丁付燕 孟樹萍 劉超 劉富榮 朱佳璐 胡延磊

河南省人民醫(yī)院心臟中心/華中阜外醫(yī)院成人心血管外科（鄭州 450003）

目前臨床治療冠心病的常用手段為冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG），而大隱靜脈是該手術(shù)的常用移植橋血管［1-2］。大隱靜脈橋血管在術(shù)后極易出現(xiàn)阻塞或狹窄情況，隨時間延長，移植血管暢通率明顯降低，因此保持移植血管的長期暢通成為臨床研究的熱點［3-4］。目前臨床常用的大隱靜脈獲取方法有不接觸大隱靜脈獲取術(shù)（non-touch acquisition technology，No-touch）、內(nèi)鏡輔助下獲取大隱靜脈（endoscopic vein harvesting，EVH）及傳統(tǒng)切開法獲取大隱靜脈（open vein harvesting，OVH）等。No-touch法已有20多年的應用歷史，已有報道發(fā)現(xiàn)采用No-touch法進行CABG治療可有效保證患者術(shù)后長期血管暢通率［5-6］。OVH獲取大隱靜脈是根據(jù)術(shù)中需要橋血管長度，來做相應長度的開放切口。近幾年微創(chuàng)技術(shù)的普及應用，EVH應用也越來越廣泛。臨床也證明EVH具有切口長度小，腿部切口并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢［7-8］。目前國內(nèi)未有3種手術(shù)方式的對比研究報道，為進一步充實研究3種手術(shù)的優(yōu)劣勢，本研究通過對No-touch、EVH和OVH患者的資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年10月收治的非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）患者268例，根據(jù)大隱靜脈獲取方式分為No-touch組91例、OVH組89例和EVH組88例。所有靜脈采集均由同一名醫(yī)師完成，選取無大隱靜脈曲張一側(cè)的下肢，采集靜脈均符合手術(shù)要求?；颊邔χ委煼桨妇橥?，且獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 No-touch組手術(shù)方法 使用超聲診斷儀觀察皮下大隱靜脈走行，表皮繪圖，標記分支。之后常規(guī)麻醉，使用皮刀使皮下結(jié)締組織以及脂肪充分暴露，手術(shù)中注意避免靜脈、靜脈上方外膜及脂肪組織損傷。使用低能量電凝刀沿靜脈兩側(cè)進行皮下組織充分游離，使大隱靜脈充分暴露。距離大隱靜脈兩側(cè)0.5 cm處將靜脈進行充分游離。盡量遠離靜脈主干進行靜脈分支處理，進而有效減少術(shù)中操作所造成的靜脈主干損傷。對于靜脈周圍小的滋養(yǎng)血管，可以選擇盡量保留，盡量縮短大隱靜脈的離體時間。保留離斷靜脈的脂肪組織以及外膜，不對大隱靜脈進行高壓物理擴張或注射肝素水，對于未處理的大隱靜脈分支進行仔細檢查，以免出現(xiàn)不良事件。對大隱靜脈進行吻合，遠端吻合部位位于升主動脈，近端吻合部位于冠狀動脈。

1.3 EVH組手術(shù)方法 采用TERUMO VirtuoSaph Plus System靜脈采集系統(tǒng)進行大隱靜脈獲取，定位大隱靜脈在膝關節(jié)近中部位，在進行皮膚切開前，首先使用肝素進行注射，保證患者皮膚切開時活化凝血時間在300 s以上。作手術(shù)切口，距離在2 cm左右，方向沿大隱靜脈切開，在游離大隱靜脈后進行皮下隧道建立，進行二氧化碳氣源連接，設置氣流壓力為10 kPa，充氣流量為0.5 L/min。對大隱靜脈主干進行逐漸游離，期間對側(cè)支進行小心分離。進行雙極電凝處理，確定分離完畢后，使用雙極電凝刀將分支切斷，距離主干支距離約5 mm，確定游離主干長度足夠后，將游離段大隱靜脈離斷，取帶蒂大隱靜脈，將混有罌粟堿、肝素生理鹽水溶液的靜脈血注入橋血管材料，對漏點以及分支進行處理，使用含罌粟堿、肝素的生理鹽水進行浸泡。對切口進行皮內(nèi)縫合，并對切口部位進行彈力包扎，時間為24 h。

