李爽，安曉霞，李恂，張微微，潘國偉，穆慧娟

0 引言

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）國際癌癥研究機構(gòu)（IARC）最新發(fā)布的2020年全球癌癥數(shù)據(jù)顯示，子宮體癌位居全球女性癌癥發(fā)病第6位，發(fā)病率達到8.7/10萬[1]。1998—2007年十年間我國子宮體癌發(fā)病率年均增長速度達3.3%[2]。根據(jù)中國腫瘤登記年報顯示，2016年城市女性子宮體癌中標發(fā)病率達6.85/10萬[3]，較2005年（5.09/10萬）增長了34.6%[4]。根據(jù)國家癌癥中心2018年發(fā)布的研究結(jié)果顯示2003—2005和2012—2015年我國城鄉(xiāng)女性子宮體癌的5年生存率分別為55.1%和72.8%[5]，低于美國2005—2011年子宮體癌患者5年相對生存率（82%）[6]。加拿大、歐洲、日本等報道子宮體癌的10年生存率為75%～84%[7-9]，國內(nèi)有基于醫(yī)院的10年生存率報道[10]，但還未見人群隊列10年相對生存率報道。本研究采用被動結(jié)合主動隨訪方式對2000—2002年診斷的426例子宮體癌患者進行進一步隨訪，首次報道遼寧省城市女性子宮體癌患者10年生存率，并分析不同診斷分期和不同治療方式對患者長期生存率的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據(jù)《中國腫瘤登記工作指導手冊》登記數(shù)據(jù)質(zhì)量的評價體系規(guī)定，主要質(zhì)量評價指標包括死亡/發(fā)病比（mortality/incidence ratios,M/I）（M/I應為0.55～0.85）、病理診斷比例（proportion of morphologic verification,MV%）（MV%應為55%～95%）、僅有死亡醫(yī)學證明書比例（percentage of death certificate only,DCO%）（DCO%應小于15%）[11]，遼寧沈陽、本溪、鞍山市城區(qū)腫瘤登記工作始于1984年，長期以來數(shù)據(jù)質(zhì)量可靠，見表1。故選取三市城區(qū)的子宮體癌抽樣病例開展主動隨訪與被動隨訪相結(jié)合的調(diào)查研究。根據(jù)國際疾病分類第10版（ICD-10）國際腫瘤分類將編碼為C54-55的患者納入分析。

表1 2000—2002年遼寧省三市腫瘤登記質(zhì)量評價表Table 1 Quality control index of cancer registry in three cities of Liaoning Province,2000-2002

2000—2002年三市共報告子宮體癌426例，采用分層隨機抽樣方法，按年齡段（≤44歲、45～54歲、55～64歲、65～74歲和≥75歲）分層，根據(jù)發(fā)病年齡構(gòu)成，采用等比分配法確定每個年齡層的抽樣例數(shù)，在每層中進行單層隨機抽樣。最終抽取319例作為調(diào)查對象，抽樣比例為74.9%。對319例調(diào)查對象開展查閱病歷及面訪等形式的主動隨訪。經(jīng)調(diào)查確認排除死亡補發(fā)病14例（4.4%），排除外地確診、非本地城市戶籍、非惡性腫瘤（除中樞神經(jīng)系統(tǒng)）、非原發(fā)癌種、非2000—2002年間確診以及重復病例（同一癌種）等病例10例（3.1%）。排除以上情況后，對295例患者開展主動隨訪，失訪77例（26.1%），最后納入218例（73.9%）患者進行分析。

1.2 研究方法

主動隨訪調(diào)查患者的基本情況、臨床診療信息和生存狀況。通過遼寧省死因監(jiān)測數(shù)據(jù)庫、醫(yī)院病歷和公安局人口信息庫對患者是否死亡及死亡日期進行被動隨訪調(diào)查。對于上述情況未查到死亡信息的患者，進行電話或入戶隨訪，了解其生存狀態(tài)。生存期調(diào)查為首次確診日至2012年12月31日。具體方法參考相關(guān)文獻[12-13]。

采用壽命表法計算觀察生存率（observed survival rate,OSR）。通過2000—2012年遼寧省三市（沈陽、鞍山、本溪）居民簡略壽命表計算生存概率，應用Ederer Ⅱ方法（Ederer and Heise,1959）計算期望生存率（expected survival rate,ESR）和相對生存率（relative survival rate,RSR），即：RSR=OSR/ESR×100%。分別以2000—2002年遼寧省三市子宮體癌人群為標準人群，采用Brenner and colleagues（2004）方法計算年齡標化相對生存率（age-standardized relative survival,ASRS）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。兩時點之間生存率的比較采用Z檢驗，相對生存率的曲線比較采用Buckley氏Pearson檢驗，采用Cox模型進行多因素影響分析。檢驗水準為α=0.05（雙側(cè)）。

