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        改良Kraske術(shù)治療巨大骶前囊腫(附1例報(bào)告)

        2022-01-05 04:15:50嚴(yán)美悅楊向陽戴亭亭張書信李京向
        外科理論與實(shí)踐 2021年6期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        嚴(yán)美悅, 楊向陽, 戴亭亭, 張書信, 李京向

        (北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院肛腸科,北京 100700)

        骶前囊腫是生長在骶骨和直腸間隙內(nèi)的囊性腫物,臨床發(fā)病率低,以女性為主,約占70%以上[1-2]。早期多無明顯癥狀。當(dāng)囊腫體積進(jìn)一步增大,可出現(xiàn)鄰近臟器的壓迫癥狀,且伴隨較高的感染風(fēng)險(xiǎn)。故其治療應(yīng)以徹底切除為原則[3]。骶前囊腫的位置特殊,鄰近組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜,手術(shù)入路方式的選擇對于結(jié)局影響較大[4]。本文結(jié)合我院1例巨大骶前囊腫的臨床診療過程,探討改良Kraske術(shù)經(jīng)骶尾后入路手術(shù)方案的臨床療效,為臨床術(shù)式的選擇提供參考,結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行介紹。

        病例:男,59歲,因排便困難1年余,近期明顯加重而入院。病人自訴1年前出現(xiàn)排便困難,無便血、無里急后重等癥狀,未見明顯誘因,未予治療。入院前癥狀明顯加重,排便時(shí)長半小時(shí)以上,需甘油輔助排便,量少質(zhì)硬??诜ū闼幬铮ň唧w不詳)效果不明顯。無腹脹、腹痛、發(fā)熱,飲食和睡眠正常。小便澄清、色淡黃,每天尿量1 000~1 500 mL。本院東區(qū)于2017年11月8日CT檢查提示:骶前巨大囊性病變,體積9.1 cm×9.6 cm×10.0 cm,增強(qiáng)CT掃描無強(qiáng)化,邊界清楚,直腸受壓向前移位,局部與腫塊分界不清。既往有慢性腎炎、肝囊腫、腎囊腫、二尖瓣關(guān)閉不全、前列腺增生病史。否認(rèn)手術(shù)、藥物過敏及家族遺傳病史。入院后腹部體格檢查:未見明顯陽性體征,側(cè)臥位查看肛周皮膚,未見肛瘺、肛裂,未見紅腫,骶尾部外觀正常,無隆起及包塊,無按壓疼痛。肛門指診觸及直腸后壁距肛緣3 cm處巨大腫物,質(zhì)韌,上極不可觸及,退指指套無染血。電子腸鏡檢查提示距肛緣40 cm降結(jié)腸可見帶蒂息肉1枚,直徑約0.6 cm。電凝切除送病理檢查,提示管狀絨毛狀腺瘤Ⅰ級(jí)。2017年11月14日盆腔增強(qiáng)MRI檢查結(jié)果提示盆腔直腸后方10.0 cm×10.0 cm×8.5 cm占位,邊緣較光滑,邊界清晰,以T1、T2稍長信號(hào)為主。直腸明顯受壓、移位。顯示腹股溝區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)影。骶尾部皮下軟組織內(nèi)可見條片狀長T2信號(hào)。增強(qiáng)掃描見盆腔內(nèi)直腸后方類圓形病變輕度強(qiáng)化(見圖1、2)。

        圖1 盆腔矢狀位增強(qiáng)MRI

        圖2 盆腔橫斷面增強(qiáng)MRI

        結(jié)合病人癥狀體征、輔助檢查及??茩z查,臨床診斷為骶前腫物,性質(zhì)待查。本例骶前囊腫巨大,占據(jù)小骨盆,壓迫直腸,排便困難。梗阻趨勢明顯,已影響病人情緒及生活,無保守治療可能。目前診斷明確,有手術(shù)指征。術(shù)前請骨科醫(yī)師會(huì)診,進(jìn)一步明確囊腫與骶骨關(guān)系。根據(jù)CT及MRI檢查,發(fā)現(xiàn)腫物邊界較清,與骶骨粘連不明顯,暫不考慮來源于骶骨。術(shù)式選擇上,腹腔鏡探查手術(shù)切除具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn),但手術(shù)個(gè)人費(fèi)用高。剖腹探查具有直視下手術(shù)、操作方便的優(yōu)勢,但創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥多。骶腹聯(lián)合入路雖充分暴露術(shù)野,但術(shù)中需更換體位及分步消毒,創(chuàng)傷大、感染風(fēng)險(xiǎn)高。骶前囊腫經(jīng)骶尾后入路摘除具有不進(jìn)入腹腔、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生少的優(yōu)點(diǎn),但手術(shù)視野差、操作空間小,需截?cái)嗖糠治补且愿玫乇┞?。綜合病人經(jīng)濟(jì)能力、個(gè)人意愿及術(shù)后轉(zhuǎn)歸,遂擬行改良Kraske經(jīng)骶尾后入路骶前囊腫摘除術(shù)。

