高炟鵬，李麗萍，張利東，周志強(qiáng)，嵇 晴

0 引 言

老年病患者是認(rèn)知損傷的高發(fā)人群。在65歲以上的人群中，輕度認(rèn)知損害的患病率可達(dá)3% ～ 22%[1-3]。臨床上老年患者越發(fā)增多，且面臨復(fù)雜的外科手術(shù)治療。傳統(tǒng)的心、肺、肝、腎功能等術(shù)前評(píng)估對(duì)老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后轉(zhuǎn)歸均具有一定預(yù)測(cè)意義[3-4]；但有關(guān)腦功能術(shù)前評(píng)估的意義尚未受到重視。目前認(rèn)知功能評(píng)估在臨床上已逐步開(kāi)始應(yīng)用[5-6]；然而術(shù)前認(rèn)知功能損害是否影響老年患者術(shù)后病死率及并發(fā)癥尚未明確。本研究旨在通過(guò)觀察老年手術(shù)患者術(shù)前存在的認(rèn)知功能損害與術(shù)后不良結(jié)局的關(guān)系，明確老年患者的術(shù)前認(rèn)知功能異常對(duì)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年5月-2016年5月181例在東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院行擇期手術(shù)的老年患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤及急診手術(shù)患者；②腦部外傷史；③長(zhǎng)期服用苯二氮卓類藥物；④既往有精神或神經(jīng)疾病病史；⑤自我表達(dá)受限；⑥視力、聽(tīng)力受損嚴(yán)重者；⑦臨床資料不完整及回訪失敗者等。術(shù)后1年采用生活質(zhì)量量表(SF-36)隨訪。所有患者在手術(shù)前1d使用簡(jiǎn)易智能量表(Mini-mental State Examination，MMSE)評(píng)估認(rèn)知功能。根據(jù)認(rèn)知功能評(píng)分，將患者分為術(shù)前認(rèn)知功能損害組和術(shù)前認(rèn)知功能正常對(duì)照組。所有量表的評(píng)估均由同一醫(yī)師完成。

1.2麻醉方法患者入室后開(kāi)放靜脈通道，行有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓，連續(xù)監(jiān)測(cè)BP、HR、SpO2。行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的患者于L2-3或者L3-4穿刺，予0.5%布比卡因8～15 mg。術(shù)中維持血壓、心率波動(dòng)不超過(guò)基礎(chǔ)值的±20%，術(shù)中HR<50，給予阿托品處理，SBP<90 mmHg或MBP<55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，給予麻黃堿或去氧腎上腺素處理。全身麻醉患者靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、舒芬太尼3 μg/kg、羅庫(kù)庫(kù)銨0.6 mg/kg誘導(dǎo)。氣管插管后控制呼吸，調(diào)節(jié)潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率10～12 次/min，吸呼比1∶2，吸入氧濃度60%，氧流量1 L/min，控制呼氣末二氣化碳分壓40～50 mmHg。麻醉維持：術(shù)中泵注丙泊酚4～10 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.05～0.20 μg/(kg·min)，每0.5小時(shí)注射順式阿曲庫(kù)銨3～5 mg，維持麻醉深度BIS值40～60。術(shù)中維持血壓、心率波動(dòng)不超過(guò)基礎(chǔ)值的±20%，術(shù)中HR<50，給予阿托品處理，SBP<90 mmHg或MBP<55 mmHg，給予麻黃堿或去氧腎上腺素處理?？p皮時(shí)停用丙泊酚、瑞芬太尼，術(shù)畢患者送往PACU蘇醒。

1.3觀察指標(biāo)回顧性分析術(shù)前患者年齡、性別、ASA分級(jí)，是否伴有慢性阻塞性肺疾病、慢性腎病、腦卒中、高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾??；術(shù)中麻醉方法、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及失血量；術(shù)后心肌梗死、肺炎、腎損傷、腦梗死、下肢深靜脈血栓與住院時(shí)間等并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后1年采用SF-36隨訪患者生活質(zhì)量；電話隨訪5年死亡率。

2 結(jié) 果

本研究共納入200例患者。認(rèn)知功能正常組(正常組)170例，其中剔除不合格病例12例，實(shí)際納入158例；認(rèn)知功能損害組(損害組)30例，其中剔除不合格病例7例，實(shí)際納入23例。

2.1患者術(shù)前一般資料比較結(jié)果兩組患者年齡、體重、教育年齡、MMSE評(píng)分、住院時(shí)間及合并癥糖尿病、腦卒中發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。性別、ASA分級(jí)、手術(shù)種類、麻醉類型、手術(shù)時(shí)間、失血量及合并高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎疾病等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2患者術(shù)后并發(fā)癥比較結(jié)果損害組患者術(shù)后肺炎發(fā)病率明顯高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其他包括心肌梗死、腎損傷、腦梗死等并發(fā)癥發(fā)病率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表 1 兩組老年手術(shù)患者術(shù)前一般資料比較Table 1 Comparison of preoperative general data between the two groups

表 2 兩組老年手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]Table 2 Comparison of postoperative complications between the two groups n(%)

2.3術(shù)后5年患者死亡率比較結(jié)果損害組患者術(shù)后5年的死亡率明顯高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)圖1。

圖 1 術(shù)后5年生存曲線圖Figure 1 5-year survival curve after operation

2.4術(shù)后1年生活質(zhì)量比較結(jié)果損害組患者術(shù)后1年生活質(zhì)量明顯低于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)圖2。

與術(shù)前認(rèn)知功能正常組比較，*P<0.05圖 2 兩組老年手術(shù)患者術(shù)后1年生活質(zhì)量比較Figure 2 Comparison of quality of life between the two groups one year after operation