2 結(jié)果

2.1 子宮體癌患者疾病特征及10年OSR和RSR水平分析

218例子宮體癌患者中，55歲以下占51.4%；Ⅰ～Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期病例分別占70.6%、11.0%和8.7%；手術(shù)占90.4%；病例診斷率為80.3%。

218例患者子宮體癌10年OSR和RSR分別為59.6%和67.5%。55歲以下低年齡組OSR（70.5%）和RSR（72.4%），均高于55歲及以上年齡組（48.1%和62.3%），見表2。

不同診斷分期的子宮體癌10年OSR和RSR規(guī)律一致，Ⅰ、Ⅱ期（OSR:68.8%,RSR:77.9%）＞Ⅲ期（OSR:41.7%,RSR:46.1%）＞Ⅳ期（OSR:10.5%,RSR:11.0%），差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

不同治療方式的子宮體癌10年OSR和RSR存在顯著差異。手術(shù)治療的10年OSR為62.9%，是非手術(shù)治療方式（8.3%）的7.6倍（Z=6.3,P=0.000）。手術(shù)治療的10年RSR為71.3%，是非手術(shù)治療（10.8%）的6.6倍（Z=5.5,P=0.000）。

不同病理分型子宮體癌10年OSR和RSR差別不大。腺癌10年OSR（57.7%）和RSR（66.7%）分別低于其他癌種OSR（66.7%,Z=1.1,P=0.271）和RSR（74.4%,Z=0.8,P=0.424），見表2。

表2 遼寧省3市218例抽樣子宮體癌患者臨床特征及10年生存率Table 2 Clinicopathological features and 10-year survival rate of 218 uterus cancer cases in three cities of Liaoning Province

2.2 不同診斷分期子宮體癌1～10年RSR變化分析

子宮體癌1～10年RSR的范圍為88.4%～67.5%，1、3、5和10年RSR分別為88.4%、75.7%、71.2%和67.5%。55歲以下年齡組1～10年RSR顯著高于55歲及以上年齡段（χ2=56.5,P=0.000），見圖1。

圖1 不同年齡子宮體癌患者10年生存趨勢Figure 1 Age-specific 10-year survival trend of corpus uteri cancer cases

Ⅰ、Ⅱ期1～10年RSR范圍為95.7%～77.9%，Ⅲ期RSR范圍為71.4%～44.5%，Ⅳ期RSR范圍為58.4%～11.0%。各期別呈現(xiàn)相對生存率Ⅰ期、Ⅱ期＞Ⅲ期＞Ⅳ期的特征。經(jīng)Pearson檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.2～68.9,P=0.000～0.040），見圖2。

圖2 不同診斷分期子宮體癌患者10年生存趨勢Figure 2 Diagnosis stage-specific 10-year survival trend of corpus uteri cancer cases

接受手術(shù)診療的子宮體癌患者1～10年RSR為90.2%～71.3%，而非手術(shù)治療患者降到67.5%～9.9%，且5年以上RSR僅約10%。接受手術(shù)治療患者的1～10年RSR顯著高于非手術(shù)治療患者（χ2=14.3,P=0.000），見圖3。

圖3 不同治療方式子宮體癌患者1～10年相對生存率Figure 3 Treatment-specific 10-year survival trend of corpus uteri cancer cases

2.3 多因素Cox模型生存分析

結(jié)果表明，年齡＞55歲、診斷分期晚、不能手術(shù)治療是影響10年生存率的主要因素。55歲以上患者死亡相對風險度是55歲以下患者的2.05倍。臨床診斷Ⅳ期患者死亡相對風險度是Ⅰ、Ⅱ期患者的6.57倍。非手術(shù)治療死亡相對風險度是手術(shù)治療的2.71倍，見表3。

表3 2000—2002年遼寧省3市218例抽樣子宮體癌患者Cox生存多因素分析Table 3 Multivariate Cox model analysis of 218 cases with corpus uteri cancer in three cities of Liaoning province,2000-2002

