劉 洋，張麗峰，王 科，王奇奇，何春水

隨著我國老年化進(jìn)程，因慢性腎功能衰竭需長期血液透析的病人逐年增加，行腎臟替代治療的終末期腎臟病發(fā)生率呈逐年增加趨勢。血液透析是腎臟替代的治療方式之一，是我國維持終末期腎臟病的主要方式，而通暢的血管通路是維持血液透析病人的“生命線”，自體動靜脈內(nèi)瘺因穿刺方便、低感染率、血流量充足等優(yōu)點(diǎn)已成為維持血液透析的首選血管通路，動靜脈內(nèi)瘺失敗主要原因是內(nèi)瘺狹窄，導(dǎo)致自體動靜脈內(nèi)瘺喪失血液透析治療中血管通路的功能，影響病人治療，危及生命[1-2]。目前治療內(nèi)瘺狹窄采用外科手術(shù)重建，但外科手術(shù)并發(fā)癥多，術(shù)后再次使用內(nèi)瘺等待期較長，且反復(fù)進(jìn)行外科操作造成病人血管資源耗竭。已有研究顯示，球囊擴(kuò)張由于手術(shù)時間短、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)逐漸運(yùn)用于臨床中[3]。球囊擴(kuò)張術(shù)是利用球囊進(jìn)行擴(kuò)張，糾正血管狹窄部位，使血管內(nèi)徑達(dá)到正常值[4]。本研究觀察球囊擴(kuò)張治療自體血管動靜脈內(nèi)瘺狹窄的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2019年1月我院收治的150例自體血管動靜脈內(nèi)瘺狹窄病人，采用抽簽法分為觀察組和對照組。觀察組76例，男42例，女34例；年齡38～69(54.25±5.13)歲；疾病史：高血壓腎病11例，糖尿病腎病19例，梗阻性腎病8例，慢性腎炎30例，其他8例。對照組74例，男45例，女29例；年齡39～68(54.23±5.11)歲；疾病史：高血壓腎病10例，糖尿病腎病20例，梗阻性腎病9例，慢性腎炎26例，其他9例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：首次確診為自體血管動靜脈內(nèi)瘺狹窄；需要透析的病人；超聲檢查血管內(nèi)徑≤2.5 mm；觸診自體動靜脈瘺搏動減弱或消失；病人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有呼吸系統(tǒng)疾??；伴有呼吸衰竭、腦出血；自身免疫性疾??；惡性腫瘤；藥物濫用史；依從性較差；動脈畸形；個人原因中途退出；近6個月存在輸血、手術(shù)、感染及出血等；病例資料缺失或隨訪失聯(lián)；對本研究藥物過敏。

1.2 方法 對照組給予內(nèi)瘺重建術(shù)：病人局部麻醉后在吻合口近端切口，找到靜脈狹窄增生部位，在狹窄近端將靜脈離斷，遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端與橈動脈行端側(cè)吻合，最后逐層縫合切口。術(shù)后當(dāng)天給予臨時深靜脈置管，予以透析，約2周后拆除傷口縫線，視內(nèi)瘺充盈情況觀察直接穿刺透析。觀察組給予球囊擴(kuò)張：于狹窄處近端靜脈穿刺，放置血管鞘，注入造影劑判斷血管狹窄部位；在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入球囊導(dǎo)管，置入后進(jìn)行擴(kuò)張，手術(shù)后當(dāng)天給予血液透析。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)情況，術(shù)后血管內(nèi)徑達(dá)到正常管腔的80%為手術(shù)成功。比較兩組手術(shù)成功率、深靜脈置管率、術(shù)后內(nèi)瘺使用時間、并發(fā)癥及術(shù)后6個月、12個月血管通暢率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)成功率、術(shù)后血管通暢率比較 兩組手術(shù)均成功。對照組術(shù)后6個月、12個月通暢率優(yōu)于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組手術(shù)、術(shù)后通暢率比較

2.2 兩組深靜脈置管率、內(nèi)瘺使用時間比較 觀察組均無病例需要置管，對照組全部需要置管，觀察組深靜脈置管率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；觀察組內(nèi)瘺使用時間較對照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。詳見表2。

表2 兩組深靜脈置管率、內(nèi)瘺使用時間比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(3.95%與10.81%，P=0.127)。詳見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析病人的最佳血管通路，但血管通路受感染、反復(fù)穿刺等導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率較高，而內(nèi)瘺狹窄是常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人血液透析的療效[5-6]。有研究顯示，50%自體動靜脈內(nèi)瘺功能喪失是由于血管狹窄影響血液透析所致[7]。動靜脈內(nèi)瘺狹窄的機(jī)制包括內(nèi)膜增生、炎癥反應(yīng)和動靜脈內(nèi)瘺引起的異常血流動力學(xué)等，發(fā)生在動靜脈的任意位置，分為供血動脈狹窄、靜脈流出道狹窄等[8]。若得不到及時治療可能發(fā)生血栓、靜脈瘤樣擴(kuò)張、腫脹手綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅病人生命健康。有研究顯示，動靜脈內(nèi)瘺5年通暢率為30%～50%，老年病人發(fā)病率更低[9]。因此，選擇合適的治療方法改善血管狹窄部位對病人具有重要的臨床意義。

動靜脈內(nèi)瘺狹窄臨床常采用外科手術(shù)，內(nèi)瘺切除重建術(shù)等操作簡單，但反復(fù)使用造成血管耗竭，造成不良后果[10]。近年來，隨著微創(chuàng)介入技術(shù)的發(fā)展，球囊擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用于腎臟內(nèi)科[11]。球囊擴(kuò)張術(shù)具有微創(chuàng)、可重復(fù)性、恢復(fù)快等特點(diǎn)，可清晰顯示血管內(nèi)外結(jié)構(gòu)，避免過多的中心靜脈置管，保留血管，減少中心靜脈損傷，降低穿刺失敗率，保證病人遠(yuǎn)端血管資源，但該方法對技術(shù)有一定的要求，醫(yī)師需進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)[12-13]。有研究顯示，對自體血管動靜脈內(nèi)瘺狹窄病人使用超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張術(shù)具有較高的手術(shù)成功率，且術(shù)后血管狹窄處內(nèi)徑增加，臨床療效較好[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)研究顯示，球囊擴(kuò)張可減輕血管損傷，降低血管痙攣發(fā)生率，增加手術(shù)成功率[15-16]。分析原因可能是由于球囊擴(kuò)張過程中可直觀顯示狹窄位置及殘留血管內(nèi)徑，觀察血管管腔是否恢復(fù)正常，同時避免過多的靜脈置管，減少病人痛苦，避免中心靜脈狹窄發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組深靜脈置管率低于對照組，同時觀察組內(nèi)瘺使用時間較對照組縮短，多數(shù)病人術(shù)后當(dāng)天即可使用。本研究結(jié)果顯示，觀察組遠(yuǎn)期血管通暢率低于對照組，多數(shù)病人6個月，12個月后需再次接受手術(shù)，分析原因與術(shù)后血管內(nèi)膜增生有關(guān)。近年來，隨著藥物涂層球囊的使用，可抑制血管內(nèi)膜增生，提高球囊擴(kuò)張遠(yuǎn)期通暢率。

綜上所述，給予自體血管動靜脈內(nèi)瘺狹窄病人球囊擴(kuò)張，成功率高，術(shù)后短期即可使用，但遠(yuǎn)期血管通暢率欠佳。