù)前，兩組血清GSH-Px、SOD、MDA水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后48h，兩組指標(biāo)均較術(shù)前有明顯改變，觀察組上述指標(biāo)水平與同期對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后48h血清GSH-Px、SOD、MDA水平比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后48h血清GSH-Px、SOD、MDA水平比較(±s)

注：a表示與術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%，與對(duì)照組(7.14%)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

甲狀腺癌在臨床中較為常見(jiàn)，且其發(fā)病率增長(zhǎng)迅速，甲狀腺微小乳頭狀癌在所有甲狀腺癌新發(fā)病例中占50%以上，多數(shù)患者進(jìn)展較慢，但部分患者可出現(xiàn)侵襲及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[4-6]。手術(shù)是其主要治療方法，但常規(guī)開(kāi)放術(shù)式創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥較多，且遺留瘢痕明顯破壞外形美觀，存在較大缺陷，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)在臨床中得到廣泛運(yùn)用[7]。但關(guān)于具體微創(chuàng)術(shù)式的選擇，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

完全腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)術(shù)式，能減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高治療安全性，且手術(shù)切口隱蔽，可最大程度減少對(duì)患者美觀的影響[8-9]。有學(xué)者認(rèn)為，完全腔鏡手術(shù)具備圖像放大功能，能使術(shù)者對(duì)喉返神經(jīng)、甲狀腺組織的觀察更為清楚，利于淋巴更精準(zhǔn)清掃及喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的保護(hù)[10]。但有研究指出，完全腔鏡手術(shù)需通過(guò)對(duì)胸前區(qū)皮下組織予以游離，以建立操作空間，可增加手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量[11]。改良Miccoli手術(shù)經(jīng)頸前小切口入路，在腔鏡輔助下操作，手術(shù)路徑短，操作簡(jiǎn)便，對(duì)組織損傷小，且因傷口較小，術(shù)后瘢痕不明顯，可兼顧美容效果。有學(xué)者指出，相較于完全腔鏡手術(shù)，改良Miccoli手術(shù)無(wú)需進(jìn)行皮瓣游離、充氣、建立潛艙等操作，可節(jié)省手術(shù)時(shí)間[12]。但在改良Miccoli手術(shù)中需注意控制超聲刀連續(xù)工作時(shí)間，以2s為宜，另一方面，在對(duì)甲狀腺上下血管進(jìn)行處理時(shí)，需緊靠腺體，以免對(duì)喉返神經(jīng)造成損傷[13]。

有報(bào)道指出，在甲狀腺微小乳頭狀癌治療中，相較于完全腔鏡手術(shù)，改良Miccoli手術(shù)在減少出血量，縮短手術(shù)時(shí)間、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)方面均具有明顯優(yōu)勢(shì)[14]。本研究中，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間明顯較對(duì)照組少(短)，結(jié)果與上述報(bào)道相符，但兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)無(wú)明顯差異，表明兩種術(shù)式臨床效果相近。微創(chuàng)手術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的優(yōu)勢(shì)之一在于減輕患者術(shù)后疼痛，本研究中，雖然兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分均在較低水平，但對(duì)照組評(píng)分明顯高于同期觀察組，可能與完全腔鏡手術(shù)需對(duì)胸前皮下層次進(jìn)行游離，從而造成的組織損傷更多有關(guān)。手術(shù)作為有創(chuàng)治療方法，可對(duì)機(jī)體穩(wěn)態(tài)造成不同程度影響，引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致組織過(guò)氧化損傷，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，有報(bào)道還發(fā)現(xiàn)，氧化應(yīng)激反應(yīng)可造成甲狀腺功能異常[15]。因此在甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)治療中，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者康復(fù)有重要意義，但目前國(guó)內(nèi)鮮有關(guān)于完全腔鏡手術(shù)及改良Miccoli手術(shù)對(duì)患者氧化應(yīng)指標(biāo)影響的報(bào)道。GSH-Px作為過(guò)氧化物分解酶，可使有毒過(guò)氧化物還原為羥基化合物，保護(hù)細(xì)胞不受氧化物損害；SOD作為抗氧化酶，對(duì)機(jī)體氧化與抗氧化平衡有維持作用；MDA是膜脂過(guò)氧化重要產(chǎn)物，其水平與機(jī)體脂質(zhì)過(guò)氧化程度呈正相關(guān)。本研究中，觀察組術(shù)后上述指標(biāo)情況明顯優(yōu)于同期對(duì)照組，提示改良Miccoli手術(shù)相較于完全腔鏡手術(shù)，能更有效減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，可能與前者創(chuàng)傷更小、手術(shù)時(shí)間更短有關(guān)。安全性方面，兩組僅個(gè)別出現(xiàn)較輕術(shù)后并發(fā)癥，可自行恢復(fù)，發(fā)生率無(wú)明顯差異，兩組均未出現(xiàn)喉返神經(jīng)麻痹、甲狀旁腺功能障礙、手足抽搐或麻木等并發(fā)癥，提示兩種術(shù)式均具有良好安全性。

綜上所述，改良Miccoli手術(shù)和完全腔鏡手術(shù)均為治療甲狀腺微小乳頭狀癌的安全、有效術(shù)式，而前者在縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血、減輕術(shù)后疼痛及氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)方面更具優(yōu)勢(shì)。