郭 鴻，孫 茹

腎臟慢性功能障礙導(dǎo)致心臟慢性功能損害稱為Ⅳ型心腎綜合征，即慢性心腎綜合征[1]，臨床常表現(xiàn)為氣喘、乏力和水腫等癥狀，部分病人存在進(jìn)行性腎功能惡化。治療上通過減輕容量負(fù)荷，改善心臟功能，減緩腎功能惡化，緩解疾病進(jìn)展，降低死亡率。由于病人腎功能不全，選藥受限，影響療效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病機(jī)以心腎失交、水火不濟(jì)為根本[2]，治宜交通心腎。本研究觀察決瀆湯合真武湯治療陽虛水泛型慢性心腎綜合征的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月—2019年9月我院收治的陽虛水泛型慢性心腎綜合征病人40例，隨機(jī)分為治療組和對照組，各20例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《慢性腎臟病KDIGO2012指南》《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級Ⅱ級或Ⅲ級[3]；中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，陽虛水泛型：主癥為心悸、氣喘、面肢浮腫、少尿、肢冷畏寒、咯泡沫痰，次癥為口唇青紫、咳嗽、乏力、舌苔白、脈沉細(xì)；病人依從性好；無本研究方案禁忌證，且病人與家屬均知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性心血管疾??；內(nèi)分泌、心律失常及其他影響心功能的疾??；合并嚴(yán)重臟器器質(zhì)性疾??；精神障礙；近期參與過其他研究；對本研究藥物過敏。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 臥床休息、低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白低嘌呤飲食，控制血壓、血糖，予以口服呋塞米片(天津力生制藥股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H1202016，規(guī)格：每片20 mg)，每次40 mg，每日1次或2次；酒石酸美托洛爾片[阿斯利康藥業(yè)(中國)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H32025391，規(guī)格：每片25 mg]，每次12.5～25.0 mg，每日2次；單硝酸異山梨酯片(魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10940039，規(guī)格：每片20 mg)，每次20 mg，每日2次。連續(xù)用藥4周。

1.3.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上輔以決瀆湯合真武湯顆粒配方治療。由我院顆粒藥方提供，方劑組成：黃芪30 g，廣郁金10 g，銀花30 g，絲瓜絡(luò)30 g，車前子30 g，白茅根30 g，制附子9 g，生姜9 g，白芍15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g。開水沖100 mL，每日1劑，早晚分服。連續(xù)用藥4周。

1.4 觀察指標(biāo) ①B型鈉尿肽(B-type natriuretic peptide，BNP)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。抽取清晨空腹靜脈血5 mL，以2 000 r/min離心5 min后測定BNP，采用化學(xué)發(fā)光法檢測，實(shí)驗(yàn)儀器為西門子ADVIA Centaur CP全自動(dòng)免疫分析儀；兩組治療前后采用GE Loge9型(美國通用電氣公司生產(chǎn))彩超儀測定LVEF，檢查方法：將探頭置于病人胸骨左緣第3肋、第4肋間，涂耦合劑后于心底-心尖部定點(diǎn)予以弧形掃查，檢測3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。②血清肌酐(serum creatinine，Scr)和血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)。兩組治療前后抽取清晨空腹靜脈血5 mL，以2 000 r/min離心5 min后采集血漿，采用全自動(dòng)生化分析儀(貝克曼庫爾AU5800)檢測。③中醫(yī)證候積分[4]，主癥輕度、中度、重度分別計(jì)2分、4分、6分；次癥輕度、中度、重度分別計(jì)1分、2分、3分。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：病人氣促、心悸緩解，納眠質(zhì)量良好，水腫消退；有效：病人氣促、心悸、納眠質(zhì)量、水腫等較治療前改善；無效：病人活動(dòng)后仍覺氣促、心悸，浮腫、納眠情況均未改善?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率為95.0%，對照組為65.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.625，P=0.018)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組中醫(yī)證候積分均低于治療前(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組治療前后BNP、LVEF比較 治療前，兩組BNP、LVEF比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組BNP低于治療前(P<0.05)，LVEF高于治療前(P<0.05)，且治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后BNP、LVEF比較(±s)

2.4 兩組治療前后BUN、Scr比較 治療前，兩組治療前BUN、Scr水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組BUN、Scr均較治療前下降(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后BUN、Scr比較(±s)

