陶 潔,黃 波，鄧勛偉，賀夢吟

膽道梗阻是臨床肝膽外科常見的一種疾病，手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥及腫瘤等均可誘發(fā)膽道梗阻[1]。目前臨床用于膽道梗阻定位診斷手段包括腹部超聲、CT、磁共振胰膽管成像技術(shù)(MRCP)，其中MRCP是較新的影像診斷技術(shù)，但在定性方面存在一定局限性[2]。既往研究顯示，影像學(xué)檢查診斷膽管癌的準(zhǔn)確率可達66.3%，且僅限于>1 cm的腫物[3]。近年來，腫瘤標(biāo)志物具有極高的敏感度、特異度，在膽道梗阻中的應(yīng)用日益受到關(guān)注,但不易定位[4]。基于此，本研究對膽道梗阻73例的臨床及影像學(xué)資料進行分析，以評估MRCP技術(shù)聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原(CEA)、癌抗原19-9(CA19-9)及CA242在膽道惡性梗阻中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院2015年9月—2020年12月收治的膽道梗阻73例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)手術(shù)切除、穿刺活檢或穿刺細(xì)胞學(xué)檢查等獲得確切的病理結(jié)果；年齡>22歲，且臨床資料完整；無腹部手術(shù)史；未接受放療、化療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他惡性腫瘤者；資料不完整者；患有精神疾病者；嚴(yán)重腎功能不全者；二次復(fù)發(fā)者。73例中男48例，女25例，年齡22～92(65.53±12.46)歲；主要臨床癥狀包括乏力、消瘦、腹脹、伴或不伴白陶土樣便等。

1.2方法

1.2.1MRCP技術(shù):檢查儀器為西門子3.0T磁共振。常規(guī)MRI掃描，評估梗阻部位。MRCP采用高級快速自旋回波半傅立葉轉(zhuǎn)換技術(shù)行二維掃描：射頻脈沖重復(fù)時間(TR)3000 ms，回波時間(TE)250 ms，掃描視野(FOV)30 cm，矩陣256×256，層厚60 mm。三維掃描：TR/TE為10 000 ms/250 ms，F(xiàn)OV 30 cm，層厚1.5 mm，矩陣256×256，連續(xù)采集20～25層。三維圖像采用最大強度投影進行重建，并對重建圖像做180°范圍多角度觀察。

1.2.2腫瘤標(biāo)志物采集與檢測方法：空腹抽取所有受檢者靜脈血5 ml，置于無菌真空且含有促凝劑的采血管中，混勻后離心，隨后分離血清，立即送檢或-20 ℃低溫保存待檢。CEA、CA19-9及CA242均采用雙抗體夾心化學(xué)發(fā)光法檢測，檢測儀器為全自動化學(xué)發(fā)光分析儀。陽性判定標(biāo)準(zhǔn)：CEA>10 ng/ml，CA19-9>35 U/ml，CA242>35 U/ml。

1.3觀察指標(biāo) 分析病理診斷結(jié)果。比較膽道良、惡性梗阻血清CEA、CA19-9及CA242水平。MRCP結(jié)果由兩名或以上放射科診斷組高年資醫(yī)師采用雙盲法進行閱片，意見出現(xiàn)分歧時，通過協(xié)商決定最終結(jié)果。重點觀察惡性病灶MRCP梗阻部位、梗阻端形態(tài)、膽管擴張情況等征象。分析MRCP聯(lián)合CEA、CA19-9及CA242對膽道惡性梗阻的診斷價值。

2 結(jié)果

2.1病理診斷結(jié)果 經(jīng)病理或綜合其他影像學(xué)檢查診斷，73例膽道梗阻確診為惡性32例，其中膽管癌22例、壺腹癌5例、胰頭癌3例、十二指腸癌2例；良性41例，其中膽管炎10例、膽管結(jié)石28例、十二指腸乳頭炎3例。