        病人取俯臥折刀位,全身麻醉成功后,常規(guī)消毒鋪無菌巾,碘伏消毒腸腔。在距肛緣2.5 cm處沿肛門后緣弧度做弧形切口約10 cm,隨后沿臀溝左側(cè)(或右側(cè),該病人筆者選擇左側(cè))約2 cm,自骶骨旁向肛門方向作約15 cm縱行切口,與前切口匯合。電刀+超聲刀逐層切開,切除尾骨末段2節(jié),以充分暴露術(shù)野。術(shù)中探察囊腫約12 cm×13 cm,占據(jù)整個(gè)盆腔,囊腫下端與直腸及提肛肌粘連緊密。解剖過程中分破囊腫下極,發(fā)現(xiàn)內(nèi)容物為灰褐色豆腐渣樣,考慮表皮樣囊腫的可能性大,在示指引導(dǎo)下將囊皮完整剝除(見圖3、4)。術(shù)中未損傷直腸,出血約100 mL。創(chuàng)面放置硅膠引流管,切口引出接負(fù)壓引流瓶。骶尾部切口以1號(hào)減張線水平褥式間斷全層縫合,4號(hào)絲線間斷垂直褥式V-Y縫合皮膚切口。腫物病理檢查結(jié)果為表皮樣囊腫。術(shù)后予禁食禁水、腸外營養(yǎng)、抗感染、換藥等治療。骶前負(fù)壓引流出血性液體由多到少。病人于術(shù)后第8天拆除肛周及骶尾部切口縫線及減張線。暴露骶尾部創(chuàng)面,拔除引流管。為預(yù)防創(chuàng)面感染,予康復(fù)新液浸潤紗布填塞,乳酸依沙吖啶溶液浸潤紗條每天濕敷換藥處理。術(shù)后15 d創(chuàng)面肉芽組織填充,血供良好,從較多滲出及分泌物到基本無滲出,從填塞4塊紗布減少至1塊,并于術(shù)后24 d出院。出院2周后復(fù)查,骶尾部創(chuàng)面愈合良好,無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1年電話隨訪,病人自訴排便癥狀明顯改善。大便每天1次,排出通暢,余無明顯不適。

        圖3 術(shù)中暴露囊腫

        圖4 囊壁及豆渣樣內(nèi)容物

        討論:骶前囊腫是一種成人直腸后腫瘤,多為良性病變。起病隱匿,發(fā)病率低,發(fā)展遲緩,臨床癥狀不典型,且易發(fā)生繼發(fā)感染。表現(xiàn)為骶尾部墜脹、隱痛或肛周瘺道,與肛周膿腫、肛瘺極相似。年輕醫(yī)師首診時(shí)由于臨床經(jīng)驗(yàn)不足,誤診率較高[5]。當(dāng)囊腫體積增大時(shí),可出現(xiàn)鄰近臟器的壓迫癥狀。后期囊腫合并感染時(shí),可引起肛門、骶尾部和腰腿部不適或疼痛[6]。直腸指檢為臨床常規(guī)檢查,是一種既簡便易行而又行之有效的檢查方法。文獻(xiàn)報(bào)道該檢查對骶前腫塊的陽性診斷率為67%~96%[7]。影像學(xué)檢查是必不可少的輔助診斷,對術(shù)前評(píng)估至關(guān)重要。據(jù)報(bào)道骶尾骨X線顯示骶前鈣化灶、牙齒有助于診斷。經(jīng)直腸超聲檢查操作簡便、價(jià)格低廉、陽性率高,可作為初步診斷的首選影像檢查[8]。對于盆腔內(nèi)腫塊,CT、MRI檢查的陽性診斷率為85.7%[9]。兩者相比,MRI檢查在骶前囊腫的術(shù)前診斷中存在一定優(yōu)勢,能更好地顯示腫塊及其周圍毗鄰關(guān)系,對手術(shù)入路的選擇至關(guān)重要[10-11]。由于骶前囊腫位置的特殊性,其定性診斷可行性較小,且易致破裂感染、組織損傷,故不宜行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。