3 討 論

慢性腎臟病具有發(fā)病隱匿的特點(diǎn)，受各種因素影響，大眾知曉率普遍偏低，發(fā)現(xiàn)時(shí)部分病人已出現(xiàn)腎病綜合征、腎功能不全，且該病預(yù)后較差，社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重。一項(xiàng)針對我國18歲以上人群的調(diào)查顯示，慢性腎臟病患病率為10.8%[5]。2017年，全球120萬例病人因慢性腎臟病死亡，較1990年增加了41.5%，預(yù)計(jì)到2040年，因慢性腎臟病死亡可能增加至220萬～400萬人[6]，嚴(yán)重威脅人類健康。慢性腎臟病為慢性進(jìn)展性疾病，隨著疾病進(jìn)展出現(xiàn)腎小球?yàn)V過率漸進(jìn)性降低，導(dǎo)致體內(nèi)容量負(fù)荷增加，炎癥物質(zhì)在體內(nèi)進(jìn)一步蓄積，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)過度激活，并出現(xiàn)礦物質(zhì)骨代謝異常等，上述多因素共同作用損傷心肌，最終導(dǎo)致心肌肥厚和纖維化[7]。慢性腎臟病病人冠狀動(dòng)脈疾病、左心室肥厚、慢性心力衰竭和腦卒中發(fā)病率遠(yuǎn)高于健康同齡人[8-9]。心血管疾病是影響慢性腎臟病進(jìn)展和預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素之一，有研究表明，腎小球?yàn)V過率(GFR)<60 mL/(min·1.73 m2)時(shí)，未進(jìn)展至終末期腎病的慢性腎臟病病人因心腦血管疾病而死亡[10]，而維持性血液透析病人中約42.35%死于心血管疾病[11]。心血管疾病已成為慢性腎臟病病人死亡的主要原因[12]。治療方面以改善心臟功能、減緩腎功能惡化為主，西醫(yī)治療的常用藥物包括利尿劑、RAAS抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、洋地黃類藥物及血液透析、腹膜透析等。慢性腎臟病病人出現(xiàn)腎功能不全時(shí)，使用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、醛固酮受體拮抗劑等藥物時(shí)，可出現(xiàn)腎功能漸進(jìn)性惡化及高鉀血癥等副作用，治療受限，故而需積極尋找有效、副作用小的臨床藥物。

中醫(yī)藥流傳至今的經(jīng)典方劑及名老中醫(yī)的效驗(yàn)藥方經(jīng)過實(shí)踐檢驗(yàn)，療效確切，故需從中積極挖掘、整理，以期較好地服務(wù)于臨床治療。中醫(yī)學(xué)無“慢性腎臟病”病名，亦無“腎心綜合征”病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)分屬“喘證”“水腫”“心悸”等，但由于慢性腎臟病病程較長，發(fā)病過程中病機(jī)復(fù)雜多變，分屬各病均無法全面概括本病病機(jī)，故諸多醫(yī)家通過臨床實(shí)踐總結(jié)本病病機(jī)特點(diǎn)總屬本虛標(biāo)實(shí)，肺脾腎三臟虛損為本，又因外感風(fēng)、寒、濕、熱邪而發(fā)病，發(fā)病過程中又形成水濕、濕熱、濁毒、血瘀等標(biāo)實(shí)的病理產(chǎn)物，促使疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。隨著疾病進(jìn)展，病變后期出現(xiàn)腎陽虛衰，水液不得溫化，上凌于心，使心腎失交、水火不濟(jì)，出現(xiàn)氣喘、水腫、少尿甚或無尿等腎心綜合征的證候。本研究基于中醫(yī)學(xué)“心腎相交”理論，通過“心腎同治”，觀察決瀆湯合真武湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療慢性心腎綜合征屬陽虛水泛型的臨床療效。

決瀆湯是山西名醫(yī)劉紹武創(chuàng)立的利水方，方中黃芪健脾補(bǔ)氣強(qiáng)心，郁金行氣活血，金銀花、絲瓜絡(luò)相配，清熱利濕、宣通經(jīng)絡(luò)，車前子、白茅根加強(qiáng)利水之效。黃芪具有調(diào)節(jié)免疫及抗炎作用，可延緩腎臟纖維化。郁金可降低紅細(xì)胞聚集性，提高紅細(xì)胞抗氧化免疫黏附能力，抑制腎小球血栓形成。車前子多糖能降低腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1β表達(dá)，改善腎小球?yàn)V過功能，減少尿蛋白。真武湯出自《傷寒論》，主要治療陽虛水泛病證，方中附子辛熱，可溫腎陽，使水有所主，心火得制；茯苓淡滲利水；白術(shù)健脾燥濕；生姜可溫散水邪；白芍?jǐn)筷幓钛?，利小便，同時(shí)制姜附干燥之性，其散寒而不傷陰。諸藥合用共奏溫陽利水之效。動(dòng)物研究表明，真武湯可上調(diào)水通道蛋白1(AQP1)、水通道蛋白2(AQP2)在腎組織的表達(dá)水平[13]，抑制腎組織炎性因子表達(dá)，調(diào)節(jié)高遷移率族蛋白1/自噬相關(guān)蛋白Beclin-1信號通路[14]，具有利尿、腎臟保護(hù)作用，通過降低心肌BNP含量，提高LC3、ATG5、Beclin1含量，改善心臟能量代謝，保護(hù)心肌細(xì)胞[15]。兩方合用，使心腎互濟(jì)，氣充、水利，則腫自消，癥狀自除。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，治療后中醫(yī)證候積分均高于對照組(P<0.05)，提示決瀆湯合真武湯可顯著改善病人氣喘、乏力、浮腫等癥狀。LVEF、BNP是評估心功能的重要指標(biāo)，通過比較治療前后LVEF及BNP表達(dá)，結(jié)果提示決瀆湯合真武湯能顯著改善病人心功能(P<0.05)。通過比較治療前后BUN、Scr，結(jié)果提示決瀆湯合真武湯可改善病人腎功能(P<0.05)，一定程度緩解疾病進(jìn)展。

綜上所述，決瀆湯合真武湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療慢性心腎綜合征可緩解病人臨床癥狀，同時(shí)改善心功能和腎功能，具有較好的臨床療效。