2.2膽道良、惡性梗阻病變CEA、CA19-9及CA242水平比較 膽道良性梗阻病變血清CEA、CA19-9及CA242水平均低于惡性梗阻病變(P<0.01)。見表1。

表1 膽道良、惡性梗阻病變CEA、CA19-9及CA242水平比較

2.3膽道良、惡性梗阻病變腫瘤標(biāo)志物陽性率比較 膽道良性梗阻病變CEA、CA19-9及CA242陽性表達率均低于惡性梗阻病變(P<0.01)。見表2。

表2 膽道良、惡性梗阻病變腫瘤標(biāo)志物陽性率比較[例(%)]

2.4膽道惡性梗阻MRCP特征

2.4.1膽管癌：常規(guī)MRI可見邊界不清，大小不等的腫塊。MRCP呈彌漫性膽管擴張表現(xiàn)，可見局限性或節(jié)段性肝內(nèi)膽管擴張，受累肝膽管阻斷或不規(guī)則，但無肝外膽管擴張。膽總管上段腺癌：膽總管上段見不規(guī)則充盈缺損影，肝內(nèi)膽管明顯擴張(圖1A)；膽管高中分化腺癌：肝門部膽管截斷，肝內(nèi)膽管明顯擴張，呈“軟藤征”(圖1B)；膽管低分化腺癌：肝門部膽管截斷，肝內(nèi)膽管明顯擴張，呈“軟藤征”(圖1C)；膽總管中分化腺癌：膽囊明顯增大，膽總管截斷，肝內(nèi)膽管明顯擴張(圖1D)。

2.4.2壺腹癌：MRCP示膽總管和胰管同時擴張，典型者呈“雙管征”，膽總管與胰管于匯合部截斷，二者與十二指腸乳頭區(qū)距離增寬。

2.4.3胰頭癌：MRCP多表現(xiàn)為膽總管和胰管截斷征或膽總管鼠尾狀狹窄，病變遠端膽總管和胰管不同程度擴張。典型者呈“雙管征”(圖1E)。

2.4.4十二指腸癌：MRCP可見膽總管和胰管不同程度擴張，呈并行的“雙軌征”，當(dāng)十二指腸擴張良好時其腔內(nèi)可見充盈缺損，并可見乳頭區(qū)腫瘤向腸腔內(nèi)突入，鄰近腸壁不規(guī)則增厚(圖1F)。

圖1 膽道惡性梗阻疾病MRCP影像學(xué)表現(xiàn)

2.5MRCP聯(lián)合CEA、CA19-9及CA242對膽道惡性梗阻的診斷價值 ROC曲線結(jié)果顯示，CEA、CA19-9、CA242及MRCP單項檢測曲線下面積(AUC)MRCP最大，但聯(lián)合檢測AUC更大，為0.937。見圖2和表3。

圖2 MRCP聯(lián)合CEA、CA19-9及CA242診斷膽道惡性梗阻ROC曲線

表3 MRCP聯(lián)合CEA、CA19-9及CA242診斷膽道惡性梗阻的價值

3 討論

膽道梗阻是臨床常見的一種疾病，以惡性居多，術(shù)前診斷是提高臨床療效、改善預(yù)后的關(guān)鍵[5-6]。但目前由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，常在發(fā)生梗阻性黃疸后才能確診，導(dǎo)致其切除率與生存率較低[7]。以往臨床診斷常依賴影像學(xué)手段，MRCP具有無須造影劑、成像速度快、無創(chuàng)等優(yōu)勢，可清晰顯示各種膽道梗阻病變的特征，顯示梗阻部位、形態(tài)及腫瘤累及范圍[8]。本研究中，膽道惡性梗阻MRCP主要表現(xiàn)為梗阻端膽管阻斷、雙管征、圓鈍乳頭狀等，且梗阻水平以上膽管多呈重度擴張，與既往研究報道相符。但膽管炎癥、結(jié)石等病變也可出現(xiàn)與膽道惡性病變相似的臨床及影像學(xué)特征，因此MRCP在定性診斷方面仍存在局限性[9]。血清腫瘤標(biāo)志物檢測是鑒別診斷膽管良、惡性梗阻的另一種方法，目前主要檢測血清中相關(guān)癌抗原的濃度。