1.4 OVH組手術(shù)方法 尋找大隱靜脈沿內(nèi)踝前上方2 cm處，縱行切開皮膚沿主干，進行足夠長度主干游離，并將各側(cè)支切斷，對側(cè)支進行結(jié)扎，取下帶蒂大隱靜脈，使用含肝素的生理鹽水進行浸泡。所有患者均接受CABG治療。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)應用SPSS 18.0進行分析，其中計數(shù)進行χ2（%）檢驗，計量資料以（±s）表示，進行t檢測，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較 三組患者在年齡、男女構(gòu)成比、術(shù)前既往病史等方面差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表1。

表1 一般資料對比Tab.1 Comparison of general data ±s

表1 一般資料對比Tab.1 Comparison of general data ±s

項目年齡（歲）性別（男/女）高血壓?。ɡ└咧Y（例）糖尿病（例）周圍血管?。ɡ┪鼰熓罚ɡ┦中g(shù)史（例）TG（mmol/L）TCHO（mmol/L）LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）No-touch（n=91）63.1±2.5 53/38 36 45 35 18 16 17 1.21±0.11 3.81±0.91 2.26±0.47 1.21±0.21 EVH（n=88）61.9±3.8 46/42 46 42 31 16 18 14 1.36±0.27 4.21±0.87 2.67±0.31 1.06±0.29 OVH（n=89）62.9±2.8 52/37 48 45 32 18 16 16 1.35±0.31 4.09±0.64 2.68±0.67 1.06±0.21 χ2/t值0.789 0.337 0.667 0.561 0.331 0.645 0.997 0.648 0.638 0.311 0.618 0.677 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 手術(shù)情況 三組患者在手術(shù)時間、No-touch靜脈橋流量、No-touch靜脈橋平均阻力指數(shù)、呼吸機使用時間、ICU住院時間、使用懸浮紅細胞、術(shù)中出血（血紅蛋白含量測量法測定）、術(shù)后引流以及術(shù)后LVEF方面均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組手術(shù)情況對比Tab.2 Comparison of the three groups of operations ±s

表2 三組手術(shù)情況對比Tab.2 Comparison of the three groups of operations ±s

項目手術(shù)時間（h）乳內(nèi)橋流量（mL/min）No-touch靜脈橋流量（mL/min）NTSVG-LAD流量NTSVG-D流量NTSVG-OM流量NTSVG-PDA流量NTSVG-PLV流量No-touch靜脈橋平均阻力指數(shù)呼吸機使用時間（h）ICU住院時間（h）使用懸浮紅細胞（U）術(shù)中出血（mL）術(shù)后引流（mL）術(shù)后LVEF（%）No-touch（n=91）4.1±0.3 46.3±2.3 EVH（n=88）4.0±0.2 45.1±3.6 OVH（n=89）4.3±0.1 45.9±3.4 t值0.667 0.567 P值＞0.05＞0.05 51.9±3.7 32.2±2.6 62.9±3.7 28.3±3.9 15.6±3.7 1.8±0.3 30.9±4.1 54.9±3.7 1.6±1.1 746.9±5.8 532.8±32.7 57.9±2.8 50.6±3.7 31.9±0.7 61.6±3.7 28.9±6.4 15.3±1.6 1.8±0.6 30.8±1.5 54.6±2.6 1.6±0.3 746.9±31.5 532.9±12.7 57.6±2.6 52.6±1.8 30.9±1.8 60.9±7.8 29.1±2.7 15.3±2.1 1.8±0.2 30.7±3.1 54.7±2.7 1.7±0.2 743.9±26.8 541.6±31.8 56.9±1.7 0.237 0.896 0.778 0.956 0.396 0.484 0.825 0.637 0.561 0.894 0.667 0.789＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

圖1 3組手術(shù)方式刀口及獲取的大隱靜脈對比Fig.1 Comparison of incisions and saphenous veins obtained by three groups of surgical methods