2.5多元回歸分析結(jié)果將181例病例分成死亡組及非死亡組，經(jīng)多因素分析顯示老年患者術(shù)前低MMSE評(píng)分(OR=0.875，95%CI：0.795～0.963，P=0.006)、高齡(OR=1.134，95%CI：1.048～1.227，P=0.002)是老年患者術(shù)后5年病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討 論

中國(guó)目前老年人數(shù)超過(guò)2.5億，據(jù)報(bào)道超過(guò)50%的老年人會(huì)接受手術(shù)治療[7]。隨著越來(lái)越多存在合并癥的老年人接受復(fù)雜的外科手術(shù)治療，術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估變得越來(lái)越重要。對(duì)于病情復(fù)雜的老年患者，術(shù)前評(píng)估可以幫助臨床團(tuán)隊(duì)判斷患者在手術(shù)治療過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)及得益情況，甚至影響老年患者治療方案的制定。以往的術(shù)前評(píng)估策略主要是針對(duì)患者心肺功能的評(píng)估，然而關(guān)于腦功能與術(shù)后結(jié)局的關(guān)系尚不清楚。腦功能普遍篩查的臨床路徑尚未建立，但可能有助于早期診斷和治療。在老年患者手術(shù)中，術(shù)后認(rèn)知功能損害及術(shù)后譫妄會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，降低術(shù)后生活質(zhì)量，增加術(shù)后并發(fā)癥及死亡率[8-12]。而術(shù)前認(rèn)知功能損害對(duì)老年患者術(shù)后結(jié)局影響的研究較少。本研究通過(guò)對(duì)術(shù)前認(rèn)知功能損害與老年患者術(shù)后不良結(jié)局之間關(guān)系的研究，表明術(shù)前認(rèn)知功能損害患者在接受了重大手術(shù)治療后并發(fā)癥(肺炎)發(fā)生率及5年死亡率增加，而生活質(zhì)量顯著降低。

認(rèn)知障礙是一種與老年人獨(dú)特相關(guān)的臨床疾病。術(shù)前認(rèn)知障礙未成為老年患者常規(guī)的術(shù)前評(píng)估主要由于2個(gè)原因：首先，輕度認(rèn)知障礙，在日?；?dòng)中并不明顯，臨床醫(yī)師缺乏了解術(shù)前認(rèn)知功能受損與老年患者術(shù)后預(yù)后的關(guān)系；另外，圍術(shù)期醫(yī)生缺乏對(duì)術(shù)前認(rèn)知功能受損的評(píng)估能力。對(duì)于不熟悉認(rèn)知評(píng)估的臨床醫(yī)師，評(píng)估認(rèn)知能力存在一定困難?！独夏昊颊咝g(shù)前評(píng)估中國(guó)專家建議》中推薦應(yīng)用MMSE確定患者是否存在認(rèn)知功能障礙[13]，臨床上MMSE量表使用簡(jiǎn)單，使認(rèn)知功能納入常規(guī)術(shù)前評(píng)估成為可能。老年患者的術(shù)前認(rèn)知損害被認(rèn)為是術(shù)后認(rèn)知功能障礙的高危因素[5-6,8]。術(shù)前認(rèn)知功能狀態(tài)與多種因素有關(guān)。結(jié)果顯示術(shù)前存在認(rèn)知功能損害的老年患者中，糖尿病及腦卒中的發(fā)病率更高，可能反映老年患者持續(xù)高血糖的神經(jīng)毒性作用與大血管病變作用，這些作用使大腦慢性缺血且損害神經(jīng)元并導(dǎo)致隨后的腦功能喪失和認(rèn)知功能損傷[14]。并且，糖尿病可損害腦部微血管，從而增加患者缺血性腦卒中的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致患者腦功能受損加劇。術(shù)前有認(rèn)知功能損害的患者術(shù)后肺炎發(fā)生率更高，可能是由于認(rèn)知損害組患者術(shù)后年齡更大，體弱，免疫力下降，呼吸康復(fù)訓(xùn)練差等因素導(dǎo)致[15-17]。此外，術(shù)后認(rèn)知功能損害可表現(xiàn)為注意力、記憶能力下降以及執(zhí)行功能或語(yǔ)言損害。這些認(rèn)知改變一般都是暫時(shí)性的，大多在術(shù)后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)就能得到緩解或消失，但也會(huì)影響患者的術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期回訪發(fā)現(xiàn)，這些生活質(zhì)量下降的老年手術(shù)患者更容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、睡眠狀況差、抑郁等。老年患者術(shù)后生活質(zhì)量的下降可能又進(jìn)一步導(dǎo)致認(rèn)知損害的進(jìn)展[18]。本研究多因素回歸分析顯示：術(shù)前低MMSE評(píng)分、高齡均是術(shù)后5年死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本文存在局限之處：①由于發(fā)病率的原因，篩選出的術(shù)前認(rèn)知功能受損患者病例相對(duì)較少，與未患病例數(shù)差距大；②本研究為廣泛了解術(shù)前認(rèn)知功能受損對(duì)老年手術(shù)患者的影響，未統(tǒng)一麻醉方式。雖然以往文獻(xiàn)顯示麻醉方式對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙并未產(chǎn)生顯著影響[19]；但對(duì)遠(yuǎn)期死亡率的影響未知。

總之，老年患者術(shù)前存在的認(rèn)知功能損害會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥(肺炎)以及遠(yuǎn)期死亡率，并且降低術(shù)后生活質(zhì)量。進(jìn)一步明確術(shù)前認(rèn)知功能受損對(duì)接受重大擇期手術(shù)的老年患者術(shù)后預(yù)后的影響，有利于早期干預(yù)，從而降低術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率。因此，術(shù)前腦功能評(píng)估對(duì)老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后轉(zhuǎn)歸具有重要的意義。