CEA是一種廣譜腫瘤標(biāo)志物，在肺癌、卵巢癌等惡性腫瘤中其水平升高，但是在吸煙者中約有3.9%的人CEA水平也會升高，因此不能作為診斷膽道惡性梗阻疾病的特異性指標(biāo)[10]。CA19-9是表達在高分子量黏蛋白上的一個糖類位點，與多種腺癌密切相關(guān)。正常血清中CA19-9含量較低，在消化道惡性腫瘤中增高明顯，尤其在胰腺、胃及肝膽管癌中具有較高的特異度，可作為胰膽系惡性疾病診斷的特異性指標(biāo)[11]。但CA19-9在部分胰肝膽系良性疾病中表達也升高，如急慢性胰腺炎、膽囊炎及肝硬化等[12]。CA242屬于一種唾液酸化的黏蛋白型糖類抗原，其水平與腫瘤局部宿主抗免疫反應(yīng)有關(guān)，機體免疫抑制越明顯，該因子水平越高[13]。CA242在正常組織中極少表達，而在器官腫瘤細(xì)胞中常有表達[14]。MORINAGA等[15]研究發(fā)現(xiàn)，CA242診斷胰腺癌、結(jié)直腸癌具有較高的敏感度與特異度。AZIZIAN等[16]報道顯示，CA242異常表達的膽管癌患者經(jīng)手術(shù)治療后或放療后病情緩解者CA242水平會明顯下降，甚至恢復(fù)至正常范圍，表明對無法測量病灶的患者，CA242水平可作為評估化療效果的指標(biāo)。WANNHOFF等[17]研究發(fā)現(xiàn)，CA242在膽囊炎、肺炎等患者中亦呈高表達。本研究結(jié)果顯示，膽道惡性梗阻患者CEA、CA19-9及CA242水平高于良性病變者，且陽性表達率高于良性病變者，可見上述因子水平可用于膽道良、惡性梗阻初步判斷。

目前國外有研究顯示，單項腫瘤標(biāo)志物的敏感度、特異度尚不能確診惡性腫瘤，很大原因在于腫瘤細(xì)胞及正常組織均可產(chǎn)生腫瘤標(biāo)志物，而部分活性因子也會影響腫瘤標(biāo)志物的形成[18-19]。已有研究提示聯(lián)合檢測血清及膽汁中的腫瘤標(biāo)志物可提高膽道惡性梗阻的診斷水平，但未有最終結(jié)論[20]。為有效避免上述診斷局限，臨床多主張綜合多種手段以提高疾病診斷準(zhǔn)確率。本研究檢測三種腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合MRCP用以膽管良、惡性梗阻的診斷，ROC曲線分析結(jié)果顯示，聯(lián)合診斷的AUC顯著高于單獨檢測，提示血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合MRCP檢查可有效提高膽道惡性梗阻的診斷效能。分析其原因：MRCP檢查與腫瘤標(biāo)志物檢測可為臨床診斷膽道惡性梗阻提供影像學(xué)及生化學(xué)雙重依據(jù)，使診斷證據(jù)更充分，并彌補了單項診斷的不足，故可提高臨床診斷準(zhǔn)確率。但本研究尚未對兩兩指標(biāo)聯(lián)合診斷的價值進行對比，后續(xù)有待進一步擴大樣本量進行探討。

綜上所述，膽道惡性梗阻患者CEA、CA19-9及CA242水平呈高表達狀態(tài)，且上述因子聯(lián)合MRCP技術(shù)可有效提高膽道惡性梗阻診斷準(zhǔn)確率，有助于臨床治療方案的選擇與制訂。