2.3 大隱靜脈損傷的組織學評價 光鏡下No-touch組與EVH組較OVH組大隱靜脈內(nèi)皮細胞更加飽滿完整，平滑肌細胞排列更加規(guī)整，滋養(yǎng)血管更豐富。在OVH組大隱靜脈可發(fā)現(xiàn)炎性細胞。對大隱靜脈內(nèi)膜層、平滑肌層、彈力纖維層以及外膜層損傷程度進行鏡下觀察，結(jié)果顯示No-touch組與EVH各層組織學與OVH組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。形態(tài)結(jié)構(gòu)見圖2。

圖2 三組大隱靜脈損傷的組織學評價Fig.2 Histological evaluation of three groups of great saphenous vein injuries

表3 三組大隱靜脈損傷的組織學評價Tab.3 Histological evaluation of three groups of great saphenous vein injuries ±s

表3 三組大隱靜脈損傷的組織學評價Tab.3 Histological evaluation of three groups of great saphenous vein injuries ±s

組別No-touch組EVH組OVH組F值P值內(nèi)膜層1.3±0.3 1.9±0.6 1.5±0.2 0.891＞0.05彈力纖維層2.1±0.2 2.8±0.2 2.4±0.3 0.894＞0.05平滑肌層1.4±0.3 1.8±0.3 1.6±0.2 0.895＞0.05外膜層3.6±0.5 3.1±0.8 3.2±0.6 0.784＞0.05

2.4 三組患者手術(shù)及術(shù)后恢復情況分析 EVH組患者急性心肌梗死、低心排綜合征、橋血管狹窄或閉塞、腿部切口并發(fā)癥均低于No-touch組及OVH組，近期通暢率高于No-touch組及OVH組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 3組患者圍術(shù)期及隨訪情況比較Tab.4 Comparison of the perioperative period and follow-up status of the 3 groups of patients 例（%）

3 討論

CABG是目前臨床治療冠心病的常用手段，而該手術(shù)最常用的移植橋血管為大隱靜脈，但患者術(shù)后具有較高的血管閉塞發(fā)生［9-11］。目前普遍認為大隱靜脈獲取技術(shù)不當是導致術(shù)后血管閉塞的關鍵因素［12-14］。相比于傳統(tǒng)獲取，EVH獲取方法具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小等特點，而且術(shù)后具有美容效果［15］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，EVH獲取方式逐漸應用于臨床，成為大隱靜脈獲取常用方案［16-17］。近年來研究證實EVH切口長度、術(shù)后并發(fā)癥均低于OVH，但是其治療費用高于OVH，但仍有大量患者選擇接受EVH方式進行大隱靜脈獲?。?8］。No-touch靜脈獲取技術(shù)的臨床使用時間較短，可有效避免靜脈獲取過程中所造成的血管損傷，最大可能的保持血管內(nèi)皮的完整性，保持術(shù)后靜脈血管的暢通率，降低術(shù)后靜脈堵塞的發(fā)生［19-20］。在分離大隱靜脈血管時保留脂肪源性血管，脂聯(lián)素對于移植的橋血管可以起到保護作用，保證患者遠期血管暢通率［21］。

本研究結(jié)果顯示EVH組圍術(shù)期、術(shù)后6個月及1年隨訪，腿部切口并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于No-touch組、0VH組；形態(tài)結(jié)構(gòu)對比方面，No-touch組與EVH組較0VH組血管內(nèi)皮細胞保留更完整。這與國內(nèi)外既往研究保持一致。進一步印證了3種大隱靜脈獲取術(shù)的優(yōu)缺點，為臨床診療提供理論參考依據(jù)。

綜上所述，本次研究一定程度上闡明了3組大隱靜脈獲取術(shù)的比較意義。3組技術(shù)來說，近期通暢率略顯優(yōu)勢，術(shù)后切口并發(fā)癥EVH組優(yōu)勢較為明顯，但因納入病例樣本較小，未分析總體成本費用，未做長遠期隨訪，遠期通暢率方面未做跟蹤報道，一定程度上限制了研究的完整度。術(shù)后靜脈血管堵塞是目前困擾臨床學者的難題，因此有效提高大隱靜脈遠期暢通率對于接受CABG治療的患者有著非常重要的意義，今后會延長追蹤時間，增加樣本量，以期為臨床提供更為可靠的實驗依據(jù)。