        骶前囊腫雖多為良性病變,但隨著其體積的增大,會(huì)對周圍組織產(chǎn)生壓迫,且其感染風(fēng)險(xiǎn)較高,故應(yīng)以手術(shù)切除為治療原則。由于其位置特殊,鄰近組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜,目前對于治療骶前囊腫的手術(shù)入路有3種,即經(jīng)骶尾部、經(jīng)腹和經(jīng)骶腹聯(lián)合入路。國外學(xué)者提出以骶骨與骶前囊腫的位置關(guān)系為標(biāo)準(zhǔn)選擇手術(shù)入路,若囊腫上界低于骶3平面,可采用經(jīng)骶尾部入路方式[12]。國內(nèi)對骶前囊腫入路的選擇缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)近6年有3篇病案報(bào)道以及回顧性分析[13-17]。合計(jì)65例病人中,男11例,女54例,年齡18~74歲,直腸指檢陽性診斷率為67.4%~76.9%。無明顯臨床癥狀而在常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)者為8.7%~20.0%。表現(xiàn)為骶尾部腫脹疼痛者為44.6%~52.2%,表現(xiàn)為直腸、膀胱的壓迫癥狀,如排便困難、排尿不暢者占21.7%~23.1%,表現(xiàn)為肛周和(或)骶尾部的破潰流膿者占12.3%~17.4%。65例均采取經(jīng)骶尾入路,其中40例切除尾骨甚至部分骶骨。術(shù)后3例切口感染,感染率為6.5%~9.1%。術(shù)后2例在1年內(nèi)復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為2.2%~5.3%。近半年我院成功治療骶前囊腫2例,均為男性,入院后MRI檢查,術(shù)前請骨科醫(yī)師會(huì)診,進(jìn)行腸道清潔。在脊椎麻醉下行骶尾后入路骶前囊腫切除術(shù)。術(shù)中切除部分尾骨,直視下完整剝離囊腫。這2例囊腫上界均處于S3~S4水平以下,囊腫下界均與肛緣相距5 cm以上,與國內(nèi)報(bào)道基本一致。

        骶尾入路在腹膜外側(cè)進(jìn)行,走行于括約肌上端,既不會(huì)造成腹腔內(nèi)感染,又保護(hù)了肛門肌肉的功能。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可得到有效控制,必要時(shí)切除尾骨,甚至部分骶骨。該術(shù)式又稱改良Kraske術(shù)[18]。改良Kraske術(shù)野暴露較多,對于大多數(shù)骶前囊腫切除已足夠。手術(shù)時(shí)可根據(jù)影像學(xué)檢查確定囊腫位置,選擇偏左或偏右手術(shù)切口。手術(shù)切口不推薦使用骶尾部正中直行切口,不利于皮膚愈合。建議改行旁后弧形切口,囊腫較大時(shí)可采用斜“倒 Y”形切口[19]。分離過程中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)正常組織與病變組織的間隙。避免對機(jī)體的損傷,盡量采用鈍性分離。當(dāng)囊腫與直腸后壁粘連緊密時(shí),可用示指在肛門內(nèi)作引導(dǎo)。在游離囊腫過程中,應(yīng)盡量完整切除,以防破裂而污染創(chuàng)面。行Kraske術(shù)切除骶前囊腫后,骶前會(huì)出現(xiàn)較大的殘留空腔,以致骶尾局部張力大、縫合困難。對皮損較大的傷口,建議行“Z”形或 “V-Y”皮瓣覆蓋缺損區(qū)域。切口張力大小是皮膚愈合的關(guān)鍵[20]。術(shù)后可留置負(fù)壓引流管,以縮小空腔,預(yù)防感染。

        采用骶尾后入路治療骶前囊腫,具有術(shù)野顯露好、操作簡易、安全性高、損傷少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。改良Kraske術(shù)經(jīng)骶尾后入路可有效切除巨大骶前囊腫,并發(fā)癥發(fā)生少,安全性高,值得臨床應(yīng)用。

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