3 討論

本研究結(jié)果顯示，遼寧省城市社區(qū)2000—2002年子宮體癌患者10年OSR（59.6%）顯著低于南通地區(qū)2000—2014基于醫(yī)院的10年OSR（78.5%）[10]。由于基于醫(yī)院的患者生存率是基于患病特殊人群通過被動隨訪的方式獲得，因此與基于人群采用主動與被動隨訪相結(jié)合的方式得出的OSR有較大差距。有研究表明基于?？漆t(yī)院癌癥患者的隨訪數(shù)據(jù)推算社區(qū)患者的生存率，將嚴重高估其生存水平[13]。相關(guān)研究同樣指出，通過主動與被動隨訪相結(jié)合的方式，診斷的準確率以及隨訪率均有較高提升[10]。

通過基于社區(qū)人群的研究，遼寧省城市社區(qū)2000—2002年子宮體癌的1、3、5和10年RSR分別為88.4%、75.7%、71.2%和67.5%，均低于加拿大2004—2006年子宮體癌RSR（1年94%、3年88%、5年85%、10年84%）[7]。10年相對生存率與新加坡1998—2002年水平（64.7%）相近[14]，低于歐洲（75.8%）[8]和日本（75.6%）[9]同期研究結(jié)果。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，遼寧省城市社區(qū)55歲以下年齡段的子宮體癌患者10年OSR顯著高于55歲以上年齡段患者，與美國、歐洲和日本的子宮體癌患者5年RSR一致[15]。55歲以下患者Ⅰ、Ⅱ期占比較高，而且早期的臨床癥狀和醫(yī)療管理都對生存期的延長有積極作用[16]。由于高齡（70歲以上）患者接受手術(shù)治療可能造成的不良反應和耐受性較差等因素，往往手術(shù)治療受到限制，從而導致較差的治療效果和較高的死亡率[17-18]。

研究結(jié)果證實，子宮體癌相對生存率隨著診斷期別的降低顯著降低，但Ⅰ期和Ⅱ期無顯著差異，這與歐洲研究結(jié)果一致，該研究同樣指出，由于診斷水平的限制，子宮體癌的Ⅱ生存率可能被高估[19]。在子宮體癌患者已知診療方式中，97%患者進行手術(shù)治療。手術(shù)治療患者10年RSR（71.3%）是非手術(shù)患者（10.8%）的6.6倍,表明手術(shù)治療對10年RSR的重要影響，與美國相關(guān)研究一致[20]。

本研究報道了子宮體癌的10年生存率，結(jié)果顯示早期診斷和手術(shù)治療可顯著提高患者的長期生存率。子宮體癌自90年代末期以來，發(fā)病率呈上升趨勢[2-4,21]，目前我國開展的癌癥早診早治項目并未將子宮體癌納入免費篩查范圍，該項目篩查年齡范圍為40～69歲，正是子宮體癌發(fā)病率峰值所處范圍，從患者的長期生活質(zhì)量以及衛(wèi)生經(jīng)濟學角度考慮[21]，子宮體癌有可能更適合開展早診早治項目。目前，我國子宮體癌篩查及早期診斷的相關(guān)策略仍不完善，在將來經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)有可能會成為嚴重的公共衛(wèi)生問題[22]，因此，應加強對子宮體癌的早發(fā)現(xiàn)、早治療，規(guī)范子宮體癌篩查方案，加大子宮體癌篩查力度。

限于調(diào)查地區(qū)的經(jīng)濟和腫瘤登記及隨訪工作的開展情況等制約因素，本研究是基于遼寧省三市地區(qū)的抽樣人群開展的調(diào)查與分析，而非全人群。相較于全人群的被動隨訪所產(chǎn)生的誤差，通過對抽樣人群開展主動隨訪與被動隨訪相結(jié)合的形式進行腫瘤生存期的調(diào)查，應答率更高，結(jié)果也更加可靠[12,23]。本研究雖然在一定程度上存在抽樣偏差，但是通過年齡標化的統(tǒng)計學方法以及使用相對生存率等方法減少不同年齡的影響因素，結(jié)果與其他地區(qū)的結(jié)果具有可比性。以2000—2002年遼寧省三市子宮體癌人群為標準人群計算得出子宮體癌10年ASRS為67.9%，標準化后的ASRS與抽樣人群的10年RSR（67.5%）基本一致，說明本次調(diào)查的結(jié)果具有較強的代表性。隨著地區(qū)經(jīng)濟的發(fā)展以及各部門對腫瘤隨訪工作的持續(xù)投入，未來應盡快完善全人群、全癌種、可持續(xù)的腫瘤生存期相關(guān)研究。