高山鐘，周 云，張 超，關(guān)敬樹(shù)

急性冠脈綜合征是臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重心血管疾病，好發(fā)于60歲以上人群[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療急性冠脈綜合征的有效方法，可挽救病人生命。實(shí)施PCI術(shù)前24h內(nèi)及術(shù)后病人均需服用氯吡格雷和阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療，但可能出現(xiàn)氯吡格雷抵抗，導(dǎo)致術(shù)后藥物支架內(nèi)狹窄、心源性死亡等不良心血管事件，影響病人術(shù)后療效[2-4]。血小板活化參與了急性冠脈綜合征進(jìn)展，與動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成密切相關(guān)。P-選擇素(P-selectin，CD62P)、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物(granular membrane protein 140，PAC-1)均是血小板活化的標(biāo)志物，可反映血小板活化聚集狀態(tài)[5]。任澎等[6]研究顯示，急性冠脈綜合征病人CD62P、PAC-1高表達(dá)，而氯吡格雷可有效抑制血小板活化。李博倩等[7]依照Gensini評(píng)分法將77例急性冠脈綜合征病人分為輕度、中度、重度3個(gè)冠狀動(dòng)脈病變等級(jí)，發(fā)現(xiàn)CD62P、PAC-1表達(dá)水平隨著冠狀動(dòng)脈病變程度升高而升高，可間接反映病人冠狀動(dòng)脈狹窄程度。目前，關(guān)于心血管疾病病人發(fā)生氯吡格雷抵抗的研究多數(shù)集中于基因多態(tài)性、藥物相互作用等方面，對(duì)病人影響因素及預(yù)測(cè)指標(biāo)的研究較少，且單一指標(biāo)較難兼顧靈敏度和特異度。本研究以120例老年急性冠脈綜合征病人作為研究對(duì)象，探討CD62P、PAC-1與氯吡格雷抵抗的關(guān)系，同時(shí)采用Logistic在腫瘤疾病、心血管疾病中的延伸，構(gòu)建CD62P、PAC-1的多因素綜合預(yù)測(cè)模型，為老年急性冠脈綜合征病人行PCI術(shù)后發(fā)生氯吡格雷抵抗進(jìn)行早期判斷及合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月—2020年5月我院收治的120例老年急性冠脈綜合征病人，符合《2013歐洲心臟病學(xué)會(huì)糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病診療指南》[8]、《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南》[9]、《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[10]標(biāo)準(zhǔn)，所有病人均按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》給予PCI治療。根據(jù)病人PCI術(shù)后是否發(fā)生氯吡格雷抵抗分為反應(yīng)性正常組(91例)和抵抗組(29例)。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人或家屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥65歲；符合急性冠脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合實(shí)施PCI手術(shù)指證，無(wú)手術(shù)禁忌證，既往無(wú)PCI手術(shù)史；完整的臨床資料；入組前無(wú)氯吡格雷服藥史；未使用GPⅡb/Ⅱa受體拮抗劑；左室射血分?jǐn)?shù)>30%。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 橈動(dòng)脈穿刺禁忌證；有阿司匹林、氯吡格雷、造影劑過(guò)敏史；入組前后使用低分子肝素；多臟器功能障礙；嚴(yán)重凝血功能障礙；嚴(yán)重肝、腎功能損傷；免疫功能障礙；腫瘤；心功能Ⅳ級(jí)；風(fēng)濕性心臟?。恍膬?nèi)膜炎；重度感染；依從性差等。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 采用我院自制的急性冠脈綜合征病人研究數(shù)據(jù)采集表收集病人年齡、性別、身高、體重、吸煙史、飲酒史、既往史(高血壓、糖尿病、高脂血癥、短暫性腦缺血發(fā)作、慢性阻塞性肺疾病)、血壓(收縮壓、舒張壓、脈壓)、空腹血糖、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、纖維蛋白原、血脂[低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]、凝血功能[凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、凝血因子-ⅡI(AT-ⅡI)]、血小板指標(biāo)(血小板計(jì)數(shù)、血小板平均體積、血小板壓積、血小板分布寬度、血小板聚集抑制率)、D-二聚體、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、冠狀動(dòng)脈病變數(shù)量、靶病變長(zhǎng)度及藥物支架情況(藥物支架直徑、藥物支架長(zhǎng)度、藥物支架數(shù)量)等臨床資料。同時(shí)采用全血流式細(xì)胞儀分析所有病人服用氯吡格雷前CD62P、PAC-1水平。

1.3.2 用藥方案 所有病人均常規(guī)口服25 mg鹽酸二甲雙胍緩釋片(每日3次)、20 mg阿托伐他汀(每日1次)、50 mg阿卡波糖(每日3次)等，根據(jù)病人病情適時(shí)調(diào)整。所有病人術(shù)前24 h內(nèi)口服300 mg氯吡格雷(樂(lè)普藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123115，規(guī)格：每片25 mg)及阿司匹林(鄭州市協(xié)和制藥廠生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H19980007，規(guī)格：每片50 mg)，術(shù)后氯吡格雷每日75 mg維持用藥12個(gè)月，并長(zhǎng)期口服阿司匹林每日100 mg。

1.3.3 氯吡格雷抵抗定義 參照文獻(xiàn)[11-12]，病人行PCI術(shù)后第5天采集血液標(biāo)本，以5 μmol/L腺苷二磷酸作為誘導(dǎo)劑，采用全血流式細(xì)胞儀測(cè)定誘導(dǎo)前后血小板聚集抑制率，若差值改變幅度<10%定義為氯吡格雷抵抗；差值改變幅度>10%定義為氯吡格雷反應(yīng)性正常。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料的單因素分析 最終納入120例病人，其中反應(yīng)性正常組91例，抵抗組29例，兩組血壓、血糖、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血脂、凝血功能、血小板計(jì)數(shù)、血小板分布寬度、D-二聚體、hs-CRP、藥物支架情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；抵抗組血小板平均體積、CD62P、PAC-1水平高于反應(yīng)性正常組，抵抗組血小板壓積、血小板聚集抑制率低于反應(yīng)性正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床資料的單因素分析(±s)

2.2 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)(血小板平均體積、血小板壓積、血小板聚集抑制率、CD62P及PAC-1)作為自變量，PCI術(shù)后發(fā)生氯吡格雷抵抗作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，CD62P[OR=1.318，95%CI(1.056，1.645)]、PAC-1[OR=1.608，95%CI(1.043，2.480)]是影響老年急性冠脈綜合征病人PCI術(shù)后發(fā)生氯吡格雷抵抗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。將CD62P、PAC-1分別作為協(xié)變量X1、X2，得出聯(lián)合檢測(cè)因子模型表達(dá)式為：Logit(P)=-9.537+0.276X1+0.475X2。詳見(jiàn)表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

2.3 綜合預(yù)測(cè)模型及CD62P、PAC-1的ROC曲線分析 多因素綜合預(yù)測(cè)模型的最佳臨界值為0.417，靈敏度為92.66%，特異度為81.71%，AUC為0.847。詳見(jiàn)表4、圖1。

圖1 CD62P、PAC-1及聯(lián)合預(yù)測(cè)的ROC曲線圖

表4 CD62P、PAC-1預(yù)測(cè)PCI術(shù)后發(fā)生氧吡格雷抵抗的價(jià)值分析

2.4 個(gè)體預(yù)測(cè) 將多因素綜合預(yù)測(cè)模型進(jìn)行變形得到個(gè)體預(yù)測(cè)概率方程：P=1/[1+e-(-9.537+0.276X1+0.475X2)]。隨機(jī)將1例病人檢測(cè)的CD62P(X1=19)、PAC-1(X2=9)數(shù)據(jù)代入，得到P=0.496，高于多因素綜合預(yù)測(cè)模型最佳臨界值0.417，表明該病人在該模型準(zhǔn)確度為87.25%的條件下，可能發(fā)生氯吡格雷抵抗。

3 討 論

氯吡格雷是臨床常用的治療心血管疾病PCI術(shù)后抗血小板的藥物，可有效減少血小板聚集，具有良好的臨床療效，部分病人可能出現(xiàn)氯吡格雷抵抗現(xiàn)象，導(dǎo)致發(fā)生藥物支架內(nèi)再狹窄、心源性死亡等不良心血管事件，嚴(yán)重影響病人預(yù)后。目前關(guān)于氯吡格雷抵抗的定義尚不明確，本研究參照國(guó)外研究[11-12]，以5 μmol/L腺苷二磷酸誘導(dǎo)急性冠脈綜合征病人行PCI術(shù)后第5天的血小板聚集抑制率前后差值改變幅度作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示急性冠脈綜合征氯吡格雷抵抗發(fā)生率為24.17%(29/120)，與任可等[13]研究相近。近年來(lái)，CYP2C19、microRNA-223等基因檢測(cè)預(yù)測(cè)心腦血管疾病病人氯吡格雷抵抗具有一定的價(jià)值，但此類(lèi)預(yù)測(cè)指標(biāo)操作復(fù)雜、可重復(fù)性較差，難以在基層醫(yī)院實(shí)施，且單一指標(biāo)難以兼顧靈敏度和特異度，具有一定的局限性[14-15]。本研究借鑒國(guó)外對(duì)心血管疾病、危重癥疾病等Logistic延伸方法，構(gòu)建急性冠脈綜合征病人PCI術(shù)后CD62P、PAC-1多因素綜合預(yù)測(cè)模型，充分量化各指標(biāo)間的貢獻(xiàn)度，客觀反映疾病變化。

CD62P是臨床反映血小板活化狀態(tài)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可介導(dǎo)炎癥介質(zhì)，參與血小板黏附與聚集及血栓的形成過(guò)程[16]。PAC-1是活化的血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物，可直接反映血小板活化狀態(tài)，其與纖維蛋白原結(jié)合，引起血小板黏附和聚集，形成血栓，是導(dǎo)致冠心病、ST段抬高型急性心肌梗死等病人行PCI術(shù)后發(fā)生再狹窄的危險(xiǎn)因素[17-18]。本研究結(jié)果顯示，抵抗組服藥前CD62P、PAC-1水平均高于反應(yīng)性正常組，且CD62P、PAC-1均是影響老年急性冠脈綜合征病人PCI術(shù)后發(fā)生氯吡格雷抵抗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果表明，CD62P、PAC-1在氯吡格雷抵抗病人服藥前水平較高，可增加老年急性冠脈綜合征病人行PCI術(shù)后發(fā)生氯吡格雷抵抗的風(fēng)險(xiǎn)。分析可能是抵抗組服藥前血小板已處于較高的活化水平，給予300 mg氯吡格雷負(fù)荷劑量無(wú)法有效抑制血小板聚集和活化狀態(tài)，進(jìn)而增加病人氯吡格雷抵抗發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，建議對(duì)服藥前血小板活化程度高的急性冠脈綜合征病人采用600 mg氯吡格雷作為負(fù)荷劑量，以較好地抑制血小板聚集及活化，減少心源性死亡、藥物支架內(nèi)再狹窄等不良心血管事件發(fā)生[19]。他汀類(lèi)藥物、質(zhì)子泵抑制藥、鈣離子通道阻滯藥物等均可競(jìng)爭(zhēng)性抑制CYP酶系介導(dǎo)的代謝途徑，降低氯吡格雷有效活性產(chǎn)物的合成及釋放，進(jìn)而影響氯吡格雷抑制血小板聚集及活化，增加氯吡格雷抵抗的風(fēng)險(xiǎn)。因此建議臨床采用替格瑞洛、普拉格雷等藥物替代氯吡格雷[20]，減少藥物相互作用引起的氯吡格雷抵抗。

本研究構(gòu)建CD62P、PAC-1的綜合預(yù)測(cè)模型，結(jié)果顯示該模型靈敏度為92.66%，特異度為81.71%，AUC為0.847，均高于單一指標(biāo)檢測(cè)。表明多因素綜合預(yù)測(cè)模型具有較好的預(yù)測(cè)效能，可能是Logistic回歸分析可校正各協(xié)變量的混雜因素，量化CD62P、PAC-1的貢獻(xiàn)度，使模型的ROC曲線呈現(xiàn)弧形，提高了ROC曲線的光滑度和預(yù)測(cè)效能。本研究將Logit(P)進(jìn)行公式等價(jià)變化得到個(gè)體預(yù)測(cè)概率方程[21-22]，將病人檢測(cè)的CD62P、PAC-1代入方程即可得到概率P，判斷P與多因素綜合預(yù)測(cè)模型的臨界值之間大小，即早期發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生氯吡格雷抵抗病人，進(jìn)而采取增加氯吡格雷藥物劑量、更換新型P2Y12受體拮抗藥、控制血糖血壓等方式，降低氯吡格雷抵抗的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這種多因素綜合構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型是基于急性冠脈綜合征病人的臨床指標(biāo)，符合循證醫(yī)學(xué)思維，符合臨床實(shí)際的預(yù)測(cè)方法。

綜上所述，CD62P、PAC-1是老年急性冠脈綜合征病人行PCI術(shù)后發(fā)生氯吡格雷抵抗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并可預(yù)測(cè)病人發(fā)生氯吡格雷抵抗，但構(gòu)建綜合預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)價(jià